文／王 健

醫(yī)療保險監(jiān)管是保障醫(yī)?；鸢踩\行、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高基金使用效能的重要手段，但并不是孤立與唯一的，在實際工作中，其與醫(yī)保管理模式、支付方式各自從不同的角度行使著保障、規(guī)范的醫(yī)保職能。作為已經(jīng)覆蓋多數(shù)人群的醫(yī)療保險體系而言，監(jiān)管必須與本統(tǒng)籌地區(qū)的管理模式、支付方式相適應(yīng)，才能真正發(fā)揮作用。如何構(gòu)建與管理模式、支付方式相適應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管體系，是目前提高醫(yī)保監(jiān)管效能的一個重要課題。

國內(nèi)醫(yī)保管理模式分為通道式、板塊式，在不同的管理模式下醫(yī)保監(jiān)管的側(cè)重點、措施、效能將大不相同，對住院前后的診療管控可能也大相徑庭。管理模式受多種因素影響，這里重點談支付方式與醫(yī)保監(jiān)管。

支付方式改革是醫(yī)保利用經(jīng)濟(jì)杠桿撬動醫(yī)療管理的重要著力點，它是利用資金杠桿調(diào)控管理，在某些方面甚至對醫(yī)保監(jiān)管起到至關(guān)重要的作用。因醫(yī)療保險支付方式較多，且各統(tǒng)籌地區(qū)支付方式不統(tǒng)一，醫(yī)保監(jiān)管措施與之配合，主要表現(xiàn)在監(jiān)管的核心與側(cè)重點需隨之改變：按項目付費支付方式下，監(jiān)管重點應(yīng)圍繞診療項目與收費開展；按病種付費支付方式下，監(jiān)管重點應(yīng)圍繞病種適用范圍與治療方式；在單元均次定額付費支付方式下，監(jiān)管重點應(yīng)圍繞住院單元管理與單元頻次；在總額預(yù)付支付方式下，監(jiān)管重點應(yīng)圍繞總量下資金使用效率；按人頭付費方式下，監(jiān)管重點應(yīng)圍繞需求保障與范圍……?？梢钥闯?，不同支付方式下醫(yī)保監(jiān)管的重心是不同的，只有與支付方式相適應(yīng)的監(jiān)管，才能有的放矢、形成合力。筆者以沈陽醫(yī)保監(jiān)管為例，比較醫(yī)保監(jiān)管體系在支付方式改革中的發(fā)展變化。

2017年以前，沈陽醫(yī)保建立了與本地區(qū)“定額結(jié)算為主、病種付費為輔”相適應(yīng)的監(jiān)管體系，具體措施體現(xiàn)在5個維度上：（1）日常費用明細(xì)審核系統(tǒng)，針對事前、事中所有醫(yī)療費用明細(xì)的大范圍快速排查；（2）專項費用明細(xì)審核系統(tǒng)，針對事中、事后各關(guān)聯(lián)方之間的數(shù)據(jù)交互審核；（3）數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，事后依據(jù)不同閾值進(jìn)行的不同數(shù)據(jù)分梯度挖掘；（4）病種付費審核系統(tǒng)，針對住院付費病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)審核，實現(xiàn)人機交互；（5）指標(biāo)評定系統(tǒng)，按預(yù)定指標(biāo)對定點醫(yī)院年度整體情況考核的管理系統(tǒng)。

沈陽以這5個維度為著力點，重點針對單元定額、病種付費的支付方式實施監(jiān)管，使醫(yī)療監(jiān)管有的放矢、事半功倍，使支付方式與監(jiān)管體系相互促進(jìn)、互相補臺。同時，在監(jiān)管措施之外，結(jié)合監(jiān)管重點、監(jiān)管方式、監(jiān)管措施，努力完善監(jiān)管基礎(chǔ)，主要體現(xiàn)在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫與電子病歷建設(shè)上。

2018年1月1日起，沈陽醫(yī)保開始在部分試點醫(yī)院試行疾病診斷相關(guān)分組付費管理（DRG-PPS），并在更大范圍實行DRG績效管理，與之相適應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管體系在重點內(nèi)容、監(jiān)管形式與外延管理等方面，也逐漸發(fā)生變化，主要表現(xiàn)在：（1）對主診斷（主手術(shù)操作）選擇的監(jiān)管，是DRG分組的重要因素，也成為升級診斷、高靠分組的監(jiān)控重點；（2）對病例首頁填報的監(jiān)管，包括入出院情況、其他診斷與治療、轉(zhuǎn)歸與隨診等，成為全面監(jiān)控住院醫(yī)療行為的重要環(huán)節(jié)；（3）對分組的監(jiān)管，一方面體現(xiàn)在診斷編碼的準(zhǔn)確填報上，另一方面體現(xiàn)在目標(biāo)性總控上；（4）對指標(biāo)考核的監(jiān)管，DRG為醫(yī)保監(jiān)管提供了更多的監(jiān)控指標(biāo),包括病種組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)、住院時間、消耗指數(shù)等等；（5）橫向大數(shù)據(jù)監(jiān)管，DRG為相同或相近疾病診治評價提供了一個橫向比較的平臺，利用大數(shù)據(jù)分析可以得到許多以往難以實現(xiàn)的考核與監(jiān)管效果。

在試行DRG-PPS管理后，監(jiān)管更多地著眼于對分組前后的數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)比較的應(yīng)用上，以及各分組間的橫向比較與效能評價上。如果說，支付方式改革是醫(yī)療保險改革的關(guān)鍵，監(jiān)管體系改革就是這個“關(guān)鍵”的附件與助推劑，只有構(gòu)建與支付方式改革相適應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)管體系，才能提升醫(yī)保監(jiān)管效能。