(天津市人力資源和社會保障局 天津 300110)

按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的思路，天津市從2008年開始對原有醫(yī)保制度進行全面整合優(yōu)化，2010年建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險制度。按照黨的十九大報告中提出的完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度以及兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，近年來，天津市不斷健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，完善政策體系，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)，強化監(jiān)督管理，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)的有效供給，城鄉(xiāng)醫(yī)保質(zhì)量效益明顯提升。

1 天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度概況

1.1 制度框架: “一主四輔、參一保五”

天津是繼新疆兵團之后，第二個完成醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，提前實現(xiàn)了國家醫(yī)改的規(guī)范目標，完成了國家提出的“六統(tǒng)一”的工作要求，在參保繳費、待遇享受、服務(wù)效能等方面，充分體現(xiàn)了人人公平享有的宗旨，整合進程比國家要求整整早了7年。完成制度整合并運行平穩(wěn)后，天津立足基金實際和患者需求，在不增加參保人員繳費負擔的情況下，持續(xù)健全完善城鄉(xiāng)居民補充保險制度，不斷滿足患者的就醫(yī)需求。2011年至2017年間，先后建立了全民意外傷害附加保險制度、居民生育保險制度、居民大病保險制度、重特大疾病保險制度等，形成了天津醫(yī)保獨具特色的“參一保五”模式。凡參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，在享有基本醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，無需個人額外繳費，即可享有其他四項待遇，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，從生育、大病、重特大疾病和意外傷害等四個方面，為參保人員撐起了四把醫(yī)療“保護傘”。

1.2 政策體系:“六個統(tǒng)一、公平規(guī)范”

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，天津市政府先后印發(fā)了《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定》《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》等文件，人力社保部門相繼制定了一系列配套文件，完全實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保核心政策的“六個統(tǒng)一”。

一是參保范圍統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋全市所有的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、學生兒童(包括外省市在津就讀入托的學生兒童)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策，基金實行全市統(tǒng)籌。

二是籌資標準統(tǒng)一。全市實行統(tǒng)一的繳費政策，分為學生兒童檔、成年高檔、中檔和低檔四個籌資標準，城鄉(xiāng)居民按照需求自主選擇繳費檔次參保，充分滿足城鄉(xiāng)各類人員的保障需求。同時，堅持個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式，使醫(yī)療保險權(quán)利義務(wù)對等，保障適度、基金可持續(xù)發(fā)展。

三是保障待遇統(tǒng)一。全市實行統(tǒng)一的報銷政策，同檔次參保人員統(tǒng)一起付標準、支付比例和最高限額，依據(jù)個人繳費標準享受相應(yīng)報銷待遇。同時，建立了門診特殊病制度，參保人員患13種門診特定疾病，在門診就醫(yī)可按住院待遇執(zhí)行。

四是醫(yī)保目錄統(tǒng)一。制度整合之初，天津即在原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，適當考慮參保人員需求變化，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保標準，實行全市統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄，并根據(jù)基金運行實際，立足滿足臨床需求，持續(xù)擴大保障范圍。

五是定點管理統(tǒng)一。全市實行統(tǒng)一的定點管理政策，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工適用相同的定點范圍，可在天津市各級、各類定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥就醫(yī)并刷卡報銷，解決了醫(yī)療保障的廣泛性和公平性問題。

六是基金管理統(tǒng)一。全市執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)制度、會計制度和基金預決算管理制度?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。獨立核算、專戶管理，在使用上嚴格遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

1.3 經(jīng)辦管理:“各司其職、相互配合”

天津城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立后，通過對部門職能、人員類別、職責范圍、信息化程度等因素進行整合，在全國范圍內(nèi)首創(chuàng)了“53321”的新型醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)格局，五支隊伍整體經(jīng)辦、三個入口分類征繳、三層網(wǎng)絡(luò)貫穿運行、兩個出口報銷支付、一個賬戶基金核算。“5”支經(jīng)辦隊伍即社保經(jīng)辦機構(gòu)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心、勞動保障服務(wù)中心、學生醫(yī)保服務(wù)中心及商業(yè)保險公司，社保經(jīng)辦為主，其他經(jīng)辦為輔，統(tǒng)一規(guī)范，各司其職，相互配合，協(xié)調(diào)推進；“3”類征繳通道即社保經(jīng)辦負責院校及托幼機構(gòu)、勞動保障服務(wù)中心負責家庭和行政村、學生醫(yī)保中心負責當年畢業(yè)和因故離校學生的參保核定繳費工作；“3”級系統(tǒng)架構(gòu)即城鄉(xiāng)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，并按照市、區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街三級設(shè)計管理；“2”條支付路徑即社保經(jīng)辦和居民醫(yī)保服務(wù)中心，根據(jù)不同人員類別，分別對墊付醫(yī)療費用進行審核，并通過社?？ê豌y行賬號進行發(fā)放；“1”個賬戶清算即全市建立一個總賬戶，進行基金核算，避免多頭管理，賬務(wù)不清。

1.4 辦事服務(wù):“信息聯(lián)網(wǎng)、高效便民”

為了讓城鄉(xiāng)參保人員充分享受制度整合紅利，天津在理順經(jīng)辦管理體制、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程的基礎(chǔ)上，進一步提高信息化程度，滿足城鄉(xiāng)居民參保繳費、就醫(yī)報銷的實際需求。

一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，全市245所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入醫(yī)保支付系統(tǒng)，全面實現(xiàn)刷卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，城鄉(xiāng)居民因病住院就醫(yī)不再受區(qū)域限制，只需憑社保卡，即可實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算，極大的方便了農(nóng)村和偏遠地區(qū)的群眾。

二是各級社保經(jīng)辦、勞動保障服務(wù)和學生醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)以及各級定點醫(yī)藥機構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)網(wǎng)上申報繳費和審核待遇，門診和住院均實現(xiàn)實時刷卡結(jié)算，未帶卡患者實現(xiàn)延遲刷卡結(jié)算，終結(jié)了墊付醫(yī)療費用轉(zhuǎn)圈報銷的歷史，方便群眾就醫(yī)報銷。

三是進一步拓展參保繳費渠道，實現(xiàn)支付寶、微信等新型移動繳費，大力推行網(wǎng)上變更就醫(yī)登記、簽約家庭醫(yī)生、查詢醫(yī)保支付信息、跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)登記結(jié)算等在線服務(wù)，實現(xiàn)參保人員手機在線預約掛號、線上結(jié)算、診間繳費、報告查詢、個人賬戶余額查詢等多種便民功能，讓參保人員“足不出戶，即可辦理全部醫(yī)保業(yè)務(wù)”。

2 天津城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合成效和面臨的問題

2.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合成效

天津城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，經(jīng)過不斷的改革、完善和創(chuàng)新，在制度構(gòu)架、政策體系、經(jīng)辦管理、信息化服務(wù)等多個方面不斷深耕拓展，日臻成熟，得到國家各級領(lǐng)導、社會輿論和參保群眾的充分肯定。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的天津居民醫(yī)保制度綜合效果主要體現(xiàn)在四個方面:

一是制度建設(shè)更加公平。城鄉(xiāng)居民按照“一制多檔”的形式，根據(jù)自身需求選擇繳費檔次自主參保，徹底打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的身份界限，使社會保險權(quán)利與義務(wù)對等的原則得到充分體現(xiàn)。同時，基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象補助制度的有效銜接，并通過信息化方式實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷，極大減輕了困難群體的醫(yī)療負擔，有效發(fā)揮了醫(yī)療保險“兜底”保障的作用。

二是資金使用更加高效。制度整合后，打破了區(qū)域限制，解決了城鄉(xiāng)居民在不同區(qū)的新農(nóng)合制度之間、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間的重復參保，涉及40多萬人，每年減少政府重復補貼上億元。

三是待遇保障更加有力。特別是農(nóng)村居民，保障范圍明顯擴大，待遇水平顯著提高。農(nóng)村居民住院報銷比例由平均30%提高到目前的75%以上，最高支付限額平均由3萬元提高到18萬元，可選擇的定點服務(wù)機構(gòu)由本區(qū)的幾十家擴大到全市1600多家，用藥品種規(guī)格達到近萬種。實施了與職工醫(yī)保相同的13個門診大病報銷政策，普通門診報銷從無到有，報銷比例達到60%。

四是管理服務(wù)效能提升。通過建立完善“53321”的經(jīng)辦服務(wù)格局，進一步提高信息化利用程度，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！笔侄危瑯O大提高了管理效率，提升了服務(wù)水平，居民就醫(yī)結(jié)算效率顯著提高，參保就醫(yī)更加便捷。

2.2 可持續(xù)發(fā)展面臨的問題

隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合推進，在待遇水平和服務(wù)效能明顯提升的同時，制度政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面還存在著一些問題，制度的可持續(xù)發(fā)展也面臨一些挑戰(zhàn)。

一是亟需進一步完善制度政策。在覆蓋范圍上，制度全覆蓋已經(jīng)實現(xiàn)，但距離人人享有還有一定差距，特別是在參保繳費政策激勵方面，仍需進一步加強；在籌資標準上，居民自愿參保，檔次劃分、繳費標準與居民收入掛鉤不夠緊密，一定程度上影響了籌資增長穩(wěn)定性和可持續(xù)性；在待遇保障上，參保人員保障水平逐年提升，報銷比例提高、報銷范圍趨寬，在經(jīng)濟增速放緩，財政補助趨緊的情況下，應(yīng)通過精算合理確定待遇水平，以免造成長期支付風險。

二是亟需高效的經(jīng)辦服務(wù)體系。隨著城鄉(xiāng)參保人員的不斷擴大，經(jīng)辦人員嚴重不足、信息系統(tǒng)建設(shè)相對滯后、醫(yī)療服務(wù)能力供需不平衡等問題逐步凸顯，需要提供更為高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的經(jīng)辦服務(wù)，滿足城鄉(xiāng)居民參保人員的就醫(yī)需求，下一步如何借助信息化手段提高經(jīng)辦服務(wù)水平是亟待解決的一個重要問題。

三是亟需有力監(jiān)管措施。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋群體多，基金總量大，基金支出鏈條長、環(huán)節(jié)多。在全民參保、患者越來越方便享受醫(yī)保服務(wù)的同時，欺詐、騙保等違規(guī)行為也有機可乘，部分參保人員利用醫(yī)保的優(yōu)惠政策和“社?？ā狈奖?、快捷的就醫(yī)結(jié)算方式，超正常地頻繁刷卡、倒藥套現(xiàn)。在經(jīng)辦管理人員少，力量薄弱的情況下，基金管理和風險控制難度大，維護醫(yī)保穩(wěn)定運行的任務(wù)艱巨。

3 保障城鄉(xiāng)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的實現(xiàn)路徑

按照黨的十九大會議精神和全國衛(wèi)生與健康大會提出的工作要求，筆者認為，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的建立和發(fā)展，歸根到底就是要充分發(fā)揮醫(yī)保“穩(wěn)定器”和“安全閥”制度功能，增進人民福祉。促進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，完善制度政策是前提，優(yōu)化管理服務(wù)是關(guān)鍵，強化監(jiān)督檢查是保障。下一步，天津?qū)⒗^續(xù)堅持穩(wěn)定籌資渠道，實現(xiàn)征繳和籌資制度化、規(guī)范化、法治化；堅持合理確定籌資政策，實現(xiàn)籌資標準科學規(guī)范；堅持?；?、可持續(xù)，實現(xiàn)待遇支付與經(jīng)濟發(fā)展水平同步；堅持優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿、最多跑一次”；堅持打擊欺詐騙保長效機制和高壓態(tài)勢，實現(xiàn)監(jiān)管無死角，讓統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險這艘“海河號”，在全民醫(yī)保和深化改革中，不忘初心，破浪前行。

3.1 推進改革，完善政策

一是積極做好付費方式改革。按照國家要求，進一步向改革要動力、要活力、要紅利，不斷加強制度頂層設(shè)計，穩(wěn)步推進按病種付費工作，持續(xù)擴大按病種付費醫(yī)院和病種范圍，積極推進糖尿病按人頭付費，在全市范圍內(nèi)全面推開；繼續(xù)強化總額管理，并在腎透析、丙肝人頭付費改革上，實現(xiàn)突破性進展。

二是完善重特大疾病保障機制。按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，進一步擴大保障范圍，逐步將重特大疾病中具有明確臨床路徑且無其他有效替代療法，可獲得有效藥品治愈或明顯控制病情、有效延續(xù)生命的病種及該病種臨床治療必需、療效確切，且不在藥品目錄范圍內(nèi)的靶向藥、孤兒藥，納入重特大疾病病種和特定藥品保障范圍，切實解決少數(shù)發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”家庭的特殊困難，紓解群眾“因病致貧、因病返貧”之憂，走出一條醫(yī)保精準扶貧的“天津特色”新路。

三是積極推進異地就醫(yī)直接結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署，進一步優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上逐步擴大基層醫(yī)院數(shù)量、擴大異地就醫(yī)人員備案范圍，積極研究推進京津冀三地門診異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，持續(xù)開展宣傳，推進政策深入人心。

3.2 創(chuàng)新管理，優(yōu)化服務(wù)

一是深度挖掘城鄉(xiāng)醫(yī)保工作與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的融合發(fā)展?jié)摿?，改進創(chuàng)新服務(wù)供給模式。在三醫(yī)聯(lián)動信息化平臺建設(shè)、醫(yī)保藥品目錄等數(shù)據(jù)庫標準化管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”送藥服務(wù)等方面著力作為，全面打通三醫(yī)相關(guān)部門間的“信息孤島”，全力開挖三醫(yī)大數(shù)據(jù)的“金山銀庫”，推進三醫(yī)平臺基礎(chǔ)設(shè)施資源、數(shù)據(jù)資源和業(yè)務(wù)資源的綜合開發(fā)利用和全面開放共享。

二是按照“讓數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿”的原則，加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+人社”在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的應(yīng)用，多方式、多渠道，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)體系，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)由“實體大廳”向“虛擬大廳”轉(zhuǎn)變，由“定點服務(wù)”向“移動服務(wù)”轉(zhuǎn)變，在網(wǎng)上經(jīng)辦大廳、手機移動終端、自助設(shè)備等增加個人權(quán)益信息查詢、就醫(yī)信息查詢、經(jīng)辦指南查詢、登記信息變更等功能，進一步改善群眾就醫(yī)體驗和就醫(yī)秩序，提高醫(yī)保結(jié)算效率，提升參保患者獲得感。

三是進一步精簡辦事事項，實行便民措施。取消糖尿病醫(yī)療費用墊付聯(lián)網(wǎng)報銷，直接刷卡結(jié)算，減輕患者墊付壓力。取消門特病患者接續(xù)登記，患者一次登記長期有效。取消門特病治療醫(yī)院登記變更限定，方便參?；颊吒鶕?jù)醫(yī)療需要選擇就醫(yī)機構(gòu)，簡化經(jīng)辦環(huán)節(jié)。推動墊付醫(yī)療費用延遲刷卡即時結(jié)算，參保人員可以在醫(yī)療機構(gòu)刷卡報銷，享受即時報銷的便捷。

3.3 智能監(jiān)管，不留死角

一是強化聯(lián)合執(zhí)法，充分發(fā)揮好打擊欺詐騙保聯(lián)席會職能，建立多部門聯(lián)合監(jiān)管機制，加強與公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)生計生等部門溝通，積極開展聯(lián)合取證、線索通報、信息共享和案件移交等多種形式的聯(lián)合執(zhí)法行動，實行聯(lián)合懲戒，形成監(jiān)管合力。

二是推進智能監(jiān)管，進一步完善醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析、趨勢分析和違規(guī)指數(shù)分析優(yōu)勢，持續(xù)開展網(wǎng)警巡查，全面優(yōu)化短信提醒、約談函詢、立案調(diào)查、跟蹤監(jiān)控等執(zhí)法程序，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺規(guī)范診療行為，自覺遠離違規(guī)警戒線，形成將強化事后查處向加強事前警示、事中監(jiān)管延伸的工作格局。

三是加強新技術(shù)應(yīng)用，在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)加裝視頻監(jiān)控設(shè)備，對參保人員到院后的就診、取藥、治療等行為，實現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，進一步提升監(jiān)管針對性，在部分定點醫(yī)藥機構(gòu)試點開展醫(yī)保藥品掃碼銷售，打通藥品電子監(jiān)管信息全環(huán)節(jié)管理，形成完整的醫(yī)保監(jiān)管證據(jù)鏈，為開展精準執(zhí)法奠定基礎(chǔ)。

四是健全誠信管理，堅持“一案雙查、一案雙報”，進一步加大醫(yī)保違規(guī)處罰案件公示曝光力度，加強醫(yī)保誠信管理，定期向中國人民銀行、市場主體信用平臺等誠信管理部門推送違法違規(guī)主體信息，不斷加強對醫(yī)保違規(guī)、失信主體的聯(lián)合懲戒力度，形成全社會共同監(jiān)管的輿論氛圍。