陳曾鳳 陳 勇 蘭培敏

（湖北省十堰市太和醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）主要癥狀是關(guān)節(jié)畸形、疼痛、腫脹等，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，具有高致殘率、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，處于急性期時(shí)如不能及時(shí)控制，可破壞關(guān)節(jié)軟骨，造成關(guān)節(jié)肌肉萎縮，喪失生活自理能力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。目前非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等均是臨床治療急性期RA常用藥物，能夠緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)期服用可損傷肝腎功能，不良反應(yīng)較多［2］。中醫(yī)對(duì)急性期RA病機(jī)進(jìn)行深入研究，并從整體出發(fā)進(jìn)行辨證論治，在治療急性期RA方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。羌防歸芎湯屬于本院經(jīng)驗(yàn)方劑，具有調(diào)節(jié)臟腑、舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀之功效［4］。基于此，本研究在雷公藤多苷片基礎(chǔ)上聯(lián)合羌防歸芎湯治療急性期RA患者，旨在為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［5］中關(guān)于急性期RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中關(guān)于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥40歲；依從性好，配合本次研究；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；穩(wěn)定期RA患者；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病；自身有傳染病或免疫系統(tǒng)疾?。婚L(zhǎng)期接受激素治療且不能中斷者；合并膝關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕?。粐?yán)重關(guān)節(jié)畸形；患有影響評(píng)估的視聽(tīng)、失語(yǔ)、認(rèn)知以及精神障礙。

1.2 臨床資料 選擇2016年2月至2017年2月本院收治的120例急性期RA患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男性 32例，女性 28例；年齡 42～69歲，平均（56.47±10.25）歲；病程 1～8 年，平均（3.29±1.01）年；病理分期為Ⅱ期43例，Ⅲ期17例；體質(zhì)量指數(shù)20～30 kg/m2，平均（26.32±2.18）kg/m2。 對(duì)照組男性 36例，女性 24例；年齡 41～68 歲，平均（56.32±10.21）歲；病程 1～7 年，平均（3.39±1.08）年；病理分期為Ⅱ期41例，Ⅲ期19例；體質(zhì)量指數(shù) 21～29 kg/m2，平均（26.48±2.23） kg/m2。 兩組性別、年齡、病程、病理分期、體質(zhì)量指數(shù)等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療，包括口服非甾體抗炎藥，補(bǔ)充維生素和葉酸。同時(shí)詳細(xì)介紹RA發(fā)病原因、預(yù)后，忌食辛辣、刺激性食物，堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)照組給予雷公藤多苷片 （福建匯天生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg）治療，20 mg/次，每日 3 次，持續(xù)治療4周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合羌防歸芎湯：黃芪45 g，羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎各 18 g，肉桂、白術(shù)、僵蠶、地龍、雞血藤、干姜、制川烏各15 g，七葉蓮、三七、甘草各10 g，細(xì)辛3 g。上述藥物加水并浸泡，先使用大火煮沸，然后改為小火煎煮0.5 h，分別于早晚飯后服用，每日1劑，持續(xù)治療4周。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）中醫(yī)證候積分。計(jì)算上述主癥和次癥積分，依據(jù)癥狀正常、輕度、中度、重度將主癥和次癥依次記為0～6分、0～3分，分值越高，則提示癥狀越嚴(yán)重。2）臨床指標(biāo)。分別于治療前、治療后統(tǒng)計(jì)患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)，其中晨僵時(shí)間為早晨關(guān)節(jié)僵硬至消失時(shí)間；關(guān)節(jié)壓痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)韌帶重壓而疼痛為3分；重壓感覺(jué)不適，可控制撤回反射為6分；重壓撤回受試關(guān)節(jié)，但活動(dòng)范圍受限為9分；關(guān)節(jié)腫脹評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：輕微腫脹有明顯骨骼痕跡為3分；嚴(yán)重腫脹無(wú)明顯骨骼痕跡為6分；嚴(yán)重腫脹且關(guān)節(jié)受限為9分。3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。分別于治療前、治療后檢測(cè)患者血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）水平，采集清晨空腹時(shí)外周靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度進(jìn)行離心，分離血清備用，分別采用魏氏法、乳膠顆粒凝集法測(cè)定，操作時(shí)按照試劑盒說(shuō)明書執(zhí)行。4）外周血單核細(xì)胞Toll樣受體4（TLR4）、腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6（TRAF6）、白介素 1-β（IL-1β）：分別于治療前后檢測(cè)患者外周血單核細(xì)胞TLR4、TRAF6表達(dá)水平和血清IL-1β水平。抽取患者清晨空腹時(shí)肘靜脈血3 mL，離心后分離血清備用，按照試劑盒說(shuō)明書使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)IL-1β水平。分別使用Western blot法、熒光定量PCR檢測(cè)TLR4、TRAF6表達(dá)水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，并結(jié)合中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)估。臨床控制：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀完全消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%。顯效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀明顯緩解，中醫(yī)證候積分減少≥70%，且＜95%。有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%，且＜70%。無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“率”描述，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)比較 見(jiàn)表1。治療后兩組中醫(yī)證候積分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)均顯著改善（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 中醫(yī)證候積分（分）晨僵時(shí)間（min） 關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)（分）關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)（分）觀察組 治療前（n＝60）治療后對(duì)照組 治療前21.68±5.42 53.14±15.20 5.41±1.26 5.34±1.26 9.16±3.01*△ 15.78±5.11*△ 2.94±0.75*△ 2.87±0.76*△21.57±5.28 52.69±15.37 5.62±1.34 5.26±1.21（n＝60）治療后12.49±3.21* 21.67±5.12* 3.51±1.02* 3.29±1.01*

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療后兩組ESR、RF水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間 ESR（mm/h） RF（IU/mL）觀察組 治療前 85.16±25.23 261.49±70.32（n＝60） 治療后 30.18±9.34*△ 135.46±40.35*△對(duì)照組 治療前 84.59±25.12 256.37±70.28（n＝60） 治療后 36.49±10.25* 164.57±51.22*

2.3 兩組治療前后外周血單核細(xì)胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達(dá)比較 見(jiàn)表3。治療后兩組TLR4、IL-1β表達(dá)顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組 TRAF6表達(dá)顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后外周血單核細(xì)胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達(dá)比較（±s）

表3 兩組治療前后外周血單核細(xì)胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達(dá)比較（±s）

組 別 時(shí) 間 IL-1β（pg/mL）TLR4 TRAF6觀察組 治療前 36.17±10.42（n＝60） 治療后 9.47±3.12*△對(duì)照組 治療前 35.29±10.23 0.27±0.06 1.26±0.30 0.18±0.02*△ 1.67±0.51*△0.26±0.07 1.25±0.31（n＝60） 治療后 12.68±3.45*0.22±0.04* 1.49±0.42*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

急性期RA屬于全身性自身免疫疾病，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥是其主要病理改變，目前其發(fā)病原因尚未完全明確，多認(rèn)為與感染、遺傳、內(nèi)分泌異常等有關(guān)［8］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)［9］，急性期RA發(fā)生過(guò)程中，免疫與炎癥因素均起著重要作用。IL-1β是活性較高的細(xì)胞因子，主要來(lái)源于滑膜細(xì)胞，其能夠誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶合成，從而降解細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白，促使急性期RA發(fā)生病理改變。其還能促進(jìn)多種細(xì)胞因子表達(dá)，抑制蛋白多糖合成，對(duì)軟骨細(xì)胞機(jī)制實(shí)施降解，通過(guò)促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，從而參與急性期RA病變［10］。作為TOLL家族的重要部分，TLR4與非特異性免疫存在密切聯(lián)系，并參與特異性免疫的誘導(dǎo)。TLR4通路信號(hào)通過(guò)激活核因子NF-κB，從而引發(fā)非特異性免疫反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)，從而參與急性期RA病變［11］。有研究證實(shí)，急性期RA與TLR信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)［12］。TRAF6是通路中的接頭蛋白，其活化后能夠?qū)Υ俜至言罨鞍准っ感盘?hào)通路產(chǎn)生刺激，并轉(zhuǎn)錄多種前炎性因子，從而引起滑膜炎癥，進(jìn)而破壞關(guān)節(jié)軟骨［13］。

中醫(yī)學(xué)將急性期RA歸于“痹證”范疇，《類證治裁·痹癥》中指出“諸痹……氣血凝滯，久而成痹”；《素問(wèn)·痹論》中論述“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”；《景岳全書·風(fēng)痹》中指出“痹者……不得通行而病也”；《備急千金要方》中論述“夫腰背痛者皆猶腎氣虛弱……或腰痛攣，腳重痹”［14］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制是外感風(fēng)濕、血行不暢、阻塞經(jīng)絡(luò)、不通則痛。臟腑失調(diào)、肝腎虧虛、四肢失養(yǎng)、飲食不節(jié)、脾失健運(yùn)、生化乏源、肝失調(diào)達(dá)、水濕內(nèi)蘊(yùn)、聚而為痰、阻塞脈道、發(fā)為痹證［15］。 該病治療原則是溫經(jīng)散寒、祛濕除痹、活血化瘀。羌防歸芎湯方中黃芪性溫，具有益氣補(bǔ)血、活血行氣之功效；羌活可解表散寒、利水滲濕；防風(fēng)善祛風(fēng)解表、消腫止痛［16］；當(dāng)歸具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血活血之功效；川芎可活血行氣；肉桂善通陽(yáng)開(kāi)痹；白術(shù)性溫，具有補(bǔ)氣開(kāi)陽(yáng)、健脾益氣之功效［17］；僵蠶性平，可化痰散結(jié)、活血化瘀；地龍善舒經(jīng)活絡(luò)、清熱定驚；雞血藤具有補(bǔ)血通絡(luò)之功效；干姜可溫經(jīng)散寒；制川烏善消腫止痛；七葉蓮性溫，具有祛濕除痹、活血止痛之功效；細(xì)辛可活血化瘀、化痞散結(jié)；三七善消腫定痛；甘草可清熱解毒、調(diào)和諸藥［18］。上述藥物共奏祛風(fēng)通絡(luò)、健脾和胃、活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明［19］，羌活中有效成分是氨基酸、揮發(fā)油等，其所含的紫花前胡苷、羌活醇具有鎮(zhèn)痛作用，其水體液、揮發(fā)油具有抗炎、解熱、抗過(guò)敏等功效。防風(fēng)水煎液具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，其所含多糖能夠提高機(jī)體免疫功能。當(dāng)歸多糖具有抗炎作用，并能抗氧化、提高免疫力。川芎水提液具有解痙作用，其所含生物堿、阿魏酸鈉等能夠消炎鎮(zhèn)痛。細(xì)辛能夠抑制關(guān)節(jié)炎原發(fā)性病變，減輕毛細(xì)血管通透性，降低全血黏度，改善血液微循環(huán)。三七總皂苷能夠明顯對(duì)抗疼痛，抑制炎癥組織前列腺素釋放，抗炎作用較強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示羌防歸芎湯能夠改善急性期RA患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示，觀察組ESR、RF優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示羌防歸芎湯能夠改善降低患者ESR、RF水平。本研究進(jìn)一步對(duì)與RA相關(guān)的外周血單核細(xì)胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組TLR4、TRAF6、IL-1β表達(dá)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示羌防歸芎湯能夠改善患者TLR4、TRAF6、IL-1β表達(dá)。觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示羌防歸芎湯有助于提高患者治療效果。

綜上所述，采用羌防歸芎湯治療急性期RA患者，能夠緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀，降低ESR、RF水平，改善外周血單核細(xì)胞TLR4、TRAF6、IL-1β表達(dá)，提高臨床療效。但由于樣本數(shù)量限制，研究結(jié)果可能存在偏差，今后將重視擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步深入探討。

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