江小青 周 俊 楊 蘋

（馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)中心 馬鞍山 243000）

作為居民醫(yī)保國家試點(diǎn)城市，馬鞍山市利用作為安徽省率先實(shí)施城鄉(xiāng)一體化綜合配套改革實(shí)驗區(qū)的契機(jī)，摸索出一條符合本市實(shí)際的“制度構(gòu)架上統(tǒng)籌、保障方式上銜接、經(jīng)辦服務(wù)上統(tǒng)一、待遇水平上均衡、監(jiān)督管理上一體”的城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保之路。制度運(yùn)行九年來的實(shí)踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是建立更加公平更可持續(xù)醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)制度向更高層次更好發(fā)展的關(guān)鍵所在。

1 城鄉(xiāng)一體化居民基本醫(yī)保制度建設(shè)背景

馬鞍山市于2001年10月啟動醫(yī)療保險制度改革，2003年在全省率先將全市破產(chǎn)關(guān)停企業(yè)困難群體納入醫(yī)療保險范圍，基本實(shí)現(xiàn)了市區(qū)職工醫(yī)療保險全覆蓋。2005年和2006年，馬鞍山市在國家、省財政尚未實(shí)施資金補(bǔ)助的情況下，率先啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，使醫(yī)療保險制度惠及城鄉(xiāng)全體居民。2007年末，全市參加居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)達(dá)到125.4萬人，參保率為98%。

建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是完善全民醫(yī)保、全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的必然要求，是加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)和深化醫(yī)改的一項重要內(nèi)容。就馬鞍山市實(shí)際情況而言，其必要性可概括為“三個需要”。一是完善醫(yī)保制度的需要。在城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保建立前，職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合三個醫(yī)保項目沒有進(jìn)行全局統(tǒng)籌規(guī)劃，城鄉(xiāng)、制度、區(qū)域分割，管理范圍、管理辦法、管理程序不統(tǒng)一，藥品目錄、診療項目、轉(zhuǎn)診治療、繳費(fèi)年限等政策亦不相同，導(dǎo)致參保人員重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)、財政重復(fù)補(bǔ)貼，增加了參保成本，參保人員在各項制度之間的轉(zhuǎn)移和接續(xù)不方便，不利于勞動力合理流動。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是完善醫(yī)保制度的具體舉措，是社會統(tǒng)籌和區(qū)域統(tǒng)籌結(jié)合的節(jié)點(diǎn)，更是實(shí)現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保障和基本衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措。二是實(shí)現(xiàn)社會穩(wěn)定和諧的需要。建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度有助于解決參保人員身份難認(rèn)定、底數(shù)難摸清、漏洞難堵塞、信息難共享、成本難控制、效率難提高、關(guān)系難接轉(zhuǎn)、運(yùn)行難監(jiān)控、權(quán)益難平衡和科學(xué)評估難等問題，有助于參保人員合理有序流動，有助于消除社會矛盾，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度公平正義的必然要求，是和諧社會建設(shè)的重要內(nèi)容。三是新醫(yī)改的要求。2009年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）明確提出，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險管理體制。有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一。

2 城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保制度的實(shí)踐

2007年，馬鞍山市開始探索建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系。在大量調(diào)研、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，于2008年11月出臺了《關(guān)于建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系的實(shí)施意見》。按照“制度全覆蓋、籌資多渠道、保障分層次、政策可銜接、管理趨統(tǒng)一”的原則，以現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為依托，從2009年元月1日起將市轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合。一體化建設(shè)的路徑可梳理為“1234”。

2.1 實(shí)現(xiàn)一個目標(biāo)

對現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資源進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障“制度構(gòu)架上統(tǒng)籌，保障方式上銜接，經(jīng)辦服務(wù)上統(tǒng)一，待遇水平上均衡，監(jiān)督管理上一體”和“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。

2.2 整合兩項資源

一是制度整合。以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，按照“待遇就高”的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民住院、慢性病門診、學(xué)生意外傷害醫(yī)療及育齡婦女計劃內(nèi)生育津貼待遇。二是管理平臺整合。在整合制度的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)整合，打破城鄉(xiāng)界限，將分別由衛(wèi)生和原勞動保障部門管理的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一歸口由原勞動保障部門管理，共享“一套管理服務(wù)平臺和一個網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)”，進(jìn)一步擴(kuò)大了基金共濟(jì)范圍，增強(qiáng)了基金抗風(fēng)險能力，提高了馬鞍山市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源的使用效率。

2.3 呈現(xiàn)三大特點(diǎn)

一是制度統(tǒng)一。整合后，徹底破除了社會醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，在制度層面形成了統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。同時，通過與經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的原勞動保障部門服務(wù)平臺的整合，形成了全市醫(yī)療保險管理經(jīng)辦、定點(diǎn)單位、“三個目錄”范圍、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、結(jié)算和監(jiān)管“六個統(tǒng)一”，提高了執(zhí)行能力和管理效率。二是參保類型可選擇。整合后的農(nóng)村居民不再由戶籍決定參保類型，而是根據(jù)自身就業(yè)地點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)能力，選擇參加職工基本醫(yī)療保險或居民基本醫(yī)療保險，體現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保障的公平性。在與職工醫(yī)保的銜接和轉(zhuǎn)換上，對居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限折算做出了安排，可按照每4年折算成職工基本醫(yī)療保險1年繳費(fèi)年限，鼓勵參保人長期連續(xù)參保，待達(dá)到法定退休年齡時，符合條件的可享受退休人員基本醫(yī)療待遇，形成了有效的銜接和轉(zhuǎn)換機(jī)制，做到職工和居民基本醫(yī)療保險“可選擇、可銜接、可轉(zhuǎn)換”。三是就醫(yī)更便捷。統(tǒng)一持有社會保障卡，改變了以往只能手工報銷的狀況，使參保人享受到定點(diǎn)單位實(shí)時結(jié)算帶來的便捷性。

2.4 堅持 “四個不變”

為確保整合工作平穩(wěn)過渡，整合初期沒有調(diào)整農(nóng)民參保方式、個人和財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，堅持“四個不變”。一是參保登記渠道不變，仍然由居住地的村委會負(fù)責(zé)；二是農(nóng)村居民的個人繳費(fèi)維持原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，逐年過渡并統(tǒng)一；三是財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不變，維持原新農(nóng)合各級財政參保補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并隨居民醫(yī)保逐年提高，同時，為不增加農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)，對首次辦理社會保障卡和證歷的費(fèi)用全部由市財政解決；四是困難群體參保優(yōu)惠政策不變，對低保戶、五保戶等困難群體以往參加新農(nóng)合的優(yōu)惠待遇保持不變。

3 整合成效

3.1 實(shí)現(xiàn)“同城同類人員同待遇”，農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平大幅提高

第一，定點(diǎn)就醫(yī)范圍、藥品目錄范圍和慢性病種數(shù)量更寬。農(nóng)村居民定點(diǎn)就醫(yī)范圍由新農(nóng)合確定的22家擴(kuò)大到了遍布全市各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的160家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品目錄由新農(nóng)合規(guī)定的1157個品種擴(kuò)大到2200個，慢性病種數(shù)量由21種擴(kuò)大到33種。第二，就醫(yī)結(jié)算更方便。農(nóng)村居民均可持卡結(jié)算，改變了以往只能手工報銷的狀況。第三，待遇水平更高。醫(yī)保基金每年實(shí)際支付由整合前新農(nóng)合實(shí)際最高限額3.5萬元提高至學(xué)生和18周歲以下居民15萬元、成年居民10萬元，且連續(xù)參保每年增加支付限額5000元，更好地保障了農(nóng)村居民大病醫(yī)療需求。農(nóng)村居民住院總費(fèi)用中統(tǒng)籌基金加上補(bǔ)充保險基金支付比例達(dá)到71%，較整合前新農(nóng)合報銷比例提高近30個百分點(diǎn)，住院醫(yī)療待遇也得到較大幅度的提高，與城鎮(zhèn)居民享受同等的基本醫(yī)療保險待遇。第四，待遇支付面更廣。馬鞍山市先后建立了城鄉(xiāng)一體的門診統(tǒng)籌制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險制度和居民生育保險制度等，全方位保障參保居民特別是農(nóng)村居民的醫(yī)療和生育待遇，減輕了個人負(fù)擔(dān)。

3.2 實(shí)現(xiàn)不同人群醫(yī)保關(guān)系市內(nèi)順暢接續(xù)，打破了城鄉(xiāng)戶籍壁壘

馬鞍山市的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障體系注重建立有效的轉(zhuǎn)換機(jī)制和銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了流動人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個險種上“可選擇、可銜接、可轉(zhuǎn)換”，增加了社會保險制度的科學(xué)性和合理性，打破戶籍限制，滿足了不同層次群體的參保需求。整合以來，有1萬余名農(nóng)村居民通過靈活就業(yè)形式參加了職工醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保向職工醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)換。

3.3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理資源有效整合，形成了多方共贏的格局

通過對兩項保險制度和兩項保險管理平臺進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)了全市醫(yī)療保險經(jīng)辦管理“六個統(tǒng)一”，推動全市醫(yī)療保險事業(yè)呈現(xiàn)“醫(yī)患保藥”多方共贏的格局。城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民可在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)實(shí)時結(jié)算，避免原先個人需墊付醫(yī)療費(fèi)用、往返報銷的不便。醫(yī)療保險管理成本有效降低，執(zhí)行效率得到提高，原先因多頭管理導(dǎo)致的重復(fù)參保、重復(fù)享受、重復(fù)補(bǔ)貼等問題基本得到解決。

4 政策完善與制度創(chuàng)新探索

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)一體化居民基本醫(yī)保制度，促進(jìn)醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展，保障參保人員權(quán)益，在整合的基礎(chǔ)上，馬鞍山市著力做好政策完善和制度創(chuàng)新工作。

4.1 調(diào)整完善相關(guān)政策

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合之后，為保證基本醫(yī)療保險基金健康平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，提高基金使用效率和參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定和深化醫(yī)改要求，馬鞍山市對住院起付標(biāo)準(zhǔn)、大病補(bǔ)充保險起付標(biāo)準(zhǔn)和門診規(guī)定病種藥店購藥統(tǒng)籌基金支付比例進(jìn)行了多次調(diào)整。

4.2 積極探索醫(yī)保住院費(fèi)用按病種權(quán)重付費(fèi)

出臺《馬鞍山市醫(yī)療保險住院費(fèi)用按病種權(quán)重付費(fèi)管理暫行辦法》，創(chuàng)新性地實(shí)施病種權(quán)重付費(fèi)法（一權(quán)重雙系數(shù)），促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治住院參保人員，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，科學(xué)配置住院醫(yī)?；?，確保基金安全運(yùn)行。

4.3 推進(jìn)社會保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)工作

馬鞍山市醫(yī)保中心以第二批社會管理和公共服務(wù)綜合標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)為契機(jī)，積極探索推出“綜合柜員制”經(jīng)辦服務(wù)模式和“叫號評價系統(tǒng)”，整合窗口業(yè)務(wù)，簡化業(yè)務(wù)程序，實(shí)現(xiàn)一站式辦結(jié)的試點(diǎn)。創(chuàng)新開展微笑服務(wù)窗口、黨員示范崗評比等一系列激勵措施。把信息化建設(shè)作為進(jìn)一步提高人社系統(tǒng)整體服務(wù)質(zhì)量的重要手段，投資300多萬元上線金保工程“核心平臺三版”系統(tǒng)，拓展“網(wǎng)上辦事”功能，開發(fā)微信公眾號和運(yùn)用“智慧人社通”手機(jī)APP軟件，下沉服務(wù)職能，提升服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供零距離、24小時咨詢等服務(wù)。

5 制度可持續(xù)的思考

黨的十九大報告對加強(qiáng)社會保障體系建設(shè)提出了新任務(wù)、新目標(biāo)，要求我們“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系。”同時提出“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度?！瘪R鞍山市經(jīng)過多年的實(shí)踐探索，城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保制度的運(yùn)行效率不斷提升，公平性、可持續(xù)性不斷增強(qiáng)。但仍然要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，進(jìn)一步完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，為建設(shè)更加公平更可持續(xù)的全民基本醫(yī)保制度不懈努力。

5.1 深刻領(lǐng)會完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的內(nèi)涵，筑牢“統(tǒng)一”的思想根基

十九大報告提出“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。首先，統(tǒng)一性是社會保險制度的基本屬性之一，統(tǒng)一才能形成制度合力，最大限度發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)和互助共濟(jì)功能。分割分散無異于化整為零，會嚴(yán)重削弱制度功能，導(dǎo)致不可持續(xù)。所以，維護(hù)和堅持制度的統(tǒng)一性，是制度可持續(xù)的必然要求，任何時候都堅持。馬鞍山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合早，且實(shí)現(xiàn)了制度政策和經(jīng)辦管理的全面統(tǒng)一，但仍要牢固樹立統(tǒng)一的理念，保持統(tǒng)一的定力，讓理念的統(tǒng)一成為制度統(tǒng)一、管理統(tǒng)一的堅實(shí)思想根基，讓統(tǒng)一性與制度可持續(xù)永不分離，從而建成更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的全民基本醫(yī)保制度，不斷增加人民獲得感和幸福感。這就是深遠(yuǎn)歷史意義所在。其次，從全國范圍看，仍然存在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度未整合、制度政策和管理不統(tǒng)一的問題，與全國總體發(fā)展趨勢極不協(xié)調(diào)，影響制度的公平可持續(xù)，亟待加快推進(jìn)統(tǒng)一的步伐。這就是現(xiàn)實(shí)意義。

5.2 堅持問題導(dǎo)向，增強(qiáng)問題意識，深度推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)融合發(fā)展

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，就是把不完善的地方變成完善的亮點(diǎn)，把影響完善的因素變成促進(jìn)完善的動力。這就要求我們首先弄清城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中存在著哪些不完善的地方，找出影響完善的因素是什么，這樣才能增強(qiáng)完善的針對性，使完善的工作收到預(yù)期效果。

應(yīng)該說，沒有完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合任務(wù)的地區(qū)或是已經(jīng)實(shí)現(xiàn)整合的地區(qū)，均存在需要完善的制度和機(jī)制。比如，參保機(jī)制仍然需要完善，全國不少地方出現(xiàn)的職工醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的現(xiàn)象，是一種逆向選擇，對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都有沖擊，亟待采取有效的應(yīng)對之策。再如，籌資機(jī)制更需要完善，應(yīng)該按照權(quán)責(zé)清晰的要求，探索建立居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤的機(jī)制，明確個人繳費(fèi)占整體籌資的比重，以籌資水平動態(tài)調(diào)整機(jī)制和均衡資金結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡和制度可持續(xù)發(fā)展。又如，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制也需要完善和加強(qiáng)。一方面，要加強(qiáng)智能審核系統(tǒng)監(jiān)管平臺建設(shè)，對醫(yī)療服務(wù)行為做到事前提醒、事中提示、事后審核，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)管；另一方面，強(qiáng)化社會治理，如對定點(diǎn)藥店實(shí)施自律公約式管理，組織醫(yī)院專家參與審核病歷資料，開展社會監(jiān)督舉報，與商業(yè)保險公司合作開展日常督查等。應(yīng)該看到，社會治理是完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、增強(qiáng)可持續(xù)性的現(xiàn)代化治理機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中值得完善的地方不只這些，只要我們堅持問題導(dǎo)向，增強(qiáng)問題意識，就會及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，不斷推進(jìn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

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[2]向春玲.居民醫(yī)保宜城鄉(xiāng)一體化[J].中國社會保障,2009,176(03):18.

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