周俊婷 李 勇 胡安琪 馬志爽

德國的醫(yī)療服務是典型的公共合同型醫(yī)療體制模式。作為世界上第一個建立社會醫(yī)療制度的國家，德國公共合同型的醫(yī)療服務供給模式比較完善，有效地解決了國民的就醫(yī)問題，在全球范圍內也享有較高的聲譽。早在19世紀80年代，俾斯麥執(zhí)政時期，德國就頒布了第一部醫(yī)療服務法規(guī)《工人疾病保險法》，當時的醫(yī)療服務體系被稱為“俾斯麥模式”。1883年，德國通過《疾病社會保險法》，標志著德國社會保障制度的形成，同時也標志著世界上第一個醫(yī)療保險制度的產生[1]。德國的醫(yī)療服務在可選擇性、可及性、服務技術水平等方面便顯出獨到的優(yōu)勢，但為解決國家統(tǒng)一后參保人數(shù)大幅上升、保費入不敷出等問題，德國政府自20世紀90年代開始持續(xù)改革，逐步形成現(xiàn)在的公共合同型醫(yī)療服務供給模式。本文通過研究德國典型的公共合同型醫(yī)療服務體系，并對其進行深入分析與評價，從而為推動我國當前醫(yī)療服務的供給側改革總結國際經驗。

1 德國醫(yī)療服務體系

德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系分為兩部分，一是以傳染病控制為主的公共衛(wèi)生服務體系，二是一般醫(yī)療服務體系[2]。其中，公共衛(wèi)生服務體系主要指傳染病監(jiān)測與控制體系，是由政府的衛(wèi)生行政主管部門直接完成的，其中分為聯(lián)邦、州、縣三級。德國的公共衛(wèi)生服務體系不是本文研究的重點，故不再贅述。下面主要介紹德國的一般醫(yī)療服務體系，一般醫(yī)療服務體系大致分為四個部分，即開業(yè)醫(yī)生、醫(yī)院、康復機構、護理機構。

1.1 開業(yè)醫(yī)生開業(yè)醫(yī)生一般由全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生構成，屬于私人開業(yè)者，主要提供一般門診檢查與咨詢服務等。開業(yè)醫(yī)生的診所一般都是由開業(yè)醫(yī)生自己投資與建設的私人醫(yī)療機構。國家會根據人口、地理等因素規(guī)定不同區(qū)域開業(yè)診所數(shù)量與基本資質標準，達到標準的醫(yī)護人員可以申請獨立開業(yè)，通過提供相關醫(yī)療服務，獲得收入?；颊呤紫瓤梢宰杂蛇x擇一家開業(yè)醫(yī)生的診所就醫(yī)，如果開業(yè)醫(yī)生認為患者需要住院，再為患者開具轉診手續(xù)。另外，開業(yè)醫(yī)生的醫(yī)療保險支付采取的是總額預付制，一般保險機構會按一個地區(qū)的所有開業(yè)醫(yī)生服務的參保人數(shù)總量、參考價格等相關因素，確定一個費用總額，再根據其服務點數(shù)確定每個醫(yī)生的收入，同時限制每個醫(yī)生的最高點數(shù)。開業(yè)醫(yī)生主要提供基本的醫(yī)療服務，是德國醫(yī)療服務體系的基石。

1.2 醫(yī)院德國的醫(yī)院不提供門診服務，主要提供各種住院治療服務，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院。其中，公立醫(yī)院是由政府直接投資并管理的（也存在大學代管的）；私立非營利性醫(yī)院大多由教會、慈善機構或各種基金會捐助建立并管理，其運作方式與公立醫(yī)院大致相同；私立營利性醫(yī)院也是由政府投資興建并委托給私人機構經營。在德國的醫(yī)療服務體系中，公立醫(yī)院占主導地位，其次是私立非營利性醫(yī)院，最后是私立營利性醫(yī)院，這樣確保了醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性。所以，德國醫(yī)院的收入來源主要包括政府投入、醫(yī)療保險保費（包括法定醫(yī)療保險與私人保險機構的）及社會救濟（如教會、慈善機關捐款）等。另外，德國醫(yī)院的管理采取補償機制、支付制度及稅收政策的方法。醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即投入成本和運營成本各有其補償來源。醫(yī)院只要被列入政府醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，就要接受財政補助和簽訂社會健康保險合同。根據醫(yī)院所能提供的服務數(shù)量，疾病基金會和醫(yī)院通過談判，確定醫(yī)院可獲得的預算數(shù)目。而且，醫(yī)院的醫(yī)療保險支付采取按病種付費補償。

1.3 康復機構和護理機構德國的康復機構主要提供醫(yī)院治療后的康復服務，護理機構主要為老年人或殘疾者提供護理服務。由政府投資建設，并以公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院為主。其運營機制與德國醫(yī)院的情況類似，故不再贅述。

2 德國公共合同型的醫(yī)療服務供給模式的評價

德國以公共合同型為主要特征的醫(yī)療服務體系歷史悠久，發(fā)展完善，但他是否能在世界范圍內具有應用的普遍性仍有待探討。下面從優(yōu)勢與推廣局限性兩方面對德國公共合同型的醫(yī)療服務體系進行評價并梳理。

2.1 德國醫(yī)療服務體系的優(yōu)勢德國作為醫(yī)療服務的發(fā)源地，其公共合同型的醫(yī)療服務體系在世界范圍內影響廣泛。作為歷史沿革最久的醫(yī)療服務體系，德國醫(yī)療服務體系具有諸多優(yōu)勢。

2.1.1 政府與市場的高效配合德國施行強制性的法定醫(yī)療保險與自愿性的私人保險的醫(yī)療保險雙軌制，政府與市場化的保險使德國達到近乎百分百的覆蓋率[3]。在德國，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務市場上發(fā)揮主導作用，同時不斷引入市場競爭以控制費用，節(jié)約資源。首先，德國政府在醫(yī)療服務領域發(fā)揮主導作用，保障公平。德國公共衛(wèi)生服務由政府直接組織；一般醫(yī)療服務體系布局基本由政府直接規(guī)劃、建設與投入；社會保險籌資由政府強制實施，特殊人群的醫(yī)療費用由政府承擔；醫(yī)療機構行為及服務質量由政府嚴格監(jiān)管；不同利益群體間利益關系由政府平衡。其次，德國政府積極鼓勵多元競爭，強調自我經營、自我管理與自負盈虧的政策理念，通過醫(yī)療保險在醫(yī)療服務市場引入市場機制，提高效率。德國的醫(yī)療保險包括公共醫(yī)療保險機構與私人醫(yī)療保險機構，且二者之間存在競爭。同時，德國醫(yī)療保險經辦機構屬于非營利性機構，相互之間也存在競爭關系，投保人可以在醫(yī)療保險經辦機構之間自由調換，有自由選擇的權利，使醫(yī)療保險經辦機構會根據市場法則優(yōu)勝劣汰。醫(yī)療保險經辦機構為使自身在醫(yī)療市場上處于有利地位，會充分應用信息化手段對醫(yī)療市場的主體實施監(jiān)控，提高了醫(yī)療保險在醫(yī)療服務過程的效率。通過政府與市場之間的高效配合，既保證了醫(yī)療服務的公平性與可及性，同時促進了資源的優(yōu)化配置，控制了費用。

2.1.2 互助共濟，公平性與可及性高德國通過強制性的法定醫(yī)療保險與自愿性的私人保險，基本上實現(xiàn)了全民覆蓋。德國的醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)與區(qū)域之間差異不大，布局均衡，醫(yī)療制度通過改革基本一體化，且開業(yè)醫(yī)生覆蓋范圍廣，參保人群可就近看醫(yī)，醫(yī)療待遇相同，享受均等化服務，確保了所有參保人員的權益。國民看病由醫(yī)療保險機構報銷，個人只負擔很少，主要在于其所繳保費與經濟收入直接掛鉤，無關乎其他，其國內醫(yī)療保險基金在不同人群間是互助共濟的，公平性很高[4]。

2.1.3 醫(yī)藥分業(yè)經營的有效控費機制德國早在12世紀就開始實行醫(yī)藥分業(yè)經營[5]。德國大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房，只有少數(shù)醫(yī)院有住院藥房，且不得對外銷售藥品。在德國，患者可以根據醫(yī)生的處方，選擇到任何一家醫(yī)院買藥?；颊吲c醫(yī)生、藥店之間沒有直接的經濟交易，都是由醫(yī)療保險機構結算所需的醫(yī)藥費用。這樣可以使醫(yī)生專心于診療，提高自身技術水平，避免一些不合理醫(yī)療行為，為患者提供更好的醫(yī)療服務。且德國實行全國統(tǒng)一的藥品參考定價制度，作為醫(yī)療保險報銷的依據，同時實行藥費分擔制度、藥費支付限額制度、醫(yī)藥平行進口和仿制藥制度等控制藥品費用，取得了有目共睹的成績。

2.1.4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的法制化管理加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的法制化建設，不斷提高發(fā)展化治理的水平和能力，是保證衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的關鍵。在德國，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是聯(lián)邦衛(wèi)生部最主要的職責。德國醫(yī)療衛(wèi)生改革都是通過立法來實現(xiàn)，《工人疾病保險法》是德國第一部醫(yī)療服務法規(guī)。德國在醫(yī)療保險、醫(yī)院成本補償與費用控制等方面都有嚴格的法律條例，各醫(yī)療行為主體受法律規(guī)范約束，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展有法可依。

2.2 德國醫(yī)療服務模式的特殊局限性德國的醫(yī)療服務體系是基于本國特殊的國情與區(qū)域特點建立的，經過持續(xù)的改革與實踐，最終形成目前比較成功的醫(yī)療服務模式。從本質上來說，他具有特殊性。不同國家的國情存在較大差異。就我國而言，受特殊的人口數(shù)量與結構、復雜的醫(yī)療資源分布與密度等因素的影響，德國的醫(yī)療服務模式在一些方面也存在著推廣局限性。

2.2.1 門診與住院雙軌制的局限性德國實行門診和住院雙軌制，即其門急診服務與住院服務是嚴格分開的，源于其國內醫(yī)療資源與病情相對應，但這種醫(yī)療服務模式是不適合我國的。我國人口眾多，醫(yī)療機構眾多，醫(yī)療資源配置嚴重不均，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療服務能力與水平差距大，醫(yī)療資源分布與患者、病情嚴重脫節(jié)，暫時無法做到門診與住院分離。這也是不適合我國醫(yī)療服務實際的，只會增加患者重復用藥、檢查與手術的可能性，降低醫(yī)療服務效率，造成不必要的浪費。

2.2.2 高水平均等化服務的現(xiàn)實窘境德國的醫(yī)療服務模式雖然保障了患者享受同質的高水平醫(yī)療服務，但是醫(yī)療支出與費用也相對很高。據統(tǒng)計，德國衛(wèi)生費用占其國內生產總值（GDP）的比重在全球排名第三。這對于一個國家的資本實力要求很高，并不適用于發(fā)展中國家的醫(yī)療服務體系。我國大部分醫(yī)療保險還處于低水平狀態(tài)，未能實現(xiàn)均等化服務，各類醫(yī)療保險之間仍存在很大差距。目前我國仍不能保證國民享受同質的高水平醫(yī)療服務。

3 德國公共合同型的醫(yī)療服務供給模式對我國的啟示

通過以上對德國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的深入分析，研究發(fā)現(xiàn)公共合同型的醫(yī)療服務供給模式既有普遍性，也有他自身的特殊性。不管是對于德國國內還是其他國家，都會有不可否認的獨特優(yōu)勢與無法復制的局限性。只有基于我國醫(yī)療服務自身，充分認識德國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的可取之處，借鑒精華，并吸取經驗教訓，靈活調整和創(chuàng)新，才能真正推動我國當前醫(yī)療服務進一步改革。

3.1 政府主導與市場調節(jié)的高效配合德國的醫(yī)療服務體系中，實現(xiàn)了政府主導與市場調節(jié)的高效配合，在保證醫(yī)療服務公平可及的同時，控制了費用，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。

我國政府作為醫(yī)療服務的主導者，應充分認識醫(yī)療服務的特殊性，不斷發(fā)揮政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主心骨作用，強化政府職能與服務意識，做好頂層設計，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃、建設、投入、監(jiān)管等各方面做好服務。首先體現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務上，政府應加大財政投入，保基本，強基層，廣覆蓋，保證公民最基本的醫(yī)療服務需求。其次，加強醫(yī)療保障體制、醫(yī)療服務體制與藥品流通體制并舉，強化各責任主體的監(jiān)管，推動公立醫(yī)院改革，做好醫(yī)療機構補償機制工作，使改革真正落到實處，減輕人民醫(yī)療負擔，保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。另外，要加強醫(yī)療服務行為與醫(yī)療服務質量監(jiān)管，保證特殊人群的醫(yī)療服務權益。

同時，要重視市場的調節(jié)作用?？梢栽诟鞣N醫(yī)療保障主體、各醫(yī)療機構主體等引入競爭機制，貫徹自我經營、自我管理與自負盈虧的政策理念，發(fā)揮市場有效配置資源的作用。目前，我國的醫(yī)療保險行業(yè)之間競爭力度不夠，國家鼓勵支持定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險服務，在一定程度上妨礙了醫(yī)療保險在市場中的有效競爭，所以改革應去除一些不合理的準入審批制度、基本醫(yī)療保險定點制度及收費稅收政策。同時，借鑒德國的醫(yī)療保險經驗，可以嘗試在我國當前城鄉(xiāng)一體化的趨勢下，在政府的監(jiān)管下，去除新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的劃線，去除各種商業(yè)保險的區(qū)別，讓群眾根據自身情況，自由選擇參保。引入競爭機制，可以在提高醫(yī)療保險效率的同時，更好地滿足民眾醫(yī)療衛(wèi)生福利，保障公平。另外，考慮到我國醫(yī)療機構的現(xiàn)實狀況，應積極鼓勵社會投資與產權多元化，鼓勵各種營利性與非營利性醫(yī)療機構的醫(yī)療服務在市場上競爭，不斷破除公立醫(yī)院的壟斷地位，保障醫(yī)療服務的公平可及性。

3.2 實行轉診制，促進醫(yī)療服務分級德國從2000年開始實行轉診制[6]。從德國的醫(yī)療服務體系可以看出，其鼓勵患者在開業(yè)醫(yī)生診所就醫(yī)，一般患者都會遵循一定的就醫(yī)程序，其轉診制度有序，使患者的流動性大大增強。我國基層人口眾多，而醫(yī)療資源多集中在城市的大醫(yī)院，患者存在涌向大醫(yī)院的就醫(yī)傾向，雖然施行分級轉診，但效果不顯著，這也是我國居民“看病難”的重要原因。當前我國推進分級診療制度建設，可以借鑒德國，形成有序的逐級轉診制度。一方面，應重視基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，開展家庭醫(yī)生簽約服務，可以借鑒德國，根據人口、地理等因素規(guī)定不同區(qū)域家庭醫(yī)生的數(shù)量與基本資質標準，達到標準的醫(yī)護人員，可以申請在區(qū)域內提供相關醫(yī)療服務，獲得收入。實行家庭醫(yī)生對口預約看病，如需轉診，要通過家庭醫(yī)生的轉診單逐級轉診，否則不予報銷；另一方面，應考慮患者患病后的心理訴求，保障基層醫(yī)療機構的軟、硬條件，真正讓醫(yī)療資源在大小醫(yī)院之間流動起來，讓基層醫(yī)療機構看得好、治得了疾病。另外，要做好基層醫(yī)院與大醫(yī)院的對接工作，上下聯(lián)動，形成一定的自覺與約束，避免出現(xiàn)大醫(yī)院滯留可轉出的患者，基層醫(yī)院無能力接受患者等問題，真正做到“小病在社區(qū)，大病重病進大醫(yī)院”，這樣才能實現(xiàn)基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯(lián)動，以促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。

3.3 控制藥品價格，推動醫(yī)藥分業(yè)經營德國的醫(yī)藥分業(yè)經營開展較早，且有效地控制了藥品費用，提高了醫(yī)療服務質量，對我國當前醫(yī)藥分開政策的開展具有一定的借鑒意義。當然，醫(yī)藥完全分開，在我國當前醫(yī)療背景下，暫時是很難實現(xiàn)的。我國藥品價格問題一直以來都是社會關注的問題，藥品價格虛高，也是當前“看病貴”問題的癥結所在。我國藥品價格涉及企業(yè)定價、政府指導價與政府定價三種方式，但藥品種類各異，仿制藥居多，出現(xiàn)類似藥品（有效成分或療效相同）的不同企業(yè)定價各異、參差不齊，藥品價格虛高。另外，我國長期存在著“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)象，導致了醫(yī)療費用高的同時，造成了醫(yī)生“大處方”等不合理行為，降低了醫(yī)療服務質量。我國政府要想從根本上控制藥品費用，還得從源頭抓起，可借鑒德國醫(yī)藥分業(yè)經營的成功經驗，不斷探索適合我國醫(yī)療服務體系的醫(yī)藥分家路徑，從根本上破除不合理的“以藥補醫(yī)”機制。同時，可以借鑒德國藥品價格的控費機制，從不同方面著力，降低藥品價格，如藥品參考定價，可以借鑒德國立法規(guī)定參考價格的確定方法，影響市場導向，促進競爭，還應充分考慮和利用有效成分這一因素，而非僅僅改變劑型與規(guī)格或包裝等就能提價。長期以來，我國醫(yī)藥市場上越是進口高價藥品銷售狀況越是良好，患者醫(yī)藥負擔過重已經產生了嚴重的社會不公，醫(yī)藥的可及性受到了顯著的影響?？梢钥紤]在立法上放開對醫(yī)藥平行進口的管制，立法通過促進有效競爭向社會醫(yī)藥消費利益傾斜，德國的實踐證明這是控制醫(yī)藥費用過度增長的有效措施[7]。另外，費用控制上，可以從需方轉向供方，把費用控制對象定在醫(yī)療機構，而非患者，其中包括醫(yī)生的處方及用藥行為等。當然，由于我國醫(yī)療服務市場是政策導向型的，所以在這期間，應發(fā)揮政府在立法、監(jiān)管等的各方面職能。

3.4 推動醫(yī)療保險制度的改革與完善醫(yī)療保險制度在德國的醫(yī)療衛(wèi)生體系中處于樞紐地位，帶動了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)生等各方面的改革與完善，發(fā)揮著“指揮棒”的作用。從德國的經驗來看，當前我國在三醫(yī)聯(lián)動背景下，也要不斷發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的杠桿作用，通過醫(yī)療保險支付價格與醫(yī)療保險支付方式不斷推動醫(yī)療服務改革。首先，在醫(yī)療保險支付價格上，要堅持以收定支、收支平衡的原則。我國可以借鑒德國法定醫(yī)療保險（SHI）的繳費機制。SHI是德國醫(yī)療保險制度的主體，其強制性要求雇員參加，實行與個人經濟收入水平相掛鉤的繳費機制[8]。另外可以根據自身情況，選擇參加私人保險所提供的補償保險險種。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險也是強制入保，要根據實際情況，確定合適的支付標準，如起付線、最高限額、報銷比例等。各職工可根據自身情況，另外參加商業(yè)保險等其他保險。其次，在醫(yī)療保險支付方式上，可以加快推行以疾病診斷相關分組（DRGs）為核心的支付制度改革。德國作為推行DRGs支付改革較為成功的國家，結合我國國情，在開發(fā)DRGs信息系統(tǒng)、實施質量監(jiān)管、加強費用控制以及開展醫(yī)療績效評價等方面都有著重要的借鑒意義[9]。我國應該加快醫(yī)療保險支付方式改革，充分考慮我國疾病譜特點以及中醫(yī)藥特色，不斷探索以DRGs為核心的復合式醫(yī)療保險支付方式，控制成本，增強效益。

3.5 提高醫(yī)療保險保障力度，提高醫(yī)療服務公平性德國通過強制性的法定醫(yī)療保險與自愿性的私人保險，基本上實現(xiàn)了全民覆蓋，參保人群可以享受均等化服務，互助共濟，公平性很高；我國人口眾多，雖已基本實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋，但保障力度遠遠不夠，基本還處于低水平狀態(tài)。另外，我國醫(yī)療保障在城鄉(xiāng)與區(qū)域之間差異巨大，未實現(xiàn)均等化服務。結合我國當前醫(yī)療保障的實際情況，需要改變在基本全覆蓋的各醫(yī)療保險間的差異，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的醫(yī)療保障差異，制定非歧視醫(yī)療改革政策，努力實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化，提高醫(yī)療保障力度，不斷滿足公民醫(yī)療服務公平性的需求。

3.6 加強立法建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的法制化管理德國醫(yī)療衛(wèi)生改革都是通過立法來實現(xiàn)的，各醫(yī)療行為主體受法律規(guī)范約束，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展有法可依。而我國醫(yī)療衛(wèi)生領域很多經驗與成效幾乎還只是停留在政策文件上，沒有上升到法律層面，各方面立法工作滯后，有關醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險制度的基本法律還不夠健全與完善，且各行為主體的權利與責任沒有得到明確規(guī)范，導致出現(xiàn)了很多政策出臺后沒有約束機制而不能持續(xù)施行的問題。我國需要繼續(xù)加強醫(yī)療衛(wèi)生領域的法律立法與完善進程，保證各項工作有法可依與依法管理。根據中央立法與規(guī)劃，建立和推動地方制定區(qū)域衛(wèi)生法律與規(guī)劃，加強監(jiān)督與考核，保證政策法律的切實實施。

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