楊云斐

（中核核電運(yùn)行管理有限公司）

一、前言

秦山核電廠（以下簡(jiǎn)稱“電廠”）是中國(guó)大陸自主設(shè)計(jì)、建造、調(diào)試、運(yùn)行管理的第一座壓水堆核電廠。經(jīng)過長(zhǎng)期不懈地探索與實(shí)踐，電廠建立了安全高效的核電管理體系，培育了視安全為生命的核安全價(jià)值觀，培養(yǎng)了一支高素質(zhì)的干部員工隊(duì)伍，成為中國(guó)大陸核電精英的搖籃，為樹立核電安全、高效、環(huán)保的形象做出了積極貢獻(xiàn)。電廠投運(yùn)以來(lái)，WANO綜合性能指標(biāo)達(dá)到世界同類堆型中值以上，部分指標(biāo)進(jìn)入世界先進(jìn)水平。在2016—2017年度實(shí)現(xiàn)中國(guó)核電“90-30-00”指標(biāo)，WANO綜合指數(shù)100，連續(xù)兩個(gè)循環(huán)功率運(yùn)行無(wú)非停。電廠在過去十幾年探索開發(fā)應(yīng)用了一些核電廠人因管理理念、管理體系以及一系列實(shí)用的防人因失誤工具，避免或減少因?yàn)槿说男袨槠顚?dǎo)致的人因失誤安全事件，兩分鐘演練就是其中之一。為了在核電廠生產(chǎn)運(yùn)行中減少人因失誤，秦山核電維修管理層通過對(duì)標(biāo)、學(xué)習(xí)、消化、吸收、創(chuàng)新了兩分鐘演練的防人因失誤工具，結(jié)合電廠維修人員專業(yè)特性進(jìn)行了管理標(biāo)準(zhǔn)的固化，提出了兩分鐘演練推廣應(yīng)用的管理創(chuàng)新課題，利用創(chuàng)新的理念、創(chuàng)新的管理、創(chuàng)新的技術(shù)和創(chuàng)新的方法來(lái)減少或避免維修人員操作中的失誤。兩分鐘演練對(duì)維修人員開工前養(yǎng)成思考、推演、排查安全風(fēng)險(xiǎn)的良好行為習(xí)慣有促進(jìn)作用。

二、兩分鐘演練的內(nèi)涵

兩分鐘演練就是讓維修操作人員在開工前利用兩分鐘左右的時(shí)間去排查環(huán)境安全隱患，兩分鐘內(nèi)對(duì)設(shè)備操作或維修的全過程進(jìn)行預(yù)演、推演，從模擬推演的過程來(lái)識(shí)別可能的人員行為失誤、程序失效、組織與管理的薄弱環(huán)節(jié)。用兩分鐘時(shí)間將現(xiàn)場(chǎng)置于安全狀態(tài)，停下來(lái)檢查，向前檢查確認(rèn)作業(yè)前的設(shè)備環(huán)境狀況是否安全，向后推演執(zhí)行操作后是否會(huì)對(duì)設(shè)備環(huán)境帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，環(huán)繞設(shè)備環(huán)境四周檢查環(huán)境是否安全，排除潛在的人因失誤陷阱或安全風(fēng)險(xiǎn)后再執(zhí)行工作。開工前兩分鐘演練的目的就是為了規(guī)范維修人員行為，培育質(zhì)疑的工作態(tài)度，減少或避免人因失誤。操作人員應(yīng)用兩分鐘演練工具可以營(yíng)造一種“我要安全”“人人高度重視安全”的氛圍，培育質(zhì)疑的態(tài)度和保守決策的核安全文化素養(yǎng)。

（一）培養(yǎng)操作前暫停思考的習(xí)慣

兩分鐘演練程序是讓員工知道為什么要開展兩分鐘演練，幫助員工建立一定的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)和能力，通過一段時(shí)間的應(yīng)用，提高員工的質(zhì)疑態(tài)度和不確定時(shí)暫停的意識(shí)。通過管理程序讓員工知道，在到達(dá)工作區(qū)域時(shí)、重要危險(xiǎn)設(shè)備的相互影響時(shí)、工單準(zhǔn)備時(shí)、辨識(shí)潛在的安全隱患時(shí)、從暫?；蛑袛嘀谢謴?fù)工作時(shí)，均要使用兩分鐘演練；通過管理程序讓員工清楚，如何開展兩分鐘演練活動(dòng)。在開始一項(xiàng)工作前，停下來(lái)，拿出隨身攜帶的兩分鐘演練提示卡片，用兩分鐘時(shí)間來(lái)觀察設(shè)備、環(huán)境并思考一些問題：我是否拿到了正確的，包括辨識(shí)關(guān)鍵步驟在內(nèi)的工前簡(jiǎn)報(bào)？我是否預(yù)想到危險(xiǎn)，并采取適當(dāng)?shù)拇胧_應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)？我是否確定工作防護(hù)和所有需要的防衛(wèi)設(shè)備都已就位？我是否有適當(dāng)?shù)某绦蛞?guī)程？我是否有適當(dāng)?shù)牧慵?、?guī)程和圖紙？我是否有應(yīng)急計(jì)劃？我知道這項(xiàng)工作所能引發(fā)的最嚴(yán)重的后果嗎？排除這些不確定的風(fēng)險(xiǎn)后再執(zhí)行工作。

（二）培育核安全高于一切核心價(jià)值觀

為保證兩分鐘演練的順利推廣，由高層、中層、基層管理者構(gòu)成支持體系。高層管理者承諾整個(gè)組織奉行“核安全高于一切”的核安全觀；為推進(jìn)兩分鐘演練防人因失誤工具提供必要的支持，觀察指導(dǎo)兩分鐘演練防人因失誤工具使用。

第一步，建立兩分鐘演練活動(dòng)推廣組織機(jī)構(gòu)，讓維修各專業(yè)（機(jī)、電、儀、通訊、管理等）相關(guān)專業(yè)科隊(duì)、班組、個(gè)人積極參與。明確組織機(jī)構(gòu)相關(guān)崗位職責(zé)和管理要求，確定推廣應(yīng)用流程和方法，采用PDCA管理和跟蹤，分解責(zé)任目標(biāo)，落實(shí)行動(dòng)方案。

第二步，在管理者與員工一起參會(huì)的會(huì)議上宣貫兩分鐘演練工具的內(nèi)涵和方法，收集推廣應(yīng)用建議，并在會(huì)上討論推廣應(yīng)用兩分鐘演練活動(dòng)策劃以及管理推進(jìn)協(xié)調(diào)機(jī)制。以管理行動(dòng)項(xiàng)的方式固化行動(dòng)計(jì)劃及責(zé)任人。

第三步，管理者授課，維修全員參與受訓(xùn)。管理者將兩分鐘演練的精髓和內(nèi)涵進(jìn)行深入淺出的講授，并以學(xué)員提問、教員回答的方式進(jìn)行互動(dòng)。制作兩分鐘演練操作卡，展現(xiàn)出關(guān)鍵步驟的同時(shí)，又便于佩戴，方便取用，再將卡片分發(fā)給每位員工，作業(yè)前進(jìn)行逐步確認(rèn)，確保安全后開始工作。

（三）管理期望的傳播溝通

管理者根據(jù)兩分鐘演練的管理期望和標(biāo)準(zhǔn)開展一項(xiàng)針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、環(huán)境、工作過程的面對(duì)面管理溝通活動(dòng)，通過觀察指導(dǎo)可以了解到工作人員的知識(shí)、技能、態(tài)度、工作環(huán)境和人文環(huán)境的不足以及管理期望與執(zhí)行有效性的不足；同時(shí)，這也是一種管理者向員工傳遞、解釋管理期望，向員工展示領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的核安全文化的實(shí)踐。在觀察指導(dǎo)過程中，觀察人員將兩分鐘演練使用的標(biāo)準(zhǔn)和管理期望與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐過程中是否存在不足，是否符合標(biāo)準(zhǔn)和管理期望，對(duì)于不足之處形成管理行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施整改行動(dòng)。兩分鐘演練是安全管理過程中的良好實(shí)踐，由經(jīng)驗(yàn)豐富人員擔(dān)任經(jīng)驗(yàn)反饋工程師，同時(shí)做好人因管理工作，以核電經(jīng)驗(yàn)反饋信息平臺(tái)為載體，組織應(yīng)用兩分鐘演練工具去發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工作環(huán)境的安全隱患和現(xiàn)場(chǎng)管理的人因陷阱。通過狀態(tài)報(bào)告反映問題，開展經(jīng)驗(yàn)反饋，開發(fā)糾正行動(dòng)計(jì)劃，組織實(shí)施整改措施。對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人因陷阱和安全隱患在班前會(huì)、安全會(huì)上組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，使管理要求落實(shí)到執(zhí)行層。

三、兩分鐘演練應(yīng)用效果的影響因素

影響兩分鐘演練應(yīng)用效果的因素分為人、技術(shù)和組織三個(gè)方面。個(gè)人因素是導(dǎo)致人因失誤相對(duì)較少的因素，主要為生理心理因素、健康狀況、人際關(guān)系和知識(shí)技能水平等；技術(shù)因素是導(dǎo)致人因失誤的常見因素之一，包括現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、人機(jī)接口、設(shè)備工具、工作規(guī)程等；組織因素包括管理控制、信息交流、績(jī)效考核、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、組織文化等。

（一）人的固有局限性

根據(jù)行為心理學(xué)的觀點(diǎn)，人的行為模式可表示為S-O-R（刺激-機(jī)體-反應(yīng)）。人因失誤主要表現(xiàn)在人感知環(huán)境信息刺激方面的失誤；信息刺激人腦，人腦處理信息做出決策的失誤；行為輸出時(shí)的失誤。在生理心理方面，主要有主動(dòng)式行為和被動(dòng)式行為：前者表現(xiàn)為輕視心理、僥幸心理、省能心理、逆反心理、從眾心理；后者表現(xiàn)為時(shí)間壓力大、過度疲勞、注意力不集中等。

（二）組織管理的薄弱環(huán)節(jié)

核電廠是一個(gè)復(fù)雜的人-機(jī)系統(tǒng)，人的行為要受到環(huán)境以及工作平臺(tái)的制約。對(duì)于維修領(lǐng)域而言，主要包括工作風(fēng)險(xiǎn)、維修規(guī)程。工作風(fēng)險(xiǎn)主要有機(jī)械風(fēng)險(xiǎn)、電氣風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)特殊工種風(fēng)險(xiǎn)；維修規(guī)程主要涉及人因失誤陷阱的有操作步驟遺漏、錯(cuò)誤、指示不清、規(guī)程內(nèi)容與現(xiàn)場(chǎng)不符等。

（三）群體意識(shí)的影響

組織行為學(xué)研究表明，員工的個(gè)人行為受到群體意識(shí)的影響。人因失誤最終來(lái)源于個(gè)體的不當(dāng)行為，但對(duì)于組織而言，人并不是一個(gè)孤立的個(gè)體，而是整個(gè)組織的一員，人因失誤不僅僅在于操作者本身，個(gè)體的行為必然受到組織的影響。一方面?zhèn)€人是組織的外顯：如果組織內(nèi)部就存在安全意識(shí)薄弱的問題，則會(huì)大大降低個(gè)人在生產(chǎn)中的安全性，可能最終導(dǎo)致個(gè)人引發(fā)事故；另一方面組織是個(gè)人的依托，如果組織本身就存在錯(cuò)誤的構(gòu)架和管理，最終可能導(dǎo)致操作者按照組織規(guī)定的行為引發(fā)人因失誤。

四、兩分鐘演練管理實(shí)踐

推進(jìn)兩分鐘演練應(yīng)用實(shí)踐是以管理為指引，層層推進(jìn)，使員工從知識(shí)、規(guī)則、技能三方面全方位提升。在管理實(shí)踐中，建立以維修決策層、管理層、執(zhí)行層為核心的維修組織架構(gòu)。維修決策層制定核電廠維修政策；維修管理層制定制度文件、合理落實(shí)管理機(jī)制；維修執(zhí)行層由機(jī)、電、儀、支持、通訊等相關(guān)專業(yè)科隊(duì)、班組及個(gè)人組成，是兩分鐘演練管理應(yīng)用主體。

（一）納入安全績(jī)效評(píng)估

電廠將安全績(jī)效目標(biāo)層層分解，從電廠、部門、科隊(duì)、班組到個(gè)人簽訂安全績(jī)效責(zé)任書，強(qiáng)化績(jī)效考核，進(jìn)一步促進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。設(shè)置以管理層為首的人因工程師網(wǎng)絡(luò)，遍布部門、科隊(duì)、班組，對(duì)兩分鐘演練管理效果進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。針對(duì)每個(gè)階段出現(xiàn)的承包商人因管理共性和個(gè)性問題進(jìn)行分類，制定承包商考核評(píng)價(jià)程序，促進(jìn)承包商人員現(xiàn)場(chǎng)兩分鐘演練工具的使用。領(lǐng)域資深專家作為評(píng)估員參與評(píng)估指導(dǎo)，對(duì)兩分鐘演練管理進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，找出管理弱項(xiàng)，分析根本原因，制定糾正行動(dòng)，落實(shí)糾正措施。

（二）多渠道全方位推廣應(yīng)用

建立推進(jìn)團(tuán)隊(duì)，組織討論并確定推進(jìn)方案，落實(shí)糾正行動(dòng)。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)工作編制兩分鐘演練培訓(xùn)教程，通過培訓(xùn)讓維修人員掌握兩分鐘演練工具的使用技能，提升人員安全文化理念。充分利用管理交流研討會(huì)、維修周例會(huì)、安全活動(dòng)、班前會(huì)、工前會(huì)等平臺(tái)，組織全員進(jìn)行防人因知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)宣貫兩分鐘演練工具使用，從觀念上打破慣性思維，規(guī)范維修人員意識(shí)、習(xí)慣、行為和態(tài)度。

五、結(jié)束語(yǔ)

從電廠經(jīng)驗(yàn)反饋和人員行為管理系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，應(yīng)用兩分鐘演練以來(lái)，維修人員人因失誤數(shù)量呈顯著下降趨勢(shì)，提升了電廠安全管理水平。維修人員操作前開展兩分鐘演練，不僅可以發(fā)現(xiàn)設(shè)備、環(huán)境的安全隱患，還降低了人因失誤發(fā)生概率。通過兩分鐘演練的廣泛應(yīng)用，可以持續(xù)將卓越的核安全文化理念深植于每個(gè)員工腦海中，為電廠提供一道安全屏障。