藍(lán)志成

（柳州市社會保險事業(yè)局 柳州 545001）

醫(yī)保激勵付費(fèi)，是指醫(yī)療保險通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、談判，共同制定醫(yī)療項目的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實行結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的包干式付費(fèi)，以此激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低醫(yī)療成本的積極性，達(dá)到減輕群眾和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的目的。自2002年以來，柳州市按照“總量控制、以收定支、收支平衡”的原則，制定深化醫(yī)保付費(fèi)改革路線圖，著力建立激勵付費(fèi)機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本的積極性，朝著醫(yī)、保、患三方共贏的總目標(biāo)邁進(jìn)。

1 柳州市基本醫(yī)療保險概況

截至2017年6月底，柳州市職工醫(yī)保參保人數(shù)為83.7萬人，參保率99%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)283萬人，參保率達(dá)到97%。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶猓杂薪Y(jié)余。

但作為廣西工業(yè)重鎮(zhèn)，柳州市產(chǎn)業(yè)工人比重大，職工醫(yī)?；鹈媾R三大壓力：其一，國企退休職工多，2016年退休人員占參保職工總?cè)藬?shù)的29.36%（2015年底，全國為26.1%）。其二，上世紀(jì)90年代國企改革出現(xiàn)大批靈活就業(yè)人員，他們參加職工醫(yī)保，但繳費(fèi)低，對職工醫(yī)保基金運(yùn)行產(chǎn)生壓力。其三，隨著保障范圍的擴(kuò)大和待遇政策調(diào)整，參保人員醫(yī)療服務(wù)需求快速釋放，醫(yī)療費(fèi)用呈過快增長的趨勢，基金支出增速遠(yuǎn)高于基金收入增速。

面對突出的醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力，柳州市迎難而上，積極探索控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長（尤其是不合理增長的部分）的有效方法，保障醫(yī)?；鹗罩胶夂蛥⒈Ｈ罕姷幕纠妫S護(hù)醫(yī)療保險基金的安全性和可持續(xù)性。

2 總額控制，精準(zhǔn)“分蛋糕”

柳州市實行總額控制下的復(fù)合式付費(fèi)方式。即年初根據(jù)統(tǒng)籌基金年度預(yù)算總額，按上年度各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用情況進(jìn)行分配。為把“蛋糕”分得精準(zhǔn)，讓醫(yī)、患滿意，分為個人賬戶支出、特殊藥品藥店外購支出、一般診療費(fèi)支出、異地就診結(jié)算支出、門診慢性病支出、家庭病床支出、單病種結(jié)算支出、普通住院費(fèi)用支出和年度調(diào)節(jié)金等。其中，前四項支出實行按項目付費(fèi)，只做全年支出預(yù)算總額，不給各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配使用指標(biāo)；家庭病床支出，根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年的結(jié)算數(shù)據(jù)，按2∶3∶5的權(quán)重確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全年使用指標(biāo)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診實行按人頭付費(fèi)，門診慢性病實行按人頭病種付費(fèi)，單病種實行定額付費(fèi)，普通住院實行DRGs點數(shù)法付費(fèi)。

3 激勵付費(fèi)機(jī)制的操作路徑

在柳州市醫(yī)保復(fù)合式付費(fèi)中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診按人頭付費(fèi)，門診慢性病按人頭病種付費(fèi)，單病種的按定額付費(fèi)，普通住院的按DRGs點數(shù)法付費(fèi)。這四種付費(fèi)方式均實行結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的費(fèi)用包干方式，形成激勵式的付費(fèi)機(jī)制。激勵付費(fèi)占年基金總支出的70%以上，占年統(tǒng)籌基金支出的90%以上。

3.1 門診慢性病統(tǒng)籌實現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)

對門診慢性病實行定點就診管理，讓每個參保人員自由選擇3家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊門診慢性病的就診定點，其中，三級、二級、一級及以下各1家。為配合推行分級診療制度，實行差別化的補(bǔ)償機(jī)制，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例60%，二級為80%，一級及以下為90%。通過差異化支付政策，將患者引導(dǎo)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并采取按人頭病種包干的支付方式。

3.1.1 精準(zhǔn)制定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。按照“?；尽⒔C(jī)制、重事實”的原則制定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。即：使用基本醫(yī)療保險三大目錄，適當(dāng)限制部分輔助用藥、進(jìn)口藥品；建機(jī)制，建立專家評議機(jī)制，診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療范圍，由醫(yī)保專家委員會集體討論，征求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見確定；利用歷史大數(shù)據(jù)測算出每個病種的年支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)不同等級醫(yī)院就診人次、就診費(fèi)用占比，測算出不同等級醫(yī)院的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同時確?；鶎俞t(yī)院基本治療用藥。對于治療用藥單一、年用藥產(chǎn)生費(fèi)用較大的冠心病支架術(shù)后抗凝治療用藥、慢性腎功能不全腹膜透析治療的透析液、器官移植術(shù)后抗排異治療藥物以及糖尿病的胰島素等高費(fèi)用藥品，考慮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用比和減輕患者個人負(fù)擔(dān)，不列入病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，另行安排參?；颊邔嵭卸c統(tǒng)籌藥店購藥。為減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)，慢性腎功能不全血透治療以家庭病床住院方式按住院補(bǔ)償比例結(jié)算，各種癌癥的放化療以普通住院方式按普通住院補(bǔ)償比例結(jié)算。

3.1.2 精準(zhǔn)制定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用指標(biāo)。門診慢性病費(fèi)用指標(biāo)根據(jù)其門診慢性病選點人數(shù)、門診慢性病病種和門診慢性病各病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)確定，公式為：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病統(tǒng)籌支出費(fèi)用指標(biāo)=Σ（每個病種選點人數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在等級的相應(yīng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）。

3.1.3 實行精準(zhǔn)化結(jié)算和管理。年初向各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)門診慢性病統(tǒng)籌支出費(fèi)用指標(biāo)，每月按指標(biāo)預(yù)付，年終結(jié)合服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，實際支出超支的由定點機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余的由定點機(jī)構(gòu)留用。對于指標(biāo)下達(dá)后新增選點人數(shù)，年終結(jié)算時按全年標(biāo)準(zhǔn)增撥。

門診慢性病包干精準(zhǔn)付費(fèi)方式實施后，醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象得到了有效遏制。改革前，2014年醫(yī)保年度柳州市職工醫(yī)保門診慢性病年支出2.8億，占全年統(tǒng)籌基金的32%。改革后，2015年職工醫(yī)保年度全市門診慢性病統(tǒng)籌基金預(yù)算支出1.6億元，占全年統(tǒng)籌基金的14%，門診慢性病占用統(tǒng)籌基金總量比大幅下降。從實際消費(fèi)看，2016年全年門診慢性病實際消費(fèi)支出1.2億元，與上年度相比，支出減少了1.7億元，降幅達(dá)60.7%（除去門診慢性病因政策調(diào)整病種減少等因素，實際降幅為40%左右）。數(shù)據(jù)顯示，2015年、2016年，分別有90%、81%的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不同程度實現(xiàn)了有結(jié)余。

助推分級診療制度的實施成效顯著，2015年醫(yī)保年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病費(fèi)用是2500萬元，支付一級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的是8006萬元。三級定點機(jī)構(gòu)與一級及以下定點機(jī)構(gòu)的費(fèi)用比是1∶3左右，而這一比例在改革前的2014年度是3∶1。2016年醫(yī)保年度三級定點機(jī)構(gòu)與一級及以下定點機(jī)構(gòu)的費(fèi)用比達(dá)到1∶4。

3.2 住院單病種統(tǒng)籌實現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)

以臨床路徑為基礎(chǔ)，對照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，確定單病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；患者住院時，實行費(fèi)用總包干，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。

3.2.1 病種精選。選擇病情比較單一、治療方案相對固定、費(fèi)用成本比較明確的病種，實行以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種付費(fèi)方式。在選定病種過程中力求做到三個精準(zhǔn)：一是精選出本市住院率較高的病種，擴(kuò)大待遇享受面；二是精選出費(fèi)用較高的病種，緩解參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；三是精選出技術(shù)成熟、有利于進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用監(jiān)督管理的病種。

3.2.2 標(biāo)準(zhǔn)精準(zhǔn)。確定支付標(biāo)準(zhǔn)是單病種定額付費(fèi)的關(guān)鍵。一是堅持以臨床路徑為依據(jù)，提高付費(fèi)精準(zhǔn)度。以國家衛(wèi)計委公布的臨床路徑作為指導(dǎo)性依據(jù)，結(jié)合本地醫(yī)療水平實際，組織專家共同研究，對國家臨床路徑進(jìn)行補(bǔ)充完善，使本地化的臨床路徑成為本市單病種精準(zhǔn)付費(fèi)的費(fèi)用核算的重要依據(jù)。二是建立談判機(jī)制。談判的路徑是：雙方分別測算→雙方共同論證本地化臨床路徑→雙方共同探討每項治療方法的成本及成本控制→雙方共同討論單病種的管理方式→形成一致性意見。通過多次談判取得一致性意見的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布單病種定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，正式實施。其他未參加談判的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意執(zhí)行談判標(biāo)準(zhǔn)的，也可與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實施。同一級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行統(tǒng)一定額標(biāo)準(zhǔn)，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行不同的定額標(biāo)準(zhǔn)，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。單病種定額標(biāo)準(zhǔn)包含基金支付和參保人員個人支付，參保人員住院實行單病種付費(fèi)后，當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)時，參保人員按實際發(fā)生費(fèi)用的比例支付，醫(yī)保基金按定額標(biāo)準(zhǔn)支付；當(dāng)醫(yī)院實際發(fā)生的費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)時，參保人員和醫(yī)?；鹁炊~標(biāo)準(zhǔn)支付。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時，除了規(guī)定的部分耗材允許病人在自愿的基礎(chǔ)上加收自費(fèi)外，不能再收病人任何自費(fèi)費(fèi)用。

3.2.3 管理精準(zhǔn)。在就診管理上，將臨床路徑所確定的規(guī)范化治療進(jìn)行信息化改造及電子醫(yī)囑編程對接，制定單病種臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化模版，包括醫(yī)師版、護(hù)理版、病人版文本。一旦確定按單病種結(jié)算后，患者從入院到治療、護(hù)理以及出院的整個過程，全部實現(xiàn)“軌道化醫(yī)囑”“自動化醫(yī)囑”，特殊情況時按設(shè)置的修正權(quán)限允許修正，實現(xiàn)了精準(zhǔn)化管理。同時，為保證單病種的順利實施，柳州市還建立了單病種付費(fèi)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人住院時，走單病種付費(fèi)通道應(yīng)事先進(jìn)行業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)上備案。同樣，如在治療過程中出現(xiàn)不可預(yù)料的并發(fā)癥，不能繼續(xù)按原定的臨床路徑進(jìn)行治療時也可退出。單病種治療，其臨床路徑符合率要達(dá)到80%以上。

在結(jié)算管理上，單病種付費(fèi)按月結(jié)算。每月根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施的單病種住院治療人數(shù)，計算總費(fèi)用，扣除5%的質(zhì)量保證金后撥付。

目前，柳州市凡開展已確定定額標(biāo)準(zhǔn)的123種單病種業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均實行了按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付費(fèi)。2016年度職工醫(yī)保單病種結(jié)算費(fèi)用5613萬元，占年住院統(tǒng)籌基金支出總額的近6.5%。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余率達(dá)到5.7%，個人負(fù)擔(dān)比例為24.5%。

3.3 住院DRGs疾病相關(guān)組實現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)

總額控制下的按住院均次費(fèi)用指標(biāo)預(yù)算、年終結(jié)算付費(fèi)，存在預(yù)算指標(biāo)不盡準(zhǔn)確的硬傷，最終結(jié)果導(dǎo)致總額控制困難，醫(yī)院也不滿意；單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對科學(xué)，但病種數(shù)受限，不能全面覆蓋所有住院病種，管理效果有局限。為此，2016年，柳州市開始探索建立醫(yī)療費(fèi)用總額控制下基于DRGs相關(guān)組的點數(shù)付費(fèi)方式改革。

3.3.1 夯實基礎(chǔ)。一是分析歷年醫(yī)保數(shù)據(jù)。包括評估、確認(rèn)原有病案首頁數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量。二是完善病歷信息數(shù)據(jù)質(zhì)量。為提高醫(yī)院病歷信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，組織全市各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)更換各單位原有的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，全市統(tǒng)一使用國標(biāo)版的ICD-10、診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)ICD-9手術(shù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。同時，推動各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)好病案系統(tǒng)，組織疾病編碼員培訓(xùn)，提高病案首頁質(zhì)量，為疾病分組精準(zhǔn)打下基礎(chǔ)。

3.3.2 合理分組。參照疾病診斷編碼（ICD-10）將疾病分為25個主要診斷分類（MDC），依據(jù)臨床同質(zhì)、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術(shù)，兼顧患者的年齡、手術(shù)分類、并發(fā)癥及合并癥等臨床數(shù)據(jù)，結(jié)合病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用，進(jìn)一步將住院治療病例細(xì)分到具體病種分組中。根據(jù)相關(guān)規(guī)則，通過大數(shù)據(jù)分析論證全市住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前12個月住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成分組603組，病例入組率達(dá)99.98%。確定病組是DRGs疾病相關(guān)點數(shù)法實現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)的基礎(chǔ)。為了保證病組的合理性，入組病例又分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。對于高倍率病例建立特病單議機(jī)制，經(jīng)過專家委員會討論后，采取提高點數(shù)處理；同樣，對于低倍率病例采取降低點數(shù)處理。

3.3.3 精準(zhǔn)確定點數(shù)。根據(jù)上年度全市的醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)（包括醫(yī)?；鹬Ц逗蛥⒈Ｈ藛T個人支付）和分組結(jié)果，計算出每個病組的平均成本，再用每個病組的平均成本除以上年度全市平均出院費(fèi)用，得出每個病組的成本系數(shù)。成本系數(shù)乘以100，得到每個病組的點數(shù)。

3.3.4.嘗試探索按療效付費(fèi)。實行DRGs疾病診斷相關(guān)組點數(shù)法付費(fèi)后，為鼓勵中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，柳州市還在實踐中探索按療效確定點數(shù)，即對診斷明確、傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法（技術(shù)）成熟、療效評估簡易，并且療效與其他手術(shù)治療相似的病種，其使用傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法治療的點數(shù)與手術(shù)治療的點數(shù)一致。抑制因過度手術(shù)而浪費(fèi)醫(yī)療資源的行為，有利于促進(jìn)醫(yī)院自覺降低成本，降低患者負(fù)擔(dān)。目前暫時選擇鎖骨骨折、橈骨骨折和混合痔3個病種進(jìn)行試點，將病種選擇中醫(yī)傳統(tǒng)治療法的點數(shù)調(diào)整為相應(yīng)手術(shù)組中點數(shù)相對應(yīng)的組別。

3.3.5 實行預(yù)付制度。不再給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配預(yù)算定額。每月根據(jù)各醫(yī)院所得總點數(shù)和全年住院總費(fèi)用支出預(yù)算，扣除5%的質(zhì)量保證金后，給各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付。

年終根據(jù)全年統(tǒng)籌基金的實際收入，扣除異地就醫(yī)、門診慢性病、一般診療費(fèi)、特殊藥品藥店購藥、家庭病床、按床日付費(fèi)等支出后，依據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年所得點數(shù)，結(jié)合年度服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行最終結(jié)算。

自2017年7月起，柳州市職工醫(yī)保所有的住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括三級、二級、一級、公立、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)）正式實施DRGs相關(guān)組的點數(shù)付費(fèi)方式改革，通過半年來的運(yùn)行，成效初步顯現(xiàn)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日、住院均次費(fèi)用、藥占比、住院參保人員個人負(fù)擔(dān)等相關(guān)指標(biāo)均開始實現(xiàn)不同程度的下降，有一半以上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了結(jié)余?？上驳氖?，不管是結(jié)余還是暫時超支的醫(yī)院，都認(rèn)為DRGs點數(shù)法付費(fèi)是目前最好的醫(yī)保付費(fèi)方式，表示一定認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)則，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，主動降低成本，在實現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的同時，實現(xiàn)醫(yī)院的收益最大化、患者利益最大化的改革目標(biāo)。2018年1月起，柳州市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院將全面實施DRGs相關(guān)組的點數(shù)付費(fèi)方式改革。

4 醫(yī)保智能監(jiān)控助推精準(zhǔn)付費(fèi)

任何一種醫(yī)保付費(fèi)方式都有其利弊，柳州市在決策中選擇相對有利于精準(zhǔn)的付費(fèi)方式，盡可能達(dá)到好的效果。為保證改革成效，加強(qiáng)醫(yī)療保險精細(xì)化管理，建立了醫(yī)療保險智能審核平臺，通過建立國家標(biāo)準(zhǔn)的臨床知識庫和完善的醫(yī)保規(guī)則庫，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接，實現(xiàn)了醫(yī)療行為事前提示，事中及事后監(jiān)控，幫助醫(yī)務(wù)人員做到“四個合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)）。目前，醫(yī)保智能監(jiān)控平臺已覆蓋柳州市（含五縣五區(qū)）所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)療保險智能監(jiān)控平臺的事前提示，助推精準(zhǔn)付費(fèi)實現(xiàn)智能化、科學(xué)化和規(guī)?；?。

5 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

實施激勵付費(fèi)，充分調(diào)動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本的積極性，與此同時，如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，將是我們面臨的新問題。在實踐中，為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，柳州市形成了6個維度的管理措施。

一是基于臨床知識庫，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控臨床路徑的符合率，監(jiān)督治療服務(wù)缺失、偷工減料等現(xiàn)象；二是設(shè)置最高結(jié)余比例、臨床路徑符合率，結(jié)余率超過30%的，超過部分不予支付，單病種定額付費(fèi)的臨床路徑符合率要求應(yīng)達(dá)到80%以上，否則扣減服務(wù)質(zhì)量分；三是考核基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品備配率，對于承接門診慢性病服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門診慢性病目錄內(nèi)的藥品備配率要達(dá)到80%，否則扣減服務(wù)質(zhì)量分；四是設(shè)置服務(wù)質(zhì)量保證金機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量考核；五是設(shè)置服務(wù)質(zhì)量舉報制度；六是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)競爭環(huán)境建設(shè)。

經(jīng)過一系列精準(zhǔn)施策，柳州市醫(yī)保付費(fèi)改革取得了顯著成效。2014-2016年，全市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院費(fèi)用分別為10137.1元、9977元、10080元，次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于廣西全區(qū)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。2016年，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用較2015年僅增長1.03%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家醫(yī)改10%的要求。全市職工基本醫(yī)療保險個人負(fù)擔(dān)也呈下降趨勢。2014-2016年職工基本醫(yī)療保險平均個人負(fù)擔(dān)分別為26.56%、25.22%、24.82%。群眾得利益、醫(yī)院受鼓舞、基金能承受，醫(yī)、保、患三方共贏的局面初步顯現(xiàn)。

6 激勵式付費(fèi)機(jī)制成效與思考

6.1 醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動變成“你情我愿”

首先，總額控制下的激勵付費(fèi)機(jī)制，不再給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配費(fèi)用指標(biāo)，通過充分的溝通，醫(yī)保和醫(yī)院共同制定規(guī)則、共同遵守規(guī)則、共同監(jiān)督不規(guī)范的醫(yī)療行為，由過去的博弈關(guān)系變成了合作關(guān)系。其次，用經(jīng)濟(jì)手段鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性價比高的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院由被動控費(fèi)變成主動控費(fèi)。第三，利用經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)動醫(yī)院積極性，實現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏，使“三醫(yī)聯(lián)動”由“家長包辦”變成“你情我愿”。

6.2 倒逼醫(yī)療、醫(yī)藥改革聯(lián)動

實施醫(yī)保激勵付費(fèi)機(jī)制，是醫(yī)保、醫(yī)院共同的期待。醫(yī)院對藥品省級招標(biāo)中標(biāo)價高于出廠價20倍現(xiàn)象同樣深惡痛絕。我們可以利用醫(yī)院治療疾病的話語權(quán)倒逼相關(guān)權(quán)利回歸醫(yī)院，使醫(yī)院圍繞“質(zhì)優(yōu)價廉”自主經(jīng)營，同時也能讓醫(yī)院騰出更多空間降低成本。醫(yī)保期待進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院與藥品回歸共同治病救人的功能。降低成本并非等同簡單的降低藥品價格，而是要正確處理藥品、耗材的使用價值與價格相符合的原理，達(dá)到疾病治療的最終目的，充分發(fā)揮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用。同時，還應(yīng)該通過完善法制建設(shè)，使醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有法可依，違法必究，實現(xiàn)法制化管理。

6.3 動態(tài)完善標(biāo)準(zhǔn)制

實施病種付費(fèi)或DRGs疾病相關(guān)組付費(fèi)需要以精準(zhǔn)的醫(yī)療信息為基礎(chǔ)。多年來，由于醫(yī)生書寫病歷時不認(rèn)真下診斷、醫(yī)院病案編碼員業(yè)務(wù)素質(zhì)差等諸多原因，致使醫(yī)療信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，亟待加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)信息建設(shè)，而這個建設(shè)需要一個較長的過程。因此，不能僅憑實施DRGs疾病相關(guān)組付費(fèi)就能一蹴而就，要在實施過程中不斷完善，有序推進(jìn)。目前柳州市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施付費(fèi)改革熱情高漲，改革得到了廣泛認(rèn)同，我們有理由相信，在各方的共同努力下，柳州市的醫(yī)保支付方式改革將不斷得到完善，醫(yī)保支付方式所形成的激勵機(jī)制將助推醫(yī)改向縱深發(fā)展。

[1]張永強(qiáng),藍(lán)志成.精準(zhǔn)施策付費(fèi) 成就和諧共贏——廣西柳州市深化醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革見成效[J].人事天地,2017(10):26-29.

[2]藍(lán)志成.以臨床路徑為基礎(chǔ) 建立激勵付費(fèi)機(jī)制[N].中國勞動保障報,2017-11-17(03).

[3]鄧卉,周南屏,吳華章.“廣西版DRGs”,破解“看病貴”難題的“妙方”——廣西柳州市實施醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革工作紀(jì)實[J].人事天地,2017(09):50-53.