(中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100081)

加拿大的醫(yī)保制度是以全體國民能夠得到必需的醫(yī)療衛(wèi)生保健為基本目的的社會(huì)保障制度，被稱為世界上最好的醫(yī)保制度之一。

1 醫(yī)保制度的形成

加拿大屬于聯(lián)邦制國家，聯(lián)邦政府下屬十個(gè)省及三個(gè)地區(qū)。早在1914年，加薩斯喀徹溫省就實(shí)施了一項(xiàng)市政醫(yī)生計(jì)劃，專門為投保人提供疾病保險(xiǎn)服務(wù)；1947年該省又開始實(shí)施省衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃(Saskatchewan Health Service Plan， SHSP)，規(guī)定凡該省居民都可以享受幾乎是免費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)。隨后，加其他省份也陸續(xù)開始實(shí)施類似的SHSP。SHSP的實(shí)施，改變了以往國民按照自身經(jīng)濟(jì)承受能力購買相應(yīng)的私營醫(yī)療保險(xiǎn)模式，開啟了由政府建立的全民免費(fèi)醫(yī)保制度的新模式。1957年，加拿大國會(huì)制定了《醫(yī)院保險(xiǎn)和診斷服務(wù)法》。該法規(guī)定，無論年齡、性別、身體狀況或貧富，各省區(qū)公民都在平等的條件下獲得醫(yī)療保障，所產(chǎn)生的病情診斷費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用均由聯(lián)邦政府和省區(qū)政府進(jìn)行1:1分擔(dān)。該法的實(shí)施，使加醫(yī)保覆蓋面迅速擴(kuò)大，更使聯(lián)邦政府可以借助立法主動(dòng)介入醫(yī)保領(lǐng)域，開始在全國范圍內(nèi)實(shí)施具有公平性價(jià)值取向的國家全民醫(yī)保計(jì)劃。1960年，加拿大13個(gè)省區(qū)先后簽署了公費(fèi)醫(yī)保計(jì)劃協(xié)議。1966年，聯(lián)邦政府在《醫(yī)院保險(xiǎn)和診斷服務(wù)法》的基礎(chǔ)上通過了《醫(yī)療保障法》，該法首次提出國家健康目標(biāo)，即不論年齡、背景和支付能力，全體國民均在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和條件下享有全面的醫(yī)療保健。該法不僅進(jìn)一步確立了聯(lián)邦政府與省區(qū)政府之間的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化了聯(lián)邦政府介入醫(yī)保領(lǐng)域的合法性，而且確立了醫(yī)保制度實(shí)施的公共管理性、普遍性、綜合性與便攜性四個(gè)基本原則。1972年各省區(qū)均實(shí)現(xiàn)了將私人醫(yī)生門診費(fèi)用納入公費(fèi)醫(yī)療計(jì)劃。1977年，聯(lián)邦政府修改了有關(guān)和省區(qū)之間平攤醫(yī)療費(fèi)用的協(xié)議，改變?yōu)槊磕臧磭邑?cái)政實(shí)際收入額撥給各省區(qū)作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)助，并通過轉(zhuǎn)移支付劃撥給各省區(qū)。與此同時(shí)，各個(gè)省區(qū)增加對(duì)其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付，如理療、正骨、按摩、老年人適當(dāng)?shù)尼t(yī)藥補(bǔ)貼，以及兒童的牙醫(yī)保健等。聯(lián)邦政府此舉的目的在于在一定程度上鼓勵(lì)各省區(qū)增加各自的醫(yī)療消費(fèi)，調(diào)節(jié)總的醫(yī)療費(fèi)用支付。

此外，為了避免省區(qū)因增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)病人征收額外的醫(yī)療費(fèi)用，《醫(yī)療保障法》附加有懲罰條例，即若省區(qū)有征收額外醫(yī)療費(fèi)的行為，聯(lián)邦政府將從其每年撥到該省區(qū)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付款中扣除該省區(qū)所征收的額外費(fèi)用。至此，加全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保制度得以確立，初步實(shí)現(xiàn)了全國范圍內(nèi)實(shí)行全面公費(fèi)醫(yī)保的目標(biāo)。

1984年，加聯(lián)邦政府在合并上述1957年和1966年兩個(gè)醫(yī)保法案的基礎(chǔ)上，頒布了《加拿大衛(wèi)生法》，進(jìn)一步明確并重申了國家健康目標(biāo)，即“保護(hù)、促進(jìn)和恢復(fù)加拿大居民的身體和精神健康，不受費(fèi)用負(fù)擔(dān)等的影響而容易、合理享有醫(yī)療保健服務(wù)”。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，《加拿大衛(wèi)生法》將《醫(yī)療保障法》中提出的全民醫(yī)保制度建立和運(yùn)作的四大指導(dǎo)性原則擴(kuò)展為公共管理性、普遍性、綜合性、可及性和便攜性五大原則。即加拿大醫(yī)保計(jì)劃必須是非營利性的，必須覆蓋加全體常住居民，保險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)涵蓋必需的醫(yī)療服務(wù)及相應(yīng)的診斷檢查，任何公民都不能因年齡、財(cái)務(wù)狀況、健康狀況等原因在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)受到不平等待遇，必須保證就醫(yī)者得到合理的便利服務(wù)(包括異地就醫(yī)的各種醫(yī)療保健服務(wù))?？梢哉f，《加拿大衛(wèi)生法》的實(shí)施，從指導(dǎo)思想到運(yùn)行原則使得加醫(yī)保制度得到了前所未有的全面規(guī)范和完善，既確立了聯(lián)邦政府、省區(qū)政府為提供醫(yī)療保健服務(wù)各自的職責(zé)和任務(wù)，又形成了國家立法、聯(lián)邦與省(地區(qū))兩級(jí)出資、省級(jí)具體管理和提供服務(wù)的制度模式，從而構(gòu)建起了加拿大完善的全民醫(yī)保體系。

2 醫(yī)保制度體系

加拿大現(xiàn)行醫(yī)保制度體系由公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度、公共補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度三部分構(gòu)成。

2.1 公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度

公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度是依據(jù)《加拿大衛(wèi)生法》而建立、面向全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)保制度，在醫(yī)保制度體系中占主導(dǎo)地位。其基本內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下五方面:

2.1.1 保障對(duì)象。如前文所述，加公共醫(yī)保制度必須遵循普遍性原則，即制度的保障對(duì)象是全國所有公民。但因各省區(qū)的醫(yī)保計(jì)劃由本省區(qū)政府制定與實(shí)施，盡管各省區(qū)的醫(yī)保對(duì)象基本上都規(guī)定為長期居住在本省區(qū)的居民或達(dá)到規(guī)定居住日期的居民，可在居住時(shí)間等條件方面會(huì)有一些差異。例如，根據(jù)安大略省醫(yī)保計(jì)劃(Ontario Health Care Insurance Plan， OHCIP)規(guī)定，要獲得安省免費(fèi)醫(yī)保(卡)，必須是加拿大公民或永久居民，或是符合OHCIP規(guī)定受保條件的新來人士；或在任何12個(gè)月期間的153天居住在安省的居民，且自居住在安省起三個(gè)月后才能享受OHCIP計(jì)劃；而阿爾伯特省醫(yī)保計(jì)劃(Alberta Health Care Insurance Plan， AHCIP)規(guī)定享受AHCIP的條件是12個(gè)月內(nèi)在阿省居住至少183天，但只要新居民或重新回到阿省居住的人在到達(dá)后的三個(gè)月之內(nèi)辦理好醫(yī)?？ǖ纳暾?qǐng)手續(xù)，阿省醫(yī)保計(jì)劃便會(huì)從該居民到達(dá)的第一天起即開始生效。由此可見，無論居民來自哪里，只要在像安省這樣的省區(qū)居住連續(xù)90天便可以享受其免費(fèi)醫(yī)保的待遇，這或許也是加成為眾多移民首選國的主要原因之一。

2.1.2 籌資方式。加公共醫(yī)保制度所需的資金主要由聯(lián)邦政府和省區(qū)政府共同承擔(dān)，一般通過征收所得稅來籌集。不同類型企業(yè)按不同的企業(yè)所得稅率征收，個(gè)人則按其所得稅實(shí)行累進(jìn)稅率征繳。如在個(gè)人繳稅方面，2017年，加拿大每個(gè)家庭平均繳納的公共醫(yī)保稅為5789加元(約占加同年平均家庭總收入的9.17%)，其中收入最低的10%的家庭平均每戶公共醫(yī)保稅為471加元，收入最高的10%的家庭平均每戶要交39123加元公共醫(yī)保稅。對(duì)于喪失經(jīng)濟(jì)能力的弱勢(shì)人群(包括寡婦)可以申請(qǐng)全部或者部分減免保險(xiǎn)稅；而65歲以上老人則不論其經(jīng)濟(jì)能力如何，均可自動(dòng)成為免費(fèi)醫(yī)保的享受者。值得指出的是，各省區(qū)除了通過所得稅提取醫(yī)保資金外，還可通過提取一定比例的消費(fèi)稅、福利彩票收入、征收工資稅等方式籌集醫(yī)保資金。聯(lián)邦政府則按各省區(qū)的醫(yī)保所得稅金的一定比例提取聯(lián)邦醫(yī)保資金，該聯(lián)邦醫(yī)保資金有全國統(tǒng)籌資金的性質(zhì)，主要用于資金不足需要轉(zhuǎn)移撥付的省區(qū)，體現(xiàn)政府推進(jìn)公共醫(yī)保服務(wù)均等化的目的。

2.1.3 保障范圍。加各省區(qū)醫(yī)保計(jì)劃的保障范圍都比較廣，主要包括維持健康所必要的醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)以及在醫(yī)院的常規(guī)牙科服務(wù)等。其中，醫(yī)生服務(wù)為醫(yī)務(wù)人員認(rèn)定的、必需的醫(yī)療服務(wù)(包括疾病預(yù)防)；醫(yī)院服務(wù)的保障范圍涵蓋社區(qū)門診、住院服務(wù)(包括必要的護(hù)理、手術(shù)、藥物、食宿、設(shè)備使用等)產(chǎn)生的費(fèi)用；牙科服務(wù)一般是指在醫(yī)院按照正確流程就醫(yī)的牙科診療服務(wù)。

2.1.4 支付方式。加居民看病時(shí)只需出示醫(yī)保卡(一般只要在省區(qū)內(nèi)居住滿3個(gè)月即可申請(qǐng))，其產(chǎn)生的各診療項(xiàng)目費(fèi)用，凡在醫(yī)保服務(wù)范圍內(nèi)，均由聯(lián)邦或省區(qū)政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生之間進(jìn)行結(jié)算。一般情況下，聯(lián)邦政府只通過轉(zhuǎn)移支付的方式，為各省區(qū)的醫(yī)保體系付費(fèi)，省區(qū)政府則為居民醫(yī)保付費(fèi)的責(zé)任主體。省區(qū)政府衛(wèi)生部門一般采取年度預(yù)算撥款的方式直接支付給醫(yī)院，一部分則按項(xiàng)目付費(fèi)的方式支付給醫(yī)生作為其提供醫(yī)療服務(wù)的報(bào)酬(也有按固定工資或人頭支付費(fèi)用的方式)。如果是跨省就醫(yī)，一般根據(jù)便攜性原則由各省區(qū)之間簽訂一系列醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)的雙邊互惠賬單協(xié)議來完成支付。當(dāng)然，如果居民在外省區(qū)就醫(yī)出現(xiàn)當(dāng)?shù)卦\所不接受本省醫(yī)保卡時(shí)，患者則要先墊付費(fèi)用，之后再憑就醫(yī)收據(jù)到本省區(qū)醫(yī)保部門報(bào)銷。

2.1.5 服務(wù)方式。在加拿大，醫(yī)保服務(wù)實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診方式。醫(yī)保服務(wù)體系分社區(qū)診所(包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和全科診所等)、專科診所和綜合醫(yī)院(多為急癥醫(yī)院)三級(jí)，醫(yī)生分家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生兩類。

根據(jù)《加拿大衛(wèi)生法》規(guī)定，患者就醫(yī)時(shí)應(yīng)先在社區(qū)診所的家庭醫(yī)生(由具有全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任)處進(jìn)行首診，否則不能享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)保待遇；而患者是否需要轉(zhuǎn)診到?？圃\所或綜合醫(yī)院醫(yī)生處，或是否給患者開具處方藥，需經(jīng)家庭醫(yī)生診斷后才能決定?；颊咭唤?jīng)轉(zhuǎn)診或入院治療，其住院過程中所花的一切費(fèi)用均由公共醫(yī)保計(jì)劃負(fù)擔(dān)；當(dāng)患者一旦度過了急診期，則會(huì)馬上轉(zhuǎn)診到社區(qū)診所繼續(xù)接受其需要的醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)患者不需要轉(zhuǎn)診，而僅需家庭醫(yī)生開具處方藥時(shí)，患者一般自行到藥店購藥，藥店只收取由患者自付或其補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的藥費(fèi)和藥事服務(wù)費(fèi)。在加拿大，一般情況下每個(gè)人都有自己固定的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生覆蓋了90%以上的加拿大居民。因此，家庭醫(yī)生被譽(yù)為醫(yī)保服務(wù)體系的“守門人”。

2.2 公共補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃

公共補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃是由一些省區(qū)建立的、主要用于提供門診處方藥、家庭護(hù)理、長期護(hù)理、康復(fù)、驗(yàn)光等項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)而需要由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充籌集保險(xiǎn)費(fèi)而形成的制度。該計(jì)劃的保費(fèi)與報(bào)銷額度通常根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡、家庭收入來決定。例如，魁北克省2017至2018年度的公共藥物保險(xiǎn)計(jì)劃中，年齡、收入不同的人群繳納的補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)從0至667加元不等；在醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷時(shí)每人每月藥物免賠額為19.45加元，超過免賠額部分自付比例34.8%；18至64歲人群的藥費(fèi)月度封頂線為88.83加元，65歲以上人群則為52.65加元。這一計(jì)劃的醫(yī)療費(fèi)用支付方式為按服務(wù)項(xiàng)目支付或按人頭支付。由公共補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃可知，加拿大居民看病并不是百分之百的免費(fèi)。

2.3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指那些未參加公共保險(xiǎn)的人群(包括在加有關(guān)省區(qū)居住不滿3個(gè)月的人群、臨時(shí)游客、訪客等)所選擇購買的保險(xiǎn)，也包括未參加公共補(bǔ)充保險(xiǎn)的人群為自身購買的、公共醫(yī)保制度未涵蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(如單人病房、美容手術(shù)、門診處方藥、特殊護(hù)理、除基本醫(yī)保報(bào)銷外的其他牙科服務(wù)、急救直升機(jī)服務(wù)、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目等，有的保險(xiǎn)項(xiàng)目還包括酗酒及戒毒治療費(fèi)用)。

在加拿大，商業(yè)醫(yī)保只能在公共醫(yī)保制度之外扮演補(bǔ)充醫(yī)保的角色。商業(yè)保險(xiǎn)公司如果提供公共醫(yī)保制度覆蓋的項(xiàng)目，則屬于非法行為。但加政府鼓勵(lì)雇主為雇員投保商業(yè)醫(yī)保，為此還規(guī)定企業(yè)享有購買商業(yè)醫(yī)保的稅收優(yōu)惠。值得指出的是，雖然商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展空間因公共醫(yī)保制度的保障水平高而受到限制，但還是有大約65%的民眾購買各種各樣的商業(yè)醫(yī)保。

3 醫(yī)保管理方式

加拿大醫(yī)保制度在運(yùn)行過程中，實(shí)行政府管理與社會(huì)自治管理相結(jié)合的方式。

3.1 政府管理

加政府對(duì)醫(yī)保制度的管理在聯(lián)邦與省區(qū)政府之間有比較明確的分工。聯(lián)邦政府主要體現(xiàn)在立法、政策制訂、資金撥付與提供宏觀性指導(dǎo)方面，如聯(lián)邦政府通過《加拿大衛(wèi)生法案》的制定與完善，以保證醫(yī)保制度實(shí)施過程中有具體的參保條件、支付標(biāo)準(zhǔn)等；在資金方面，聯(lián)邦政府一方面通過按人均衛(wèi)生費(fèi)用撥付補(bǔ)助資金來保障各省區(qū)的醫(yī)保支出，另一方面通過統(tǒng)籌基金對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省區(qū)提供額外的轉(zhuǎn)移支付資金等。至于省區(qū)政府，其管理則主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)保資金的具體使用方面，以及醫(yī)療服務(wù)管理方面，包括負(fù)責(zé)制定本省區(qū)的醫(yī)保政策與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并控制醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的列支等(每年各省區(qū)政府負(fù)責(zé)與本省區(qū)醫(yī)療協(xié)會(huì)進(jìn)行協(xié)商談判，根據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金支出的評(píng)價(jià)來確定醫(yī)院的總額預(yù)算，以制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支出水平)；同時(shí)，還為疾病預(yù)防等衛(wèi)生項(xiàng)目制定規(guī)則并對(duì)其實(shí)施監(jiān)督檢查。此外，省區(qū)政府還會(huì)聯(lián)合第三方機(jī)構(gòu)定期公開國民健康情況、醫(yī)療服務(wù)狀況等衛(wèi)生信息，并對(duì)這些信息的真?zhèn)渭皽?zhǔn)確度等實(shí)施監(jiān)督管理。

3.2 社會(huì)組織的自治管理

除了政府之外，加拿大的醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)士協(xié)會(huì)等社會(huì)組織一般會(huì)通過自治的方式參與政府醫(yī)保及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的管理。例如，醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)參與醫(yī)生資格的認(rèn)證與私人行醫(yī)人員收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定、醫(yī)療糾紛的調(diào)解、醫(yī)生職業(yè)水準(zhǔn)的評(píng)估管理，同時(shí)也參與省區(qū)政府相關(guān)醫(yī)保政策的制定與決策等。

此外，一些研究機(jī)構(gòu)也會(huì)定期或不定期地協(xié)助政府進(jìn)行有關(guān)醫(yī)保方面的評(píng)估，如聯(lián)邦政府聯(lián)合衛(wèi)生信息研究所不定期地對(duì)國民健康水平相關(guān)衛(wèi)生指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，費(fèi)莎研究所對(duì)全國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保費(fèi)用、就醫(yī)等候時(shí)間等醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行定期評(píng)估等。

4 醫(yī)保制度的特色與借鑒

據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)2018》顯示，2016年加拿大公民的預(yù)期壽命為82.8歲(世界平均為72.0歲)，出生健康期望壽命為73.2歲(世界平均為63.3歲)，新生兒死亡率為3.2‰(世界平均為18.6‰)。作為一個(gè)典型的移民國家，加拿大在健康方面取得如此佳績(jī)，在其依托地廣人稀、擁有豐富的自然資源及高度發(fā)達(dá)的科技等優(yōu)越條件下，在很大程度上還要?dú)w功于前已述及的、有特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

4.1 立法目標(biāo)明確，保障了制度建設(shè)的公平性與可及性

“保護(hù)、促進(jìn)和恢復(fù)加拿大居民的身體和精神健康，不受費(fèi)用負(fù)擔(dān)等的影響而容易、合理享有醫(yī)療保健服務(wù)”，這是加拿大于1966年、1984年先后兩次立法明確與重申的國家健康目標(biāo)。其實(shí)，加拿大憲法早已明確了這一目標(biāo)，并明確現(xiàn)行的所有社會(huì)保障制度是以公民權(quán)利為核心，公民均有平等獲得社會(huì)資源的權(quán)利。因此，加拿大醫(yī)保立法只是起到強(qiáng)化國家健康目標(biāo)的作用。正因?yàn)榱⒎康拿鞔_，各級(jí)政府緊緊圍繞“公共管理性、綜合性、普遍性、可及性與便攜性”這五個(gè)基本原則來推進(jìn)醫(yī)保制度的建設(shè)，從而使所有符合資格的人(包括公民、移民以及難民等)都能平等獲得醫(yī)保制度的保障。

加拿大的醫(yī)保立法對(duì)我國有借鑒意義。我國已明確了建設(shè)健康中國的路線圖，但目前立法未曾跟進(jìn)，唯一的《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)醫(yī)保制度建設(shè)目標(biāo)定位并不是非常清晰，且制度仍然處于群體分割狀態(tài)，因而難以保障制度的公平性與可及性，現(xiàn)實(shí)也確實(shí)如此。

例如，據(jù)2018年5月23日《柳葉刀》發(fā)布的全球醫(yī)療可及性和質(zhì)量排行榜顯示，在2016年，醫(yī)療可及性和質(zhì)量(Healthcare Access and Quality， HAQ)總體分值，加拿大為94分，排全球第14位，與位第12的日本、位第13的奧地利同值，與最高分值97.1的冰島只差3.1。中國總體分值為77.9，在195個(gè)國家中排名第48位，雖然相比2015年排名61位，一年內(nèi)前進(jìn)了13名，但中國境內(nèi)各地區(qū)發(fā)展不平衡問題突出:東部省份的HAQ指數(shù)要優(yōu)于西部省份，HAQ最高值與最低值相差了43.5(北京最高91.5，西藏最低48.0)；巴西、中國、英國、印度、日本、墨西哥和美國7國境內(nèi)不同區(qū)域的HAQ指數(shù)顯示，中國和印度的境內(nèi)不同地區(qū)發(fā)展不平衡最嚴(yán)重，HAQ指數(shù)地區(qū)差異值分別為43.5和30.8，日本境內(nèi)的HAQ差異最窄，地區(qū)差異值僅4.8。因此，我國應(yīng)當(dāng)借鑒加拿大的做法，盡快制定專門的《國民健康法》等，以便從立法層面將國家健康目標(biāo)予以明確。有了可供操作的專門法律保障，醫(yī)保制度實(shí)施才有驅(qū)動(dòng)力與強(qiáng)制執(zhí)行力，制度建設(shè)的公平性與可及性的提升才能真正實(shí)現(xiàn)，建設(shè)整個(gè)健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)才能順利實(shí)現(xiàn)。

4.2 多層次制度體系層次分明，調(diào)動(dòng)了地方及企業(yè)、個(gè)人的積極性，也使醫(yī)保制度和居民健康水準(zhǔn)得到提升

加拿大多層次的制度體系可從以下三個(gè)方面來體現(xiàn):

一是醫(yī)保制度的多層次性。即醫(yī)保制度分公共醫(yī)保、公共補(bǔ)充保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)三層次，基本上全部覆蓋了居民所有與健康相關(guān)的項(xiàng)目服務(wù)，即凡公共保險(xiǎn)沒有覆蓋的項(xiàng)目與對(duì)象，公共補(bǔ)充保險(xiǎn)來補(bǔ)充，而公共補(bǔ)充保險(xiǎn)還沒有保全的項(xiàng)目與保障的對(duì)象，商業(yè)醫(yī)保則可以提供。這種職能分工清晰的多層次醫(yī)保制度體系，既發(fā)揮了市場(chǎng)的作用，也能夠更好地滿足國民的需要，進(jìn)而在起到減輕政府財(cái)政醫(yī)保支付壓力、保障制度運(yùn)行可持續(xù)性作用的同時(shí)，使所有居民醫(yī)療保健的質(zhì)量水準(zhǔn)得到提高。

二是醫(yī)療服務(wù)的多層次性。即實(shí)行社區(qū)診所、?？圃\療與綜合醫(yī)院的三層次分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診的方式，在起到分流和減緩醫(yī)院壓力、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)與醫(yī)患糾紛發(fā)生的同時(shí)，還能夠化解醫(yī)患之間信息不對(duì)稱等弊端，起到提高醫(yī)療服務(wù)效率、保證患者醫(yī)療質(zhì)量的作用。

三是醫(yī)保管理多層次性。即實(shí)施聯(lián)邦、省區(qū)政府及社會(huì)組織三層管理模式，分工明確，各司其職。這種模式保障了從政策制定、資金籌集與支付，到醫(yī)生資質(zhì)、醫(yī)生帳目、醫(yī)患信息甄別等各個(gè)方面的協(xié)調(diào)、有效管理。

因此，有鑒于加拿大的上述多層次制度體系建設(shè)，我國在醫(yī)保制度改革與完善過程中，應(yīng)借鑒其做法:一方面，要改革現(xiàn)有單一的社會(huì)醫(yī)保模式，大力發(fā)展補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)特別是商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保，關(guān)鍵的問題是要厘清不同層次的職責(zé)分工，避免公共醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保功能紊亂。有必要禁止商業(yè)醫(yī)保在服務(wù)項(xiàng)目上與社會(huì)基本醫(yī)保報(bào)銷重疊，同時(shí)通過各種政策鼓勵(lì)、調(diào)控和引導(dǎo)企業(yè)為員工購買商業(yè)醫(yī)保，鼓勵(lì)富裕人員或家庭主動(dòng)消費(fèi)商業(yè)醫(yī)保，以便在降低公共醫(yī)保支付壓力的同時(shí)，提升國民的健康保障水平。另一方面，盡快加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備的投入與醫(yī)療人員的培訓(xùn)，完善省、市(地)、縣、鄉(xiāng)(社區(qū))四級(jí)醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)，真正實(shí)現(xiàn)有效的分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診制度，避免醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保資源的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)間資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利共贏的局面。此外，在醫(yī)保監(jiān)管方面，亦可借鑒加拿大分級(jí)協(xié)同管理的模式，由國家醫(yī)療保障局牽頭，盡快理順各級(jí)政府之間、部門之間(如衛(wèi)生、人社、民政)、醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療與醫(yī)藥企業(yè)之間的職責(zé)關(guān)系，統(tǒng)一制定醫(yī)保政策、統(tǒng)一制定醫(yī)保制度運(yùn)行規(guī)則、統(tǒng)籌醫(yī)療資源，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，最終實(shí)現(xiàn)全民公平、有效醫(yī)保的目的。

最后還要指出的是，加拿大現(xiàn)行醫(yī)保制度雖然有上述經(jīng)驗(yàn)值得我國借鑒，但其也存在一定的弊端。如醫(yī)保的高水平全覆蓋，在人口老齡化日益嚴(yán)重的情況下，醫(yī)保財(cái)政支付壓力在加大；同時(shí)，勞動(dòng)力資源面臨短缺、10年才能培育一個(gè)?？漆t(yī)生，必將使醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求現(xiàn)象進(jìn)一步加劇(據(jù)2016年統(tǒng)計(jì)，加患者專科看病平均等候21.3周，56%的患者要等候4周以上才能在專科醫(yī)生處就診)等。這些現(xiàn)象的存在，必將降低醫(yī)保制度實(shí)施的效果，因此，應(yīng)引起我國高度警示。