任萍　丁長青　王雪璐

[摘要] 目的 分析CIN及宮頸癌的臨床、病理學(xué)特征及影像表現(xiàn)。 方法 回顧性分析2015年1月—2016年12月該院收治的76例CIN及宮頸癌患者的資料。76例中22例曾行常規(guī)MRI平掃及DWI掃描。重點(diǎn)分析臨床表現(xiàn)、HPV檢測陽性率、病理分型及免疫組化表達(dá)陽性率、MRI分期。 結(jié)果 患者年齡30～86歲，平均（51.16±2.03）歲。主要臨床表現(xiàn)：白帶增多、陰道接觸性或不規(guī)則出血等。HPV 檢測陽性73例（96%）。病理采取液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），病理類型：CINⅡ級 8例，Ⅱ～Ⅲ級7例，Ⅲ級20 例，浸潤癌41例（鱗癌32例，腺癌9例）。CINⅡ級、Ⅲ在≤45歲中最多（15/35，42.9%）。P63、ki67在CINⅡ級 、Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級、鱗癌及腺癌的陽性率分別為42%、57%、80%、100%及43%、59%、83%、100%。該組MRI平掃結(jié)合DWI序列對19例宮頸癌進(jìn)行FIGO準(zhǔn)確分期，準(zhǔn)確性為86.4%（19/22）。 結(jié)論 CIN及宮頸癌多見于中老年婦女，其HPV感染率較高。病理類型以CINⅡ級 、Ⅲ級及鱗癌多見，免疫組織化學(xué)P63、ki67在浸潤癌中的表達(dá)率較高，MRI及DWI可較為準(zhǔn)確分期。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；臨床病理；免疫組織化學(xué)；磁共振成像；診斷

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0022-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical， pathological and imaging features of CIN and cervical carcinoma. Methods The data of 76 cases with CIN and cervical carcinoma admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were reviewed， including 22 cases who had underwent MRI plain scan and DWI scan ever， and the clinical manifestations， HPV test positive rate， pathological typing， immunohistochemical expression positive rate and MRI stage were analyzed. Results The ages of patients were from 30 to 86 years old，（51.16±2.03）years old on average， and the major clinical manifestations were leukorrhagia， vaginal contact or irregular bleeding， and the 73 cased were tested positive（96%）， and the TCT showed that the pathological type was that CINⅡ in 8 cases， Ⅱ～Ⅲ in 7 cases and Ⅲ in 20 cases， 41 cases with infiltrating carcinoma （ 32 cases with squamous carcinoma， 9 cases with adenocarcinoma）， CINⅡ and CINⅢ were the most during patients ≤45 years old （15/35，42.9%）， and the positive rates of P63 and ki67 in the CINⅡ， Ⅱ～Ⅲ， Ⅲ， squamous carcinoma and adenocarcinoma were respectively 42%， 57%， 80%， 100%， 43%， 59%， 83%， 100%， and the accurate rate of MRI plain scan and DWI sequence for FIGO accurate stage of 19 cases with cervical carcinoma was 86.4% （19/22）. Conclusion CIN and cervical carcinoma are mostly seen in middle-aged and senile women， and the infection rate of HPV is higher， and the pathological types are mostly CINⅡ， Ⅲ and squamous carcinoma， and the expression rate of immunohistochemistry P63 and ki67 in the infiltrating carcinoma is higher， and MRI and DWI can have an accurate stage.

[Key words] Cervical carcinoma； Clinical pathology； Immunohistochemistry； MRI； Diagnosis

宮頸癌（cervical cancer）是較為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率分別居?jì)D科惡性腫瘤第3位及第4位[1]。人乳頭狀病毒（human papillomavirus，HPV）感染被公認(rèn)為該癥發(fā)病的最主要原因[1]。目前廣泛使用的宮頸病變的三級分類系統(tǒng)（即CIN1、CIN2、CIN3），CIN1多為致癌性或非致癌性HPV 感染的組織病理學(xué)表現(xiàn)，臨床上以隨訪為主；HCIN2、CIN3多被認(rèn)為是癌前病變，需手術(shù)治療[2]。宮頸癌的細(xì)胞學(xué)檢測為傳統(tǒng)而經(jīng)典的特異性檢測方法，但敏感性相對較低，對閱片者水平要求較高，與HPV聯(lián)合成為宮頸癌較佳的篩查方案，敏感性得以提高。研究提示HPVl6、18是與宮頸癌關(guān)系最密切的兩種亞型，在宮頸癌中檢出率分別為50%～60%及10%～15%[3]。HPV檢測與細(xì)胞學(xué)檢測相結(jié)合，在宮頸癌診治中具有低成本高效益[4]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）及MRI等影像學(xué)檢查手段可在腫瘤累及范圍、周圍浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面彌補(bǔ)陰道鏡及術(shù)前病理檢查的不足，以協(xié)助術(shù)前評估分期及進(jìn)一步治療方案的制定[5]。該文回顧性分析2015年1月—2016年12月該院收治的76例CIN及宮頸癌患者的資料，旨在探討CIN及宮頸癌的臨床、病理學(xué)特征及影像表現(xiàn)學(xué)表現(xiàn)特征，以期提高認(rèn)識，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

病理標(biāo)本均為在該院婦科門診就診，因液基薄層細(xì)胞學(xué)（Thin-prep cytologic test ，TCT ）和/或HPV - DNA 結(jié)果異常，或因明顯婦科癥狀而行陰道鏡及宮頸活檢的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：非妊娠、有性生活史及生育史、無宮頸手術(shù)者；腫瘤病變原發(fā)于宮頸；均經(jīng)宮頸活檢或手術(shù)，有明確病理學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：非宮頸原發(fā)腫瘤；拒絕公開相關(guān)資料或資料不完整者。該組均經(jīng)手術(shù)治療，76例中22例術(shù)前1周曾行常規(guī)MRI平掃及DWI掃描。所有診斷及治療均獲得該院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會許可及患者本人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 HPV-DNA 檢測 應(yīng)用中生方政生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的HPV-DNA（15種基因型）并16/18分型核酸檢測試劑盒（恒溫?cái)U(kuò)增-熒光法）進(jìn)行高危型HPV -DNA檢測。

1.2.2 TCT 檢查 應(yīng)用武漢呵爾物醫(yī)療科技發(fā)展有限公司的SPICM-DNA型全自動細(xì)胞腫瘤篩查分析系統(tǒng)，采用TBS分級系統(tǒng)診斷。

1.2.3 免疫組織化學(xué)染色 采用上海長島抗體診斷試劑有限公司生產(chǎn)的即用型免疫組化試劑盒及p16、Ki-67 抗體。采用半定量方法對染色的強(qiáng)度及相應(yīng)細(xì)胞的分布情況加以判定。Ki-67：陽性為定位于細(xì)胞核的棕黃色顆粒狀細(xì)胞； 陽性細(xì)胞局限于鱗狀上皮的基底層和副基底層時(shí)，應(yīng)診斷為陰性；陽性細(xì)胞分布于鱗狀上皮的上2/3 時(shí)，也為陽性。p16：陽性細(xì)胞為棕黃色顆粒狀、定位于細(xì)胞質(zhì)和（或）核內(nèi)；若僅細(xì)胞質(zhì)著色而核未著色，則為陰性[2]。

1.2.4 MRI檢查 使用飛利浦Achieva型1.5T設(shè)備，行軸位T1WI、T2WI、SPAIR、DWI及矢狀位、冠狀位T2WI等序列掃描，由2名高年資影像診斷醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致，重點(diǎn)觀察子宮及卵巢形態(tài)信號特點(diǎn)、有無占位及其形態(tài)信號特點(diǎn)。

2 結(jié)果

76例患者年齡30～86歲（30～40歲11例，41～50歲23例，51～60歲29例，61～70歲9例，>70歲4例），平均（51.16±2.03）歲。主要臨床表現(xiàn)：白帶增多（n=71）、陰道接觸性（n=32）或不規(guī)則出血（n=23）等。 HPV 檢測陽性73例（96%）。病理類型：CINⅡ級 8例，Ⅱ～Ⅲ級7例，Ⅲ級20 例，浸潤癌41例（鱗癌32例，見圖1、圖2、圖3腺癌9例）。CINⅡ級、Ⅲ在≤45歲中最多（15/35，42.9%）。P63、ki67在CINⅡ級 、Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級、鱗癌及腺癌的陽性率分別為42%、57%、80%、100%及43%、59%、83%、100%。該組MRI平掃結(jié)合DWI序列（見圖4、圖5、圖6）對19例宮頸癌進(jìn)行國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics ，F(xiàn)IGO） FIGO分期，準(zhǔn)確性為86.4%（19/22）。

3 討論

宮頸癌為臨床常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55 歲[該組平均（51.16±2.03）歲]。該癥多認(rèn)為與性生活過早、多產(chǎn)、HPV感染等有關(guān)。老年人因體質(zhì)弱，抵抗力差，更易于感染HPV。宮頸癌組織學(xué)類型以鱗癌最多見（約占75%～80%），腺癌（占20%～25%），腺鱗癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、間葉源性腫瘤、淋巴瘤等組織學(xué)類型較為罕見。宮頸癌的確診為組織病理學(xué)診斷，確診后，應(yīng)由2名高年資的婦科醫(yī)生通過婦科檢查及胸片、腹部彩超影像學(xué)等相關(guān)檢查，進(jìn)一步確定臨床分期[6]。一組研究提示，對于宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告為不典型鱗狀上皮細(xì)胞者，其組織病理活檢結(jié)果差異較大，HPV-DNA陰性率為19.8%，陰道鏡檢符合率為57.62%，需引起足夠重視，進(jìn)一步的HPV 檢測、陰道鏡評估及宮頸活檢可協(xié)助明確診斷，為進(jìn)一步臨床干預(yù)提供支持[7]。該組HPV 檢測陽性為96%，采用多種手段進(jìn)行最終綜合評估。

p63 和ki67可作為反映宮頸上皮增生病變程度及生物學(xué)行為的指標(biāo)，對宮頸病變有無浸潤的診斷及鑒別有參考價(jià)值，可能與p63 參與抑制凋亡及ki67 參與細(xì)胞過度增殖有關(guān)[8]。高危型HPV E6、E7為致癌基因蛋白，誘導(dǎo)抑癌基因p53和Rb等表達(dá)下調(diào)，其持續(xù)感染為子宮頸癌發(fā)生的直接原因[9]。該組P63、ki67在浸潤癌中的表達(dá)率高達(dá)100%，可能與該組均為高危患者，未將CINⅠ級患者納入。

一組對HPV分型在宮頸癌篩查的研究提示，高危型HPV 感染主要型別為HPV16、HPV52、HPV58，而低危型者主要為HPV6、HPV11、HPV43；≤29 歲及≥50 歲者為HPV 感染及TCT 異常的高發(fā)年齡段，不同年齡段HPV 分型及TCT 異常率不同，HPV 感染率與宮頸病變嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)[10]。該組CINⅡ級、Ⅲ在≤45歲中最多（42.9%）。老年宮頸癌臨床多以陰道不規(guī)則出血或排液為主，接觸性出血發(fā)生率明顯低于性活躍期婦女。在老年婦女激素水平下降，鱗柱交接上移，婦檢時(shí)較難發(fā)現(xiàn)早期異常。組織學(xué)分級以低分化為主，腺癌多見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見[11]。年輕宮頸癌患者臨床癥狀以接觸性出血為主，組織學(xué)以鱗癌為主，組織浸潤深度以小于1/2肌層為主，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以閉孔淋巴結(jié)最常見，免疫組織化學(xué)法以P63最常見[12]。該組浸潤癌中78%（32/41）為鱗癌，22%（9/41）為腺癌。

一組對老年宮頸癌患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素的研究，認(rèn)為初潮時(shí)間、病理類型、FIGO分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療方式對預(yù)后有影響，且治療方式、FIGO分期、初潮時(shí)間為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。腫瘤出芽（tumor budding，TD）與腫瘤分期、淋巴管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)。瘤芽最近已被報(bào)道為結(jié)腸直腸腺癌和消化道其他類型癌癥的獨(dú)立不良預(yù)后因素。一項(xiàng)對早期宮頸腺癌患者腫瘤發(fā)生的預(yù)后價(jià)值，并與其他臨床和病理特征相關(guān)性評估研究，提示基于常規(guī)染色切片評估的高級別腫瘤出芽量，與早期宮頸腺癌患者的無瘤生存率和癌特異性生存率降低有關(guān)；然而，在研究中沒有發(fā)現(xiàn)它們是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)[14]。一項(xiàng)對轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性宮頸癌患者中復(fù)發(fā)部位的研究，提示單純遠(yuǎn)處（distant-only，DO）轉(zhuǎn)移最為常見（59.5%），其次是合并（21.5%）中央?yún)^(qū)域（子宮頸或陰道殘端10.7%）和盆腔（盆腔淋巴結(jié)或盆腔側(cè)壁，8.3%）轉(zhuǎn)移[15]。endprint

宮頸癌以下9個(gè)MRI特征：不均勻性，主要信號強(qiáng)度，高或低信號區(qū)域的存在，腫瘤邊緣顯現(xiàn)性，T2WI上的宮頸擴(kuò)張，T1WI上高信區(qū)的存在，無強(qiáng)化區(qū)百分比和增強(qiáng)度。其中不均勻性，T2WI信號增強(qiáng)和T1WI上高信號區(qū)域的存在是未增強(qiáng)MRI基礎(chǔ)模型的重要預(yù)測因素。在增強(qiáng)型MRI模型中T1WI，對比缺陷面積體積百分比和增強(qiáng)程度的高信號存在是顯著的預(yù)測因素[16]。一項(xiàng)對57例宮頸癌術(shù)前MRI分期與活檢病理的對照研究，提示不需要在小型宮頸癌中進(jìn)行MRI斜向和對比度增強(qiáng)的序列的掃描[17]。有作者對一組22例宮頸癌術(shù)前3.0T MR研究提示，DWI對宮頸癌體積測量與T2WI序列有較好的一致性，可用于測量宮頸癌的體積[18]。該組也應(yīng)用其評價(jià)腫瘤范圍。有作者應(yīng)用術(shù)前MRI對ⅠB～ⅡA期宮旁侵犯（parametrial invasion，PMI）的預(yù)測價(jià)值，并為子宮頸癌患者開展PMI預(yù)測模型。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑較大（4.2 cm）、腫瘤體積較大（92.6 cm3）、宮旁及上陰道受累與PMI顯著相關(guān)，術(shù)前MRI可用于排除PMI[19]。該組使用MRI檢查者多為浸潤癌，分期的準(zhǔn)確性為86.4%。

有研究使用MRI來確定子宮頸癌早期（

一組基于經(jīng)陰道超聲經(jīng)陰道超聲（Trans-vaginal sonography ，TVS）及其彈性成像（transvaginal elastography，TVES）和MRI，應(yīng)用于評估子宮頸癌周圍浸潤比較，發(fā)現(xiàn)MRI的特異率為82.14%，TVS及TVES的組合為78.57%，MRI的診斷準(zhǔn)確率為79.49%，TVES和TVS的診斷準(zhǔn)確率為76.92%，MRI、TVS和TVES組合的診斷敏感性在宮頸癌早期階段統(tǒng)計(jì)學(xué)上高于單獨(dú)TVS，聯(lián)合應(yīng)該被認(rèn)為是子宮頸癌手術(shù)前治療的有希望和經(jīng)濟(jì)的方法[23]。CT、MRI、PET、PET-CT及MRI4種非侵入性成像手段，在檢測宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，PET或PET/CT具有最高的特異性，DWI-MRI具有最高的靈敏度[24]。

綜上所述，HPV檢測與細(xì)胞學(xué)檢測相結(jié)合，術(shù)前及治療后應(yīng)用MRI等手段，在宮頸癌診治及預(yù)后評估等方面具有重要意義。

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（收稿日期：2017-09-08）endprint