郭 韜，郭 非

1河北省人民醫(yī)院功能神經(jīng)外科，河北 石家莊 050051；2河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院康復科，河北 石家莊 050000

局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（FCD）是顳葉癲癇常見病因，而手術是治療顳葉癲癇有效的方法，F(xiàn)CD的診斷和定位對于手術治療顳葉癲癇具有重要意義[1]。而部分顳葉FCD因形態(tài)結(jié)構(gòu)改變細微、常規(guī)影像學表現(xiàn)陰性，識別較困難。病理確診的顳葉FCD，不到50%的患者術前MRI檢查能夠確診[2-4]，這令手術治療難以施行。目前對MRI陰性而又懷疑顳葉FCD的患者多采用顱內(nèi)電極埋藏的方法確定手術范圍，創(chuàng)傷大，花費高，患者難以接受。尋找無創(chuàng)技術對影像學表現(xiàn)為陰性的顳葉FCD的診斷和定位尤顯重要。

我科自2008年3月～2009年6月應用視頻腦電圖聯(lián)合彌散張量成像（DTI）診斷和定位影像學表現(xiàn)陰性的顳葉FCD癲癇患者38例，取得滿意療效，并經(jīng)手術、病理證實，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2009年6月期間，影像學表現(xiàn)陰性的顳葉癲癇手術治療后病理診斷為FCD患者38例，男27例，女11例，年齡17～43歲，平均23歲，病史2～31年，平均15.7年。癲癇發(fā)作形式：簡單部分性發(fā)作2例、復雜部分性發(fā)作4例、簡單部分性繼發(fā)全面性發(fā)作者9例，復雜部分繼發(fā)全面性發(fā)作23例。常規(guī)CT、MRI檢查無陽性表現(xiàn)。

1.2 視頻腦電圖記錄

應用奧地利EMS Phoenix視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)檢查。視病人情況囑其減藥或停藥，按國際10/20系統(tǒng)安放電極，盤狀電極用火棉膠固定，采用32導聯(lián)+蝶骨電極，描記清醒、睡眠腦電并進行剝奪睡眠及過度換氣等誘發(fā)試驗。監(jiān)測時間12～148 h，捕捉發(fā)作期腦電1～5次，由神經(jīng)電生理專業(yè)人員進行描記與分析。

1.3 聯(lián)合彌散張量成像及表觀彌散系數(shù)值（ADC）和部分各向異性（FA）值的測量

MRI采用Siemens Trio 3.0T MR掃描儀。將采集到的DTI原始數(shù)據(jù)經(jīng)工作站提供的DTI分析軟件包進行分析，產(chǎn)生ADC、FA圖。各參數(shù)圖進行圖像配準，配合視頻腦電圖提示的放電灶區(qū)域確定為感興趣區(qū)，獲取感興趣區(qū)的ADC和FA參數(shù)值。選擇對側(cè)半球?qū)ΨQ部位為參考區(qū)，獲取相應的數(shù)據(jù)信息。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 視頻腦電圖表現(xiàn)

發(fā)作間期38例患者均記錄到異常放電或陣發(fā)異常棘波，顳葉占優(yōu)勢但多個異常灶26例，非顳區(qū)局灶異常5例，雙側(cè)顳葉者7例。記錄到61次臨床發(fā)作，其中34次在夜間睡眠中，27次在清醒期，發(fā)作期視頻腦電圖主要表現(xiàn)為棘波、尖波和陣發(fā)性或節(jié)律性的棘波活動，慢波出現(xiàn)較少或沒有。

2.2 感興趣區(qū)域與對側(cè)顳葉對照區(qū)的ADC和FA

感興趣區(qū)域的ADC值較對側(cè)顯著升高，而FA值明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 感興趣區(qū)域與對側(cè)顳葉對照區(qū)ADC和FA值(Mean±SD)

2.3 病理與隨訪

全部患者依據(jù)視頻腦電圖和DTI確定的FCD位置、范圍行手術切除。病理回報為FCDⅠA型11例，ⅠB型13例，ⅠC型10例，ⅡA型4例。本組患者術后隨訪12～46月，平均17.3月，按Engel’s分級評價，Engel’sⅠa級7例，Ⅰb級13例，Ⅱ 級12例，Ⅲ級6例。

2.4 典型病例

患者女性，17歲，主訴間斷性意識障礙伴肢體抽搐11年。病例特點：足月順產(chǎn)，出生后10月開始抽搐。發(fā)作性愣神，發(fā)作前恐懼、惡心并伴幻聽、咂嘴，頭眼右偏之后肢體抽搐，3～5 d/次。久服多種抗癲癇藥物，控制效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。視頻腦電圖檢查提示發(fā)作間期、發(fā)作期左顳區(qū)M1、F7、T3導聯(lián)大量低中幅尖波、棘慢波、棘波（圖1）。MRI T1、T2、Flair序列均未見異常（圖2）。結(jié)合視頻腦電圖結(jié)果選擇左前顳葉為感興趣區(qū)，行DTI檢查，提示左顳前部白質(zhì)纖維較右側(cè)減少（圖3），左顳葉FA為0.212，右顳葉對稱部位FA為0.289；左顳ADC=1.50，右顳ADC=0.98。綜合診斷：癥狀性癲癇，左顳FCD。完善各項檢查，手術切除左前顳葉及左側(cè)海馬，病理回報FCDⅠA型（圖4）。隨訪39月，Engel’sⅠa級。

3 討論

圖1 左顳區(qū)M1、F7、T3導聯(lián)大量低中幅尖波、棘慢波、棘波

FCD是因胚胎發(fā)育早期神經(jīng)元的增殖、移行、組織等過程中受到遺傳或環(huán)境因素影響而發(fā)生，具有內(nèi)在致癇性及范圍的局限性[5]。結(jié)合文獻[6-9]及對我科38例顳葉FCD患者的視頻腦電圖總結(jié)、分析，認為影像學表現(xiàn)陰性的顳葉FCD的視頻腦電圖有如下特點：（1）棘波出現(xiàn)頻率很高；局灶性單棘波或多棘波（2～3個）節(jié)律持續(xù)或陣發(fā)性出現(xiàn)；（2）睡眠與清醒時棘波出現(xiàn)幾率差別不大。普遍呈中低波幅，有時甚至極低波幅（＜30 mV）：（3）棘波灶與病灶有很好的重疊性；陣發(fā)性或節(jié)律性的棘波活動高度提示FCD；（4）FCDⅡ與FCDⅠ相比，發(fā)作間期，病變區(qū)域有間斷節(jié)律性慢波陣發(fā)性出現(xiàn)，F(xiàn)CDⅠ慢波出現(xiàn)較少或沒有；（5）陣發(fā)性或持續(xù)性快棘波節(jié)律（＞10 Hz）與慢棘波節(jié)律（＜10 Hz）模式均與癲癇源有很好的相關性，同1個病人同一部位可有單棘波、多棘波、小尖波等多種放電形式，而標準的如教科書的棘慢波相對較少出現(xiàn)；（6）與病灶對應區(qū)域可記錄到持續(xù)或間斷的慢波，棘波源則往往出現(xiàn)在病灶周圍甚至相隔腦回。

圖2 MRI T1、T2、Flair序列顯示雙側(cè)前顳葉皮層、海馬、杏仁核均未見異常

圖3 DTI檢查

圖4 病理回報FCDⅠA型（HE，×100）

根據(jù)視頻腦電圖特點，并結(jié)合臨床表現(xiàn)可作為初步定性診斷與定位影像學檢查陰性顳葉FCD的神經(jīng)電生理基礎。但是，視頻腦電圖并不能直觀顯示FCD的確切范圍，需要進一步聯(lián)合DTI檢查來印證、補充。本組資料表明，視頻腦電圖可以根據(jù)異常放電區(qū)域，確定客觀、準確的感興趣區(qū)范圍，為DTI檢查的精確性提供依據(jù)。

DTI是在分子水平上研究組織中水分子隨機運動的一種無創(chuàng)性的功能性磁共振成像技術，可以直觀顯示腦組織神經(jīng)纖維的分布、密度、走形等多種信息[4]。DTI常用參數(shù)為ADC和FA，ADC值反映水分子彌散能力的大小，F(xiàn)A值描述各向異性的程度[10]。FCD側(cè)的ADC值較對側(cè)顯著升高，而FA值明顯低于對側(cè)，這主要是因為FCD區(qū)域神經(jīng)元丟失、膠質(zhì)增生，神經(jīng)元密集度減低，樹突減少，使細胞外間隙擴大水分子隨機活動增加，令FCD區(qū)域ADC值增高[11-14]。FCD區(qū)域往往存在髓鞘缺失、軸索膜的通透性升高和軸索排列松散等情況，就使FCD區(qū)域部分各向異性的程度下降，出現(xiàn)FA值降低。本組病例的ADC和FA值對比情況的統(tǒng)計學分析結(jié)果與文獻所述相同，證明應用ADC和FA值診斷FCD客觀、準確。有研究對22例患有FCD的癲癇患者行DTI檢查[15]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病變區(qū)的ADC值升高、FA值減低，而且DTI顯示的異常區(qū)域范圍明顯大于常規(guī)MRI，，認為DTI不僅可以對FCD進行定位，而且能夠準確地描繪FCD的范圍。本組患者術后療效滿意，也證實了DTI能夠準確地認定FCD的范圍。

與其他學者的研究[16-20]相比，本研究調(diào)整了癲癇患者術前評估檢查順序。對既往影像學檢查陰性的顳葉癲癇患者首先行長程視頻腦電圖檢查，仔細分析視頻腦電圖細節(jié)特點，與影像科醫(yī)生充分溝通后，在視頻腦電圖結(jié)果指導下確定感興趣區(qū)，對感興趣區(qū)行0.5 cm無間隔薄層MRI掃描，提高影像陽性發(fā)現(xiàn)機率。并對感興趣區(qū)加做DTI序列檢查，可增強對影像學檢查陰性顳葉FCD的術前定性和定位診斷機會。

綜上所述，聯(lián)合應用視頻腦電圖和DTI技術安全、無創(chuàng)，可以準確定性、定位影像學檢查陰性的FCD，為精確切除致癇灶、提高顳葉癲癇控制率、解除患者病痛提供保障[21]，對常規(guī)影像學難以確診的顳葉癲癇的診斷定位具有重要意義。

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