白薔薇

醫(yī)院獲得性感染（HAI）是患者在醫(yī)院內(nèi)可能獲得的醫(yī)療并發(fā)癥之一。一項包括320 994名成年HAI患者的研究表明，醫(yī)院部門花費估計為93 062英鎊[1]。在美國的另一項研究也顯示，醫(yī)院承擔(dān)HAIs案例的年度費用是280～450億美元[2]。醫(yī)院感染造成醫(yī)療保健系統(tǒng)的財政負(fù)擔(dān)，及其他社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如延長患者住院時間，加重病床容量需求等[3]。

據(jù)估計，2002年內(nèi)多達(dá)170萬人已在美國醫(yī)院獲得HAIs，其中因此死亡的人數(shù)高達(dá)98 987[4]。此外，歐洲醫(yī)院感染患病率也在增加[5]。為了降低成本，減少受傷的風(fēng)險和保證醫(yī)療質(zhì)量，因而采取循證的方法，減少住院患者醫(yī)院感染是非常重要的。

預(yù)防醫(yī)院感染的方法有多種。臨床上包括環(huán)境清潔﹑洗手﹑使用含氯消毒劑﹑教育培訓(xùn)等[6]。作為一種經(jīng)濟(jì)快速的操作方法，手部衛(wèi)生無論是手消毒還是洗手，在衛(wèi)生保健提供者中都被廣泛接受，以避免交叉感染。此外，護(hù)士作為最經(jīng)常接觸患者的職業(yè)，必須培養(yǎng)其高度的手衛(wèi)生依從意識。然而，不良的手衛(wèi)生依從情況報告一再被報道。許多研究都得出了低依從率的結(jié)果[7-8]。

根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，研究者進(jìn)行了不同的探索，以加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性。本文將對旨在提高手衛(wèi)生依從性的“監(jiān)控方法”的貢獻(xiàn)進(jìn)行評估。

1 臨床環(huán)境下手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀

1.1 教育培訓(xùn)對手衛(wèi)生依從性的影響

在加強(qiáng)手衛(wèi)生的研究中，以理論為基礎(chǔ)的教育干預(yù)顯示出了積極的效果[9]。然而，研究者沒有親自參與觀察，而是以調(diào)查為主要數(shù)據(jù)來源，因此可能產(chǎn)生個人偏見，結(jié)論的可靠性有限。

另一個旨在提高醫(yī)生和護(hù)士的手衛(wèi)生依從性培訓(xùn)項目研究，評價了醫(yī)護(hù)人員教育干涉前后對HAIs和手衛(wèi)生知識的反差。但數(shù)據(jù)變化只能反映醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的知識的掌握程度變化[10]，并不能直接作用于其臨床實踐。雖然此項研究宣稱教育實施在意識層面會以認(rèn)知方式的改變來影響手衛(wèi)生依從性，但不能否認(rèn)其它可能的現(xiàn)實干擾因素，包括工作量緊張，個人壞習(xí)慣，甚至洗手池所處位置不方便于醫(yī)護(hù)人員使用等[11]。

以上表明，教育培訓(xùn)本身是不夠的。另一項研究還對教育干預(yù)前后洗手依從性進(jìn)行了分析，研究者在教育過后發(fā)現(xiàn)立即出現(xiàn)了積極的數(shù)據(jù)反饋，但隨后不久便又迅速回到洗手基線率[12]。然而，Rania利用患者作為長期的提醒人之后，洗手依從性率的提高成為了一個長期積極的結(jié)果[13]。

1.2 監(jiān)控機(jī)制對手衛(wèi)生依從性的影響

從上述調(diào)查結(jié)果來看，要成功地管理手衛(wèi)生依從性，需有一個連續(xù)的提醒機(jī)制，以確保其長期性。另一方面，由Peter的干預(yù)性研究指出，監(jiān)控方法起著至關(guān)重要的作用。Peter應(yīng)用視聽顯示器（安裝視聽屏幕）向新生兒ICU的訪問者進(jìn)行展示，洗手的依從性從79.2%提高到了100%。但顯示器是用來測試非醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為（主要是新生兒的親屬），因此其在臨床專業(yè)人員中的應(yīng)用結(jié)果還需進(jìn)一步證實[14]。

2 不同監(jiān)控方法對手衛(wèi)生依從性的影響

2.1 電子設(shè)備

其他電子設(shè)備，如計數(shù)裝置，也已被用來監(jiān)測產(chǎn)品的使用情況。通過測量使用手衛(wèi)生產(chǎn)品的頻率或數(shù)量，該方法可在所有臨床環(huán)境中使用[15]。雖然研究中著重介紹了手衛(wèi)生產(chǎn)品使用是提高手衛(wèi)生依從性的更便捷的方式，另有研究發(fā)現(xiàn)使用反饋也發(fā)揮著重要作用[16]。Chigozie的一項研究發(fā)現(xiàn)教醫(yī)護(hù)人員使用消毒凝膠最終對其手衛(wèi)生依從性產(chǎn)生了重大影響[17]。Chigozie強(qiáng)調(diào)了這種非人工方法的直接有效性，而Peter建議進(jìn)一步進(jìn)行研究以控制電子監(jiān)控裝置帶來的成本壓力[14，17]。

2.2 計算手衛(wèi)生工具使用量

如上，因使用電子機(jī)器管理手衛(wèi)生增加了財務(wù)成本，人力資源被進(jìn)一步探索。通過手動測量紙巾和肥皂重量的變化，同時對洗手行為進(jìn)行計數(shù)，然后對洗手頻率與肥皂﹑紙巾使用情況的關(guān)系進(jìn)行研究[7]。此法容易操作，因此可用于手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測方法。而Siddiqui指出，這種人工策略如同電子設(shè)備一樣具有其劣勢：它只能對洗手“量”進(jìn)行評估而忽略其“質(zhì)”，因此其監(jiān)控作用有很大可能性被高估[15]。

2.3 觀察法

為避免間接測量法所帶來的特定缺陷，并更準(zhǔn)確地監(jiān)測手部衛(wèi)生，世界衛(wèi)生組織稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”的直接觀察法已被認(rèn)為是最可靠的評估手衛(wèi)生依從性的方法[18]。然而Sax等人也提出了霍森效應(yīng)問題，盡管觀察者已被進(jìn)行過弱化存在感的訓(xùn)練，但仍不能完全排除霍森效應(yīng)帶來的觀測結(jié)果誤差[18]。學(xué)者向人為監(jiān)控法提出質(zhì)疑，認(rèn)為其中的主觀因素導(dǎo)致的錯誤結(jié)論難以避免，除非此項監(jiān)控任務(wù)被分配給有經(jīng)驗且可長期規(guī)律進(jìn)行監(jiān)控的人選[10]。

隱蔽觀察，即不暴露觀察者的觀察方式，有可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員之間的不信任，同時顯示亦未產(chǎn)生積極效果。與直接觀察法相比，這種方法可能使霍桑效應(yīng)最小化，但不能避免其他觀測偏差。此外也很難確保隱蔽觀察的持續(xù)性[19]。

2.4 自我評價法

學(xué)者們對自我評價法亦進(jìn)行了研究，探索此法對手衛(wèi)生依從性監(jiān)控的意義。專家對為自我評估結(jié)論與觀察法結(jié)論進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)兩者間并無差距，因此認(rèn)為自我評價法可以被鼓勵使用。而兩種主觀監(jiān)控方法一起研究時產(chǎn)生的更多偏見有可能導(dǎo)致誤差更大化。綜合資料發(fā)現(xiàn)，自我評價與外部評價的關(guān)聯(lián)并非一致，甚至有呈負(fù)相關(guān)的現(xiàn)象。這項研究結(jié)果揭示了醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行準(zhǔn)確自我評估的能力有限。研究人員發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致此結(jié)果的原因包括過度樂觀﹑自尊心﹑信息處理錯誤等[20]。這些因素均提醒了自我評價法的不可靠性，在監(jiān)控手衛(wèi)生依從性的使用中需謹(jǐn)慎。

3 結(jié)論

以上有關(guān)手衛(wèi)生依從性監(jiān)控法的討論，包括觀察法，自我評價法，計算手衛(wèi)生產(chǎn)品使用量以及電子監(jiān)控裝置的應(yīng)用是研究者們最常進(jìn)行探索的主要幾個方面。筆者對每個方法的優(yōu)缺點都進(jìn)行了討論。自我評價法相對于其它人工監(jiān)控辦法，其人力資源需求量的優(yōu)勢明顯，然而缺乏可靠性。同時相對于人工監(jiān)控的種種劣勢，電子監(jiān)控設(shè)備可避免這些人為因素造成的偏差。然而，電子設(shè)備所產(chǎn)生的反饋有可能過于含糊，從而無法正確評價醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的質(zhì)量。正如研究者們所言，監(jiān)控手衛(wèi)生依從性的高效而簡便的方法還未被挖掘。專家也指出有關(guān)監(jiān)控手衛(wèi)生依從性的文章均存在研究范圍窄﹑研究過程控制性差以及所用跟蹤數(shù)據(jù)時間長度不足以證明其干涉行為的可靠性[19]。

綜上所述，目前還未有一種簡單﹑完美的方法以改善手衛(wèi)生依從性，但已有大量的學(xué)術(shù)研究探討了導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性差的各種原因，而這些因素必須被加以重視。例如，若“低護(hù)患比”與“手衛(wèi)生依從性差”呈正相關(guān)，則護(hù)士的數(shù)量必須被考慮進(jìn)解決方案中，而不是僅依靠監(jiān)控系統(tǒng)。這體現(xiàn)了組合方法代替單一方法的必要性，迫切需要進(jìn)一步探索手衛(wèi)生依從性差的根本原因。

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