蔡勇

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，125I放射粒子植入技術(shù)已經(jīng)是一套成熟的治療癌癥的方案，125I放射粒子具有創(chuàng)傷小﹑輻射量小﹑治療位點(diǎn)精確﹑術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為臨床腫瘤治療的研究熱點(diǎn)[1]，目前有使用125I放射粒子治療肺癌﹑胃癌等的報(bào)道[2]，但應(yīng)用于乳腺癌患者的治療卻鮮有報(bào)道。本次研究以此為依據(jù)，篩選我院2016年1月—2017年1月收治的乳腺癌患者中實(shí)施保乳治療聯(lián)合放射粒子術(shù)的患者68例，探討治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1月—2017年1月收治的乳腺癌患者，將其中實(shí)施保乳治療聯(lián)合放射粒子術(shù)的患者68例列為研究對(duì)象，所有患者均為女性，年齡32～45歲，平均年齡（36.15±6.33）歲；所有患者中有36例未絕經(jīng)，32例已絕經(jīng)；腫瘤位置分別為：外上28例﹑內(nèi)下20例﹑外下12例﹑內(nèi)上8例；腫瘤直徑1～3 cm，平均直徑（1.86±0.31）cm；TNM分期：T1N0M0期36例﹑T2N0M0期24例﹑TisN0M0期8例；所有患者中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者48例﹑乳頭狀癌患者12例﹑導(dǎo)管原位癌8例。術(shù)前經(jīng)臨床檢查和彩超確認(rèn)乳腺癌組織無(wú)擴(kuò)散或浸潤(rùn)現(xiàn)象，術(shù)前患者及家屬均明確表示需要進(jìn)行保乳治療，經(jīng)與患者及家屬溝通后確定治療方案，患者及家屬均知情同意本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 設(shè)備和儀器

放射粒子治療系統(tǒng)為珠海和佳GR-3000型，CT為德國(guó)西門子螺旋CT系統(tǒng)，超聲診斷儀為美國(guó)GE系統(tǒng)，125I放射粒子及植入設(shè)備均為上海欣科公司生產(chǎn)。本次研究所使用的放射粒子為符合國(guó)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)放射粒子。

1.3 治療方法

所有患者在進(jìn)行放射粒子植入前均進(jìn)行治療部位的CT掃描，將螺旋CT掃描結(jié)果錄入放射粒子治療系統(tǒng)以生成治療計(jì)劃并得出所需粒子數(shù)量和治療周期。以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)得出的治療計(jì)劃為參考，綜合考慮患者耐受情況﹑經(jīng)濟(jì)情況等方面后最終確定治療方案，之后嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。植入放射粒子時(shí)需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)針時(shí)注意避開(kāi)大血管和周圍神經(jīng)組織，根據(jù)治療計(jì)劃按照坐標(biāo)位置植入所有放射粒子后術(shù)畢。

1.4 術(shù)后驗(yàn)證

在放射粒子植入完畢后即刻采用超聲或CT對(duì)植入部位進(jìn)行掃描，驗(yàn)證粒子植入位置，避免出現(xiàn)劑量冷點(diǎn)，如有必要?jiǎng)t進(jìn)行補(bǔ)種。

1.5 術(shù)后綜合治療

與手術(shù)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1個(gè)劑量的CMF化療治療，之后觀察患者的耐受情況，如患者對(duì)化療藥物耐受較好則在拆線前每周進(jìn)行1次CMF標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，如患者對(duì)化療耐受情況較差則每2周進(jìn)行1次CMF標(biāo)準(zhǔn)劑量化療；總化療周期控制在6個(gè)周期內(nèi)，根據(jù)患者體內(nèi)激素水平選取他莫昔芬或福隆進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

1.6 療效評(píng)價(jià)及術(shù)后隨訪

所有患者均制定隨訪計(jì)劃，隨訪周期為5～24個(gè)月，如隨訪期間失訪則按死亡統(tǒng)計(jì)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照WHO關(guān)于實(shí)體腫瘤的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定[3]，即完全緩解（CR）：病灶完全消失并在4周后復(fù)查時(shí)也無(wú)法找到新的病灶；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小50%以上，腫瘤周圍無(wú)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，持續(xù)4周以上；病情穩(wěn)定（SD）：腫瘤體積縮小但未超過(guò)50%或腫瘤體積增大但未超過(guò)25%；病情進(jìn)展（PD）：腫瘤體積增大超過(guò)25%或在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶。以CR+PR判定為治療有效，以CR+PR+SD判定為疾病控制。根據(jù)美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療后患者的乳房美觀程度進(jìn)行評(píng)定[4]，其中雙乳對(duì)稱﹑乳頭水平距離無(wú)視覺(jué)差異﹑患側(cè)乳房術(shù)后外觀與對(duì)側(cè)無(wú)差異﹑無(wú)變形或上提﹑皮膚正常且手感較好為優(yōu)秀；雙乳對(duì)稱﹑乳頭水平距離有輕微視覺(jué)差異﹑兩側(cè)乳房外觀基本一致﹑皮膚顏色變淺但手感較好為良好；雙乳不對(duì)稱﹑乳頭水平距離差異明顯﹑兩側(cè)乳房外觀不一致﹑患側(cè)乳房皮膚增厚且手感差為差。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果分析

所有患者均按照治療計(jì)劃順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～70 min，平均時(shí)間（42.15±5.20）min，術(shù)中出血量40～70 ml，平均出血量（53.39±6.75）ml，所有患者傷口均未感染，均達(dá)到1期愈合標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后住院8～14 d，平均住院天數(shù)（10±2）d。所有患者對(duì)化療的耐受均較好，均按照治療計(jì)劃進(jìn)行6個(gè)周期的CMF標(biāo)準(zhǔn)劑量治療，治療后無(wú)化療不良反應(yīng)。所有入選患者均順利植入粒子，粒子植入后經(jīng)復(fù)查均符合治療計(jì)劃，無(wú)計(jì)量學(xué)冷點(diǎn)出現(xiàn)。所有患者植入粒子數(shù)量為12～30顆，平均植入（24±5）顆，植入后觀察3 d，患者均未出現(xiàn)不適情況。所有患者經(jīng)治療后CR56例﹑PR12例，總有效率為100%。美觀程度：達(dá)到優(yōu)秀程度的54例﹑良好程度的14例。

2.2 隨訪結(jié)果分析

經(jīng)隨訪5～24個(gè)月，所有患者中僅2例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者均為肺轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移現(xiàn)象發(fā)生，復(fù)發(fā)患者經(jīng)再次放射粒子植入治療后均獲得PR療效。其余未復(fù)發(fā)患者肢體活動(dòng)良好，無(wú)治療并發(fā)癥，生活質(zhì)量提高。

3 討論

放射粒子植入治療屬于微創(chuàng)介入治療的范疇，該療法具有創(chuàng)傷小﹑效果好的特點(diǎn)[5]，目前臨床常規(guī)采用的放射粒子為125I粒子，該粒子可持續(xù)釋放低能γ射線，而射線穿透力僅1.7 cm，因此使其具有靶區(qū)劑量高﹑較易適形放療的特點(diǎn)，同時(shí)由于其放射量較低，因此防護(hù)相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用比較安全。放射粒子的治療機(jī)制主要是通過(guò)射線持續(xù)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行照射，從而破壞腫瘤細(xì)胞的DNA合成和腫瘤血管的生存，抑制腫瘤細(xì)胞的自身修復(fù)，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，有效誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡。有研究顯示，通過(guò)放射粒子治療后與全乳放療比較患者的局部復(fù)發(fā)率及總生存率之間無(wú)差異，證明放射粒子治療能達(dá)到常規(guī)放療的治療效果，但相對(duì)于全乳放療而言，放射粒子植入更為簡(jiǎn)單，并發(fā)癥更少[6-7]。

術(shù)后同時(shí)進(jìn)行放療治療是確保保乳術(shù)療效的重要組成部分，通過(guò)放療聯(lián)合作用可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率并提高患者的生存率，但有學(xué)者對(duì)通過(guò)全乳放療讓患者承受大劑量的照射是否有必要提出了質(zhì)疑，而近年發(fā)展起來(lái)的放射粒子植入治療正好改變了這一治療方式，通過(guò)適形治療讓放射更為精確，縮短了總治療時(shí)間，通過(guò)不間斷的低劑量照射使腫瘤細(xì)胞凋亡，目前對(duì)放射粒子的應(yīng)用主要還在實(shí)體腫瘤的治療方面[8]。有研究者報(bào)道，通過(guò)放射粒子聯(lián)合化療對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)患者的有效率達(dá)到72.3%[9]，與本研究結(jié)果基本一致，提示在保證實(shí)體瘤邊緣光滑的前提下進(jìn)行局部放射治療有助于縮小腫瘤體積，同時(shí)在粒子排布方面應(yīng)該遵循淋巴回流路線，在可能得淋巴轉(zhuǎn)移通路上合理布置放射粒子，在縮小病灶的同時(shí)減少了可能發(fā)生的腫瘤轉(zhuǎn)移，從而確保了保乳治療的療效。本次研究根據(jù)軟件建議的布源方式結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行了合理的調(diào)整，爭(zhēng)取使放射粒子在乳腺癌病灶周圍1.0～1.5 cm左右均勻分布，在容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的位置增加粒子數(shù)量，嚴(yán)控腫瘤轉(zhuǎn)移[10]。

綜上所述，本研究總體治療效果理想，僅2例在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)核查，發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者均為初次治療時(shí)因經(jīng)濟(jì)原因主動(dòng)要求減少粒子植入的患者，后經(jīng)再次行放射粒子治療后均達(dá)到了PR評(píng)級(jí)，術(shù)后恢復(fù)較好，因此可以認(rèn)為放射粒子植入療法在早期乳腺癌患者的治療中安全且療效確切。

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