周維風，高光健，楊繼文，戴云海，程光華

皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院核醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001

惡性腫瘤晚期發(fā)生骨轉移較常見，而原發(fā)灶不明的骨轉移瘤（BMUPT）約占骨轉移瘤的2.8%[1]。由于原發(fā)灶不明，給臨床治療過程中帶來很多困難。腫瘤一旦發(fā)生骨轉移，已屬于晚期，很多患者主動放棄具有確診意義的穿刺活檢檢查，此時只能通過臨床隨訪或者影像學檢查來間接診斷，使研究具有一定局限性。PET/CT為全身性檢查，與常規(guī)影像學檢查相比1次掃描可以同時獲得解剖結構及功能代謝信息。此前有PET/CT在BMUPT患者中的應用研究，但對不同部位骨轉移瘤的SUVmax值未做進一步比較。本研究收集本院原發(fā)灶不明的骨轉移患者PET/CT檢查及相關資料，探討PET/CT檢查在原發(fā)灶不明的骨轉移瘤中診斷價值，并總結不同類型及不同部位骨轉移瘤的PET/CT檢查特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2014年11月～2017年6月在我院行PET/CT檢查的原發(fā)灶不明的骨轉移瘤患者49例，其中男性33例，女性16例，年齡34～87歲，平均60.7歲。38例為其他影像學檢查發(fā)現(xiàn)骨異常而就診，11例因不明原因骨痛而就診。

納入標準：（1）既往無惡性腫瘤病史；（2）經影像學檢查發(fā)現(xiàn)骨質破壞或者因自發(fā)性骨痛就診；（3）經詳細的病史采集、體格檢查、影像學及血液學檢查均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶；（4）符合骨轉移瘤診斷標準[2]：手術或活體組織檢查確定，影像學檢查如X線平片、CT、MRI等隨訪觀察半年骨病變進展，復查18氟-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT或99mTc-MDP骨顯像時病變進展。排除標準：（1）原發(fā)性骨腫瘤；（2）淋巴及血液系統(tǒng)腫瘤；（3）良性骨病。

49例骨轉移瘤患者中1例通過活體組織檢查證實，44例通過CT、MRI、核素骨掃描等影像學檢查診斷，4例經隨訪觀察半年以上發(fā)現(xiàn)骨病變進展證實。PET/CT正確檢出原發(fā)灶的48例患者中經病理檢查確定原發(fā)灶者28例，臨床隨訪確定原發(fā)灶者20例。另有1例假陽性患者PET/CT診斷原發(fā)灶為食管癌，病理診斷為食管炎。

1.2 儀器與方法

受檢者至少禁食6 h以上，空腹血糖＜6.1 mmol/L，按3.70～5.55 MBq/kg靜脈注射18F-FDG（南京江原安迪科正電子藥物股份有限公司，放化純＞95%），靜臥休息60 min，排盡尿液后平臥于PET/CT檢查床上（德國西門子公司Biograph mCT型PET/CT）。自患者顱頂至股骨中上1/3處先行CT掃描，采集條件:電壓120 kV電流160～210 mAs，層厚3 mm；再根據身高行5～7個床位PET掃描，2.5 min/床位。

1.3 圖像分析

按照wilson法[3]對骨轉移部位分為顱骨、脊柱、骨盆（不包括骶骨、尾骨）、胸部（不包括胸椎）、四肢5區(qū)。按照CT骨轉移診斷標準[4]將轉移灶分為溶骨性轉移、成骨性轉移及混合性轉移。由2名有經驗的放射專業(yè)醫(yī)師和核醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師采用盲法分析CT及PET/CT融合圖像，對可疑病灶測量SUVmax大小，以SUVmax＞2.5為陽性，SUVmax＜2.5為陰性。記錄原發(fā)灶、骨轉移灶部位及轉移性質。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數±標準差表示，對CT顯示成骨性轉移、溶骨性轉移病例SUVmax行t檢驗；在成骨性轉移及溶骨性轉移病灶中，分別對顱骨、脊柱、骨盆、胸部、四肢5組轉移灶SUVmax行方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

49例BMUPT患者接受了PET/CT檢查（表1），經術后病理或臨床隨訪證實原發(fā)灶與PET/CT結果一致者48例，不一致者1例，該患者PET/CT檢查考慮原發(fā)灶為食管癌，病理顯示為食管炎。原發(fā)灶檢出正確率為98.0%。49例患者中42例存在淋巴結轉移，26例存在遠處臟器轉移。遠處臟器轉移中肺轉移16例，肝轉移10例，腎上腺轉移7例，肌肉轉移6例，腦轉移、胸膜轉移各2例，乳腺及脾臟轉移各1例。所有患者中存在溶骨性轉移共40例，SUVmax=11.56±3.62，存在成骨性轉移共16例，SUVmax=7.73±3.69，溶骨性轉移SUVmax大于成骨性轉移（t=3.55，P=0.001）。全身各部位骨轉移發(fā)生率依次為脊柱91.8%（45/49），骨盆85.7%（42/49），胸 部77.5% （38/49），四 肢57.1% （28/49），顱 骨24.4%（12/49）。成骨性轉移各部位SUVmax分別為顱骨6.57±2.82、脊 柱7.50±4.10、骨 盆6.54±2.67、胸 部6.11±3.43、四肢6.68±3.69；溶骨性轉移各部位SUVmax分別為顱骨9.80±2.68，脊柱10.54±3.36，骨盆9.91±3.98，胸部8.55±3.86，四肢8.74±3.41。成骨性及溶骨性轉移各部位之間SUVmax差異無統(tǒng)計學意義（成骨性F=0.387，P=0.817；溶骨性F=1.563，P=0.189，表2）。典型病例見圖1～3。

表1 骨轉移原發(fā)病灶及轉移類型

表2 各部位骨轉移瘤SUVmax比較

圖1 混合性骨轉移

圖2 成骨性骨轉移

圖3 溶骨性骨轉移

3 討論

惡性腫瘤的骨轉移發(fā)生率國內報道約為67%[5],有25%～30%的惡性腫瘤以骨骼病變?yōu)槌醢l(fā)表現(xiàn)[6-9]，而常規(guī)影像學檢查對不明原因的轉移瘤原發(fā)灶檢出率僅為10%～35%[10]。常規(guī)影像學檢查均存在各種弊端：X線平片檢查僅能獲得局部部位重疊的影像信息；CT對溶骨性骨質破壞較為敏感，但對于尚未發(fā)生骨質結構改變的早期骨轉移瘤的診斷比較困難；MRI檢查耗時長，對胸部檢查存在呼吸偽影，且對植入心臟起搏器的患者存在禁忌癥。PET/CT為代謝性顯像，1次掃描可以獲得全身的解剖及功能圖像，且無明顯禁忌癥，與常規(guī)影像學檢查相比具有明顯優(yōu)勢。對于BMUPT患者，利用其惡性腫瘤及轉移灶18FFDG代謝增高的特點，PET/CT檢查可以獲得比其他影像學檢更完善的信息。因此選擇正確的影像學檢查方法，在BMUPT患者的診療過程中有很大幫助。有研究對BMUPT檢出的研究報告進行薈萃分析, 結果顯示PET/CT能有效地檢出常規(guī)檢查未能檢出的原發(fā)灶（檢出率41%） 以及未發(fā)現(xiàn)的轉移灶[11]。本研究中49例患者中PET/CT檢出42例存在淋巴結轉移、26例存在遠處轉移。這些淋巴結轉移及遠處轉移的發(fā)現(xiàn)，對患者的臨床分期以及進一步治療都有很大價值。49例患者中僅有9例患者做了同期核素骨掃描，共發(fā)現(xiàn)骨轉移灶64處，而PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)84處；有8例患者PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)了新的骨轉移灶，與國內外學者研究結果[12-15]相符。說明PET/CT檢查對骨轉移灶的檢出率高于核素骨掃描。

本研究共收集261例PET/CT發(fā)現(xiàn)骨轉移病例，其中有49例檢查前未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，在所有骨轉移病例中占18.7%。在49例BMUPT病例中，PET/CT檢出48例原發(fā)灶，檢出率為98.0%，高于國內相關報道（84.7%）[16]?？赡苡捎诨颊邔︶t(yī)療知識的提高，傾向于選擇全身PET/CT檢查而放棄傳統(tǒng)影像學大海撈針式的檢查。這種行為導致原本可能被其他檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶被PET/CT檢出。值得注意的是，在檢出的48例原發(fā)灶中，有7例患者原發(fā)灶為胃癌。據報道，胃癌骨轉移發(fā)生率為0.9%～10%[17]，且一旦發(fā)生骨轉移，患者預后較差[18]。因此當胃癌患者出現(xiàn)不明原因的骨痛時，應警惕骨轉移的可能性，需要及時行核素骨掃描或者PET/CT檢查明確診斷。

49例BMUPT患者中成骨性轉移以前列腺癌多見；這是由于前列腺癌細胞在破骨的同時還可以分泌多種刺激骨形成的因子[19-21]。溶骨性轉移以肺癌、胃癌多見，這是由于肺癌及胃癌病理類型多為腺癌。腺癌細胞脫落、趨化并遷移至骨組織，通過刺激破骨細胞分化誘導因子的表達從而激活破骨細胞的活性，大量活化的破骨細胞導致溶骨性骨質破壞，進一步釋放促進腫瘤生長的各種細胞因子，形成溶骨性轉移[22-23]?；旌闲赞D移依次為肺癌、胃癌、前列腺癌，可能與腫瘤細胞可以同時分泌具有破骨作用及成骨作用的因子有關。溶骨性轉移病灶SUVmax大于成骨性轉移。這是可能由于成骨性病灶中含腫瘤細胞成分較少，葡萄糖代謝活性較低所致[24]。成骨性轉移有時骨質形態(tài)改變不明顯，單純CT診斷較困難，容易造成假陰性，且SUVmax較溶骨性轉移低，PET有時難以同某些良性骨病及多發(fā)性骨髓瘤鑒別。因此PET/CT發(fā)現(xiàn)可疑成骨性轉移灶時，應當從多個方面綜合考慮，避免造成漏診。有研究顯示, MRI在一些前列腺癌中可發(fā)現(xiàn)較PET/CT更多的成骨性轉移病變[25]，有報道認為PET/MR較PET/CT對早期骨轉移具有更高的診斷價值[26]，因此在某些情況下可作為PET/CT的補充檢查。成骨性及溶骨性轉移各骨轉移部位間SUVmax比較，差異均無統(tǒng)計學意義?？赡苡捎谵D移灶雖部位不同，但來源于同一原發(fā)灶，其骨轉移瘤細胞具有相似的生物學行為及葡萄糖代謝水平。

總之，全身檢查及代謝顯像是PET/CT的兩大優(yōu)勢，圖像掃描后經軟件融合處理，可以同時獲得全身解剖與代謝信息，提高病灶的檢出率。在BMUPT患者中不僅可以明確原發(fā)灶，還可以而發(fā)現(xiàn)新的淋巴結及其他器官轉移，為BMUPT患者進一步治療提供可靠依據。

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