岳欣欣，郝 崴，付 洋

1遼寧何氏醫(yī)學院醫(yī)學部臨床學院，遼寧 沈陽 110163；2沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療科，遼寧 沈陽 110840

近年來，糖尿病相關認知功能障礙（MCI）越發(fā)成為研究的焦點，其主要臨床表現(xiàn)為思維緩慢、反應遲鈍，記憶、理解能力下降，嚴重者可出現(xiàn)生活自理能力下降等[1-2]。由于糖尿病MCI早期診斷及早期干預治療經(jīng)常被忽視，所以疾病后期對患者及其家庭產(chǎn)生嚴重的負擔，成為糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，故對其早期診斷及早期干預具有重要意義。已知糖尿病MCI主要表現(xiàn)為大腦杏仁核和海馬組織萎縮[3]。磁共振技術(shù)對腦形態(tài)學及功能的研究具有明顯優(yōu)勢[4]。目前多選用評價量表作為診斷糖尿病MCI的金標準，但對輕度糖尿病MCI早期診斷仍有局限性。雖有研究表明磁共振技術(shù)對糖尿病MCI的診斷有一定臨床意義，但其對早期輕度糖尿病認知功能診斷的價值尚不明確。本研究以此為切入點應用磁共振技術(shù)對糖尿病MCI患者進行腦結(jié)構(gòu)的研究，評價海馬組織體積變化對糖尿病MCI的診斷效能，為早期臨床診斷提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年6月本院門診就診的糖尿病合并MCI患者20例作為病例組（DM+MCI組）。納入標準：（1）年齡大于50歲；（2）既往無精神障礙病史；（3）無明顯視覺及語言交流障礙能夠良好配合者；（4）小學及小學以上文化程度；（5）符合糖尿病診斷標準；（6）采用統(tǒng)一調(diào)查表，即公認的蒙特利爾認知評分量表（MoCA）進行認知功能障礙評估，MoCA評分＜26分定為MCI，評分越低者提示認知功能受損越嚴重。排除標準：（1）既往有嚴重腦血管病史及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；（2）嚴重低血糖；（3）糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷；（4）嚴重的內(nèi)科疾病：如心衰、腎衰的患者；（5）明顯抑郁、焦慮患者。選取我院同期糖尿病無MCI患者20例作為病例對照組（DM組），無糖尿病家族史的健康體檢者25例作為空白對照組（CON組）。記錄所有對象患者性別、年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂信息。

1.2 MRI掃描及測量

采用德國Simens Mangetom Verio 3.0T磁共振成像系統(tǒng)，對DM+MCI組和CON組應用SE序列行矢狀位T1WI成像，在矢狀面T1WⅠ沿垂直于右側(cè)海馬結(jié)構(gòu)長軸方向行層厚5 mm、間隔0.5 mm的斜冠狀面，前起顳級、后至胼胝體壓部獲取圖像。在斜冠狀面T1WI上，調(diào)節(jié)適當?shù)拇皩挕⒋拔?，明確海馬結(jié)構(gòu)邊緣，通過矢狀位監(jiān)視下，在斜冠狀面上用鼠標勾畫出其輪廓，得其相應層面相應結(jié)構(gòu)面積，據(jù)其層厚計算出其體積，逐層測量完畢體積相加即得整個海馬結(jié)構(gòu)的體積。在冠狀面上測量側(cè)腦室顳角寬度，以矢狀位定位側(cè)腦室顳角開始的第2個冠狀面為標準。為消除頭顱大小對實驗因素的影響，在統(tǒng)計之前對海馬結(jié)構(gòu)體積按下述公式進行了標準化矯正：Vs=Vp×Cn/Cm（Vs為指標結(jié)構(gòu)體積，Vp為原始測得結(jié)構(gòu)體積，Cm為全體受試對象平均顱腔，Cn為個體顱腔體積）。標準化側(cè)腦室顳角寬度等于實際測量腦室顳角寬度乘以個體左右橫經(jīng)與全體受試者對象平均左右橫經(jīng)的比值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用GraphPad Prism5.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表達，兩組間的比較采用t檢驗；直線相關分析MoCA評分與一般指標及海馬體積的相關性；對檢測數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，計算ROC曲線下的面積，評估最優(yōu)截斷點時海馬體積診斷糖尿病認知功能障礙的診斷效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

CON組與DM+MCI組的年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、MoCA評分差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DM組與DM+MCI組的空腹血糖、甘油三酯、MoCA評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 DM+MCI組、DM組與CON組的一般情況比較

2.2 DM+MCI組與CON組雙側(cè)海馬體積比較

與CON組比較，DM+MCI組左側(cè)海馬的體積明顯 變 小（左 側(cè)，3.21±0.32 cm3vs2.79± 0.36 cm3，P＜0.05）。與CON組比較，DM+MCI組右側(cè)海馬的體積明顯變?。ㄓ覀?cè)，3.21±0.32 cm3vs2.68±0.38 cm3，P＜0.05）。

2.3 DM+MCI組與CON組雙側(cè)海馬核磁共振圖像

DM+MCI組患者海馬組織的T1WI磁共振圖像顯示雙側(cè)海馬組織萎縮，體積變小（圖1，紅色箭頭所示部位）。CON組患者海馬組織的T1WI磁共振圖像顯示雙側(cè)海馬組織形態(tài)正常，體積飽滿（圖2，紅色箭頭所示部位）。

2.4 MoCA評分與各項指標的相關分析

MoCA評分與海馬體積呈正相關（P＜0. 01），MoCA評分與年齡、空腹血糖、糖化血紅蛋白呈負相關（r=–0.37，–0.59，–0.24，P＜0. 05）。

2.5 海馬體積對糖尿病認知功能障礙的診斷評價

左側(cè)海馬體積診斷糖尿病認知功能障礙的ROC曲線下面積為0.793（P＜0.05）。在最優(yōu)截斷點，左側(cè)海馬體積為2.845 cm3時診斷糖尿病認知功能障礙的靈敏度為95%，特異度為65%，陽性預測值為65%，陰性預測值為35%（圖3A）。右側(cè)海馬體積診斷糖尿病認知功能障礙的ROC曲線下面積為0.817（P＜0.05）。在最優(yōu)截斷點時，左側(cè)海馬體積為2.875 cm3時診斷糖尿病認知功能障礙的靈敏度為90%，特異度為65%，陽性預測值為65%，陰性預測值為35%（圖3B）。

圖1 DM+MCI組海馬核磁共振圖像

圖2 CON組海馬核磁共振圖像

圖3 海馬體積診斷糖尿病認知功能障礙的ROC曲線

3 討論

MoCA量表是針對輕度MCI的簡便、快速的篩查工具，與MMSE相比，更加強調(diào)了對執(zhí)行功能和注意力領域的功能評估，評估僅需10 min，這使其對MCI相關疾病的篩檢具有較好的敏感性和特異性[5-6]。因此，本研究選用MOCA量表作為診斷糖尿病MCI的金標準。研究發(fā)現(xiàn)DM+MCI組患者MoCA評分顯著低于DM組與CON組，這與既往研究結(jié)果一致[7-8]。國內(nèi)外已有研究指出糖尿病MCI的相關因素主要包括年齡、受教育程度、糖尿病病程、血糖水平、胰島素抵抗、氧化應激、炎性介質(zhì)以及糖基化終末產(chǎn)物的沉積等[9-10]。有研究表明，糖尿病認知功能障礙與年齡增長密切相關[11]，這與本研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)DM+MCI組患者年齡比CON組年齡大，相關性分析提示與MoCA評分與年齡因素存在負相關。

性別對于糖尿病認知功能障礙的影響一直存在爭議，有研究表明，糖尿病患者男女的認知障礙水平基本一致。然而也曾有報道，女性認知功能障礙的發(fā)病率略高于男性[12-14]。由于本研究樣本量小，這也是本研究的局限性，無法指出糖尿病認知功能障礙是否受性別因素影響，這提示仍需大規(guī)模研究去證實。

近期研究觀點指出，糖尿病認知功能障礙的發(fā)病機制尚未明確，與阿爾茨海默病的發(fā)病機制具有相似性[15-16]。記憶障礙是輕度MCI的核心癥狀。在脊椎動物的腦中，海馬參與儲存記憶的神經(jīng)過程，對學習、記憶起著至關重要的作用。海馬是阿爾茨海默病最早受累的結(jié)構(gòu)之一，有研究發(fā)現(xiàn)MCI組和輕度阿爾茨海默病組的海馬體積顯著小于正常對照組，這提示MCI和輕度阿爾茨海默病病人存在海馬區(qū)神經(jīng)元的變性、死亡，且通過海馬體積的測量能有效區(qū)分MCI、阿爾茨海默病和正常老化[8,17]。還有研究表明，海馬體積是預測MCI是否轉(zhuǎn)化為阿爾茨海默病的有效指標，海馬萎縮越明顯的MCI患者，向阿爾茨海默病的轉(zhuǎn)化率越高[18-22]。由于早期糖尿病MCI患者臨床表現(xiàn)不典型，常被忽視，目前尚無研究提供診斷早期糖尿病MCI的可靠指標。本研究發(fā)現(xiàn)DM+MCI組患者海馬體積明顯小于CON組，且相關性分析提示海馬體積與MoCA評分具有正相關性。這提示海馬體積的變化對于早期診斷糖尿病MCI存在一定的敏感性。為了明確海馬體積的變化對早期糖尿病MCI的診斷價值，本研究利用核磁共振技術(shù)對腦組織成像的優(yōu)勢評價海馬體積的變化對早期糖尿病MCI的診斷效能，通過計算ROC曲線下面積，發(fā)現(xiàn)左側(cè)海馬體積診斷糖尿病MCI的ROC曲線下面積為0.793（P＜0.05）。在最優(yōu)截斷點時，左側(cè)海馬體積為2.845 cm3時診斷糖尿病MCI的靈敏度為95%，特異度為65%。右側(cè)海馬體積診斷糖尿病MCI的ROC曲線下面積為0.817（P＜0.05）。在最優(yōu)截斷點時，右側(cè)海馬體積為2.875 cm3時診斷糖尿病MCI的靈敏度為90%，特異度為65%。由上述結(jié)果可以推斷出海馬體積變化對早期糖尿病MCI的診斷效能佳，說明海馬體積的變化可作為早期診斷糖尿病MCI的指標與其他診斷指標聯(lián)合使用，可有效實現(xiàn)糖尿病MCI早發(fā)現(xiàn)和早診斷的目標。本研究也存在研究樣本小的局限性，期望在未來有大樣本量的研究為臨床診斷提供更好的依據(jù)。

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