文／文光慧

當(dāng)下，在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)當(dāng)下醫(yī)保工作實(shí)際和醫(yī)院管理現(xiàn)狀的信息進(jìn)行搜集、整理、分析、研究，是做好醫(yī)保辦工作的關(guān)鍵。

做好醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)管理

隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保數(shù)據(jù)成為醫(yī)院信息管理的重要組成部分，能客觀地反映醫(yī)保工作的實(shí)際狀況和突出問(wèn)題，針對(duì)醫(yī)保收支情況規(guī)劃和落實(shí)相關(guān)管理工作。因此，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的主要任務(wù)。

確定醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員。醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作是一項(xiàng)很繁雜的任務(wù)，統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量高低與統(tǒng)計(jì)人員的自身業(yè)務(wù)素質(zhì)密切相關(guān)。這需要專(zhuān)職統(tǒng)計(jì)人員具有高度的職業(yè)責(zé)任心，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，提高業(yè)務(wù)技能，尤其是熟練掌握統(tǒng)計(jì)技術(shù)、計(jì)算機(jī)操作技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，系統(tǒng)了解醫(yī)院管理知識(shí)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)知識(shí)、疾病分類(lèi)知識(shí)和醫(yī)保政策，努力成為高素質(zhì)的復(fù)合型人才，以適應(yīng)醫(yī)院醫(yī)保管理的需要。

確定統(tǒng)計(jì)時(shí)間和統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。首先，根據(jù)醫(yī)院管理要求應(yīng)完成一般統(tǒng)計(jì)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，確?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的完整性，至少保存10年；其次，按照醫(yī)保結(jié)算總額管理的要求，建立醫(yī)保指標(biāo)管理數(shù)據(jù)檔案，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保指標(biāo)額度管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；再次，病種支付的數(shù)據(jù)區(qū)別于總額指標(biāo)返款，除單獨(dú)統(tǒng)計(jì)外還應(yīng)進(jìn)行相關(guān)額度的分析。

一般統(tǒng)計(jì)，即建立基礎(chǔ)醫(yī)保數(shù)據(jù)檔案，依據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返款時(shí)間確定統(tǒng)計(jì)時(shí)間，每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。建立各類(lèi)固定表格，區(qū)分城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民以及生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、大額救助、病種支付等，按照普通門(mén)診、門(mén)診特殊病、住院信息的各自返款時(shí)間，按月、季、年進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集整理和統(tǒng)計(jì)匯總。通過(guò)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）將導(dǎo)出的數(shù)據(jù)按時(shí)間順序分類(lèi)歸納到各類(lèi)表格中，確保按時(shí)間和內(nèi)容完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以備隨時(shí)調(diào)用數(shù)據(jù)。

指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，即醫(yī)院每年度根據(jù)醫(yī)保協(xié)議指標(biāo)額度對(duì)臨床科室進(jìn)行指標(biāo)分配，確定監(jiān)控指標(biāo)后，每月進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并分析每個(gè)科室總控指標(biāo)完成的情況，總控指標(biāo)即科室的醫(yī)保一級(jí)指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)而分析科室醫(yī)保的二級(jí)指標(biāo)，包括：人次均費(fèi)、服務(wù)人數(shù)，以及藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)、醫(yī)保拒付率，通過(guò)層層分析，查找各科室超醫(yī)保額度的主要原因以及相關(guān)具體問(wèn)題。

另外，病種支付管理目前已在醫(yī)院逐步推進(jìn)，臨床各科室都需將病種收費(fèi)進(jìn)行匯總，因此，病種統(tǒng)計(jì)應(yīng)將當(dāng)月、當(dāng)季或者全年相同的病種病例進(jìn)行匯總分析，而后結(jié)合上月、上季或者上年的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，以圖表的方式顯示各病種的醫(yī)保費(fèi)用超支趨勢(shì)。據(jù)此，醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)可了解科室是否在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，按照醫(yī)保病種支付額度提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)根據(jù)按病種收入的盈虧程度和占收治病人的比例數(shù)等反映臨床開(kāi)展病種支付管理的現(xiàn)狀。

確保數(shù)據(jù)的完整及準(zhǔn)確性。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量是統(tǒng)計(jì)工作的生命線，容不得弄虛作假。醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息需注重統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的有效性，具體體現(xiàn)在數(shù)據(jù)的全面性上。除了進(jìn)行基本的數(shù)據(jù)采集工作之外，醫(yī)院醫(yī)保管理者和工作人員還應(yīng)該詳細(xì)了解醫(yī)院醫(yī)保工作的運(yùn)行情況、醫(yī)療數(shù)據(jù)指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等重要指標(biāo)的完成情況，同時(shí)將醫(yī)?；颊哔M(fèi)用收支、病種付費(fèi)等情況在同級(jí)別醫(yī)院之間進(jìn)行比較，查找問(wèn)題，從各科室收費(fèi)中找出需要控制費(fèi)用的項(xiàng)目，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作在實(shí)際應(yīng)用中的有效性，并與醫(yī)院的質(zhì)量管理指標(biāo)體系的信息整合。

定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對(duì)比。掌握有效數(shù)據(jù)的關(guān)鍵在于分析數(shù)據(jù)，去粗取精。管理離不開(kāi)對(duì)日常數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計(jì)和科學(xué)的分析，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員要把統(tǒng)計(jì)分析當(dāng)成經(jīng)常性工作來(lái)抓。一方面，進(jìn)行定期綜合分析，建立綜合信息臺(tái)賬，全面收集醫(yī)院的各類(lèi)數(shù)據(jù)，對(duì)照醫(yī)保工作所需數(shù)據(jù)，培養(yǎng)敏銳的觀察力，密切關(guān)注各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，善于發(fā)掘信息、綜合分析。另一方面，有針對(duì)性地做專(zhuān)題分析，統(tǒng)計(jì)人員若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的異常現(xiàn)象或不正常的醫(yī)療指標(biāo)，要及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)題分析。如門(mén)診量下降的原因分析，病種支付人數(shù)和診療情況、臨床工作量指標(biāo)趨勢(shì)分析，各科室患者平均住院費(fèi)用和住院藥品費(fèi)階段性對(duì)比分析等，為醫(yī)院管理、臨床科研、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等提供參考借鑒。

提升績(jī)效管理效能

指標(biāo)統(tǒng)計(jì)促進(jìn)臨床合理控費(fèi)。我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療費(fèi)用一直保持在一個(gè)比較高的水平，醫(yī)保基金支出壓力越來(lái)越大，針對(duì)這一情況，國(guó)家有關(guān)部門(mén)提出了“醫(yī)保制度改革，強(qiáng)化‘三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保）’聯(lián)動(dòng)，完善醫(yī)保支付方式以及藥品價(jià)格機(jī)制”的應(yīng)對(duì)策略。

很多醫(yī)院將醫(yī)?？傤~預(yù)付的重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理績(jī)效考核指標(biāo)，督促科室合理控費(fèi)，但是如果醫(yī)院在總額預(yù)付制度的實(shí)施過(guò)程中不能正確理解其實(shí)質(zhì)，只是單純地從控費(fèi)角度出發(fā)，最終會(huì)導(dǎo)致“推諉患者、處罰醫(yī)生”的現(xiàn)象?？刂漆t(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、改革醫(yī)保支付方式不僅關(guān)系到人民群眾切實(shí)利益，而且關(guān)系到醫(yī)院的戰(zhàn)略調(diào)整與醫(yī)療責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按照醫(yī)?？傤~度進(jìn)行必要的管理，如天津市二、三級(jí)醫(yī)院在門(mén)診控費(fèi)方面，借用醫(yī)保信息共享平臺(tái)通過(guò)電子密鑰的管理權(quán)限，用圖表形式直觀呈現(xiàn)，科主任可查閱科內(nèi)每位醫(yī)生門(mén)診診療服務(wù)的數(shù)據(jù)信息。同時(shí)，科室可通過(guò)預(yù)警提示再結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保辦每月門(mén)診指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反饋進(jìn)行分析和管理，包括診療人數(shù)（人次）、醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額、人日均藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)，醫(yī)生個(gè)人也可同樣通過(guò)這種方式自我管理并對(duì)參?；颊哌M(jìn)行監(jiān)管。住院費(fèi)管控中，通過(guò)數(shù)據(jù)反饋查找指標(biāo)完成的具體問(wèn)題，比如藥品費(fèi)和醫(yī)用材料費(fèi)占比過(guò)高，可考慮是否與重大疾病和較大手術(shù)有關(guān)系或是使用不合理，從費(fèi)用明細(xì)和病歷記載入手，遵循誰(shuí)主管誰(shuí)擔(dān)責(zé)的原則，在管理中以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為源頭，促使醫(yī)生合理診療、合理控費(fèi)。

數(shù)據(jù)年度分析提供績(jī)效管理依據(jù)。在保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)院毫無(wú)疑問(wèn)是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主體。醫(yī)院需針對(duì)深化醫(yī)改的具體要求，結(jié)合醫(yī)保政策，在醫(yī)院績(jī)效考核中，將醫(yī)保定期統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)和日常管理的重點(diǎn)作為績(jī)效考核的一部分，如將醫(yī)保結(jié)算指標(biāo)按照一定百分比計(jì)算，將醫(yī)保管理績(jī)效考核內(nèi)容分成若干項(xiàng)目，按照規(guī)定的時(shí)間、節(jié)點(diǎn)進(jìn)行定期考核，評(píng)價(jià)分析與獎(jiǎng)金掛鉤，促進(jìn)醫(yī)保管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，有益于建立醫(yī)保管理工作長(zhǎng)效機(jī)制。

信息化時(shí)代的到來(lái)，使得統(tǒng)計(jì)管理方式有了推陳出新的契機(jī)，計(jì)算機(jī)技術(shù)和相關(guān)軟件的普遍應(yīng)用，代替了人力的投入，使復(fù)雜繁冗的信息數(shù)據(jù)得到專(zhuān)業(yè)的整理分析,大大提高了統(tǒng)計(jì)管理的效率。如何挖掘、應(yīng)用醫(yī)院醫(yī)保管理過(guò)程中產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)，使之為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展、質(zhì)量建設(shè)、有效決策服務(wù)，是每個(gè)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者、管理者應(yīng)高度關(guān)注的課題。