周田田，蔣一諾，鄒圣強

腸內營養(yǎng)是重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者營養(yǎng)支持的首選途徑，而腸內喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）是其實施過程中常見的臨床問題，發(fā)生率高達30.5%～75%，其中約38%的患者表現(xiàn)為持續(xù)不耐受，易造成患者達不到目標喂養(yǎng)量，住院時間延長，增加敗血癥和多器官功能衰竭的風險，造成病死率升高[1-3]。在腸內營養(yǎng)的實施與監(jiān)護過程中，明確FI定義并對其進行合理預防與科學干預能有效改善患者預后，提高生存質量。筆者就國內外文獻中FI的定義、影響因素、評估方式及預防對策做一綜述，旨在為醫(yī)護人員安全有效地對ICU患者實施腸內營養(yǎng)提供參考依據。

1 FI的定義

FI是腸內營養(yǎng)實施過程中常見的臨床問題，主要與胃腸道消化、吸收、運動功能障礙有關。關于FI的定義描述不一，2014年Blaser等[4]發(fā)表的薈萃分析共檢索263篇腸內營養(yǎng)耐受性的相關研究，只有72項研究明確定義了FI，其臨床表現(xiàn)有43種之多，主要可歸納為三大類：（1）胃殘余量增加；（2）胃腸道不適癥狀，如上腹不適、嘔吐、反流、腹脹、腹瀉；（3）未能達到目標喂養(yǎng)量。各研究“達標”的界定亦不同，4項研究以未達目標量70%～90%為FI，兩項研究則以實際能量供給少于500～750 kcal/d為準。FI最常用的定義是基于腸內營養(yǎng)期間胃殘留量的抽吸，但選擇的閾值在不同研究者之間有很大的差異。由于缺乏對FI的一致定義，限制了醫(yī)護人員在這一領域進行研究的可推廣性。理想情況下，公認的FI定義應該為：（1）可用于床邊進行動態(tài)評估；（2）允許早期檢測FI；（3）促進經過驗證的治療/管理策略的使用。

2 FI的影響因素

2.1 疾病相關因素 不同原發(fā)疾病及其嚴重程度是影響胃腸功能的重要因素之一。全球重癥患者營養(yǎng)調查結果顯示，因膿毒癥、胃腸疾病、心血管疾病原因收入ICU的患者FI發(fā)生率較高，分別為50%、34.2%、43.7%[3]。葛世偉等[5]研究顯示，急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）越高，病情越重，患者腸內營養(yǎng)耐受性越差。Nguyen等[6]研究表明，許多喂養(yǎng)不耐受的重癥患者都會出現(xiàn)一過性的血糖增高，表明高血糖是胃腸動力紊亂和胃排空延緩的危險因素之一。此外，肥胖、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術、未處理的腹腔或腹膜后感染、嚴重高顱壓等也會影響患者的胃腸道功能，增加FI的發(fā)生[5,7,8]。

2.2 藥物因素 重癥患者使用的一些特殊藥物會對胃腸道產生影響，導致FI的發(fā)生，尤其是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、血管活性藥物等。鎮(zhèn)痛藥如阿片類藥物會導致十二指腸逆向蠕動，從而引起胃排空延遲[9]。鎮(zhèn)靜藥異丙酚會導致患者胃排空延遲，加速腸扭轉，并且使用劑量越大，胃腸動力障礙越嚴重。另外，較大劑量的血管活性藥物對胃腸道血流的調節(jié)具有不良影響，可干擾胃腸運動，導致FI的發(fā)生[10]。然而Mancl與Muzevrich[11]指出去甲腎上腺素雖然是治療重癥患者的首選血管活性藥，但其對重癥患者的腸內營養(yǎng)耐受性影響不大。此外，Lübbert[12]研究表明，抗生素會導致重癥患者FI的發(fā)生率增加，抗生素的使用會破壞腸道微生態(tài)，導致腸道菌群失調而發(fā)生FI。危娟等[13]研究表明，鉀制劑是重癥患者FI的獨立危險因素之一。鉀制劑滲透性高，不僅對胃腸道產生較強的刺激作用，而且會使得胃腸內液體增多，導致患者發(fā)生胃腸道不適。因此，醫(yī)護人員在使用這些藥物時，應特別關注患者的胃腸道癥狀，以早期識別FI的發(fā)生。

2.3 治療方式 重癥患者因病情嚴重且危及生命常常需要使用機械通氣治療。然而許多患者在接受通氣治療時會發(fā)生胃腸蠕動障礙，導致胃排空延遲和耐受性下降。國內研究指出，高水平的呼氣末正壓通氣會降低胃腸道血液灌注量，出現(xiàn)供血不足，引發(fā)其黏膜受損或胃腸動力減慢[14]。國外學者提出，機械通氣可使膽汁反流和氣體進入胃內引起患者腹內壓升高，從而導致胃腸功能障礙[15]。

2.4 護理實施因素 護士是腸內營養(yǎng)實施的首要操作者，在治療過程中起到非常重要的作用。腸內營養(yǎng)的實施、患者的體位及護理操作等對喂養(yǎng)耐受性都有一定程度的影響。無菌操作不當、營養(yǎng)液變質或輸入之前殘留下來的營養(yǎng)液都會造成患者胃腸道感染而發(fā)生FI。安置合適的體位是腸內營養(yǎng)操作前不可缺少的環(huán)節(jié)，正確體位的擺放有利于腸內營養(yǎng)的順利進行。此外，護理人員吸痰操作不當、反復抽吸也可能會引起患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、反流或誤吸等不耐受的表現(xiàn)。物理降溫是重癥患者常見的護理措施之一。安淑君等[16]研究表明物理降溫是重癥患者FI的危險因素之一，但并未明確是發(fā)熱還是使用冰毯降溫等物理降溫措施導致不耐受的發(fā)生，需要進一步研究分析。

3 FI的評估

3.1 胃殘余量（gastric residual volume，GRV）監(jiān)測GRV監(jiān)測是目前腸內營養(yǎng)實施過程中床旁動態(tài)評估FI程度的客觀指標之一，被普遍采用。但有研究顯示，GRV高低與患者不耐受之間無相關性[17]。一項對GRV臨界值設置的綜述表明，提高GRV臨界值后腸內營養(yǎng)的安全性并未受到影響，反而會幫助患者改善其臨床結局[18]。2016美國重癥營養(yǎng)指南建議，GRV不作為ICU患者腸內營養(yǎng)的常規(guī)測量內容[19]。測量的差異也會影響GRV對FI的預期判斷，GRV測定受體位、胃管、營養(yǎng)液等方面因素影響。Bartlett等[20]所做體外模擬實驗表明，19%的胃容量測定被低估，胃管的型號、材質，營養(yǎng)液黏稠度、抽吸力度等不同，測得的殘余量亦有明顯差別。另外，臨床常通過留置胃管后的X線檢查來大致明確胃管位置，但以下兩個因素決定患者最佳體位是不存在的：（1）胃管留置胃內8 h以上，胃管尖端會頻繁發(fā)生前后移位；（2）患者仰臥位時由于脊柱的作用，會形成2個獨立的胃池。盡管如此，多數研究采納的是經胃管回抽量連續(xù)2次＞200～250 ml的判斷標準。同一單位、同一測量方法，通過監(jiān)測GRV評估FI仍然有其應用價值，尤其在早期腸內營養(yǎng)階段，結合胃腸道不適癥狀綜合評價更符合實際。因此，F(xiàn)I的評估并不能完全取決于GRV，未來的研究需要探究新的、簡便的、科學的評估方法。

3.2 胃腸道癥狀 Metheny等[21]調查研究發(fā)現(xiàn)，79.3%～88.5%的護理人員通過觀察患者是否發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等癥狀來判斷患者的FI情況。但是重癥患者多伴有意識障礙、機械通氣或使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，這往往導致其對腹痛、腹脹或惡心等主觀不適的反應水平下降，再加之無法與其進行有效溝通，醫(yī)護人員并不能及時觀察到相應的胃腸道癥狀。因此，胃腸道癥狀并不能準確可靠地評估重癥患者腸內營養(yǎng)的耐受性狀況。

3.3 床旁超聲 床旁超聲是一種無創(chuàng)、動態(tài)的評估方法。通過測定胃動力，可提早至腸內營養(yǎng)實施前評估FI發(fā)生的風險，以及腸內營養(yǎng)的可行性，較GRV監(jiān)測更為主動。床旁超聲檢測亦受體位影響并取決于檢測部位，一般來說多探測胃竇運動，因此，取半坐位測量效果更佳。張榮麗等[22]研究表明使用床旁超聲評估組起始喂養(yǎng)速度明顯高于對照組，并更早達到目標喂養(yǎng)量。因此，床旁超聲檢測胃動力是一種床旁動態(tài)評估喂養(yǎng)耐受性的方法，也可與GRV相結合，提高客觀評估的準確性與延續(xù)性。

3.4 FI風險評估表 國內外目前關于重癥患者腸內營養(yǎng)耐受評估專用的量表鮮見，國內王婷[23]編制的《重癥患者腸內營養(yǎng)FI風險評估表》，具有良好的信效度，該量表將重癥患者FI風險程度分為3級：17≤總分≤21為I級；22≤總分≤32為II級；總分≥33為III級。許磊[24]也對該量表進行了臨床實證研究，效果較好。但該量表尚未在臨床推廣使用，還需増大樣本量和研究內容進一步驗證。國內學者可探索適合我國本土特征的、科學合理的FI風險評估表，進一步優(yōu)化護理干預，提高對FI的評估效果。

4 FI的預防對策

4.1 使用促動力藥物 鑒于胃排空障礙是FI的主要發(fā)生原因，目前藥物治療的目的主要是改善胃排空。

4.1.1 多巴胺激動藥 甲氧氯普胺和多潘立酮是多巴胺激動藥，已被用于治療ICU患者長期FI。甲氧氯普胺主要作用于上消化道，機體易耐受，但其治療效果在7 d以內逐漸下降。甲氧氯普胺的不良并發(fā)癥包括遲發(fā)性運動障礙，與輸注速率相關的靜坐不能和各種心血管不良反應[25]。另外，在腦損傷患者中禁止使用，因為它可以進一步升高顱內壓。與甲氧氯普胺相反，多潘立酮可避免使中樞神經產生不良反應，因此具有極少的錐體外不良反應報道。雖然這些藥物可以改善胃排空，但其在改善FI方面的功效仍存在爭議，因此臨床用藥過程中應謹慎，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1.2 胃動素激動藥 紅霉素是臨床實踐中唯一可用的胃動素激動藥。紅霉素可刺激胃竇運動，促進胃排空，從而改善重癥患者的FI。一項隨機雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，低劑量紅霉素在改善重癥患者FI中比甲氧氯普胺更有效[26]。然而，紅霉素的使用與心臟毒性相關，易誘導室性心律失常，并且存在嚴重的快速耐受現(xiàn)象。對于使用紅霉素和甲氧氯普胺后均未出現(xiàn)不良反應的患者，可將二者進行聯(lián)合用藥，不僅療效更好，還能最大限度減少急性不良反應的發(fā)生。另外，Camicinal（GSK962040），一種新的促胃動素激動藥，目前只能用于腸內給藥，能夠增加葡萄糖吸收和改善胃排空[27]。

4.1.3 5-羥色胺（5-HT4）受體激動藥 5-HT4是一種單胺神經遞質，其作用于胃腸道中多種類型的受體。西沙必利是該類中最知名的藥物，不僅能夠激動5-HT4受體，而且還會對副交感神經系統(tǒng)產生強烈刺激，導致5-HT4和乙酰膽堿的增加。由于西沙必利具有致死性的心臟毒性，所以該藥物已被撤回，目前已無法在臨床使用。枸櫞酸莫沙必利是一種新型的消化道促動力藥，并且為高度選擇性5-HT4受體激動藥，可通過興奮肌間神經叢的5-HT4受體刺激乙酰膽堿的釋放，增強十二指腸及胃部運動的效果。該藥物起效迅速，不僅可以提高食管蠕動與下段食管括約肌張力，還能夠避免內容物反流入食管，同時還可以增加唾液分泌及食管對酸的清除，從而有效改善患者癥狀。

4.2 中醫(yī)療法 中醫(yī)藥與針灸療法在外科術后患者胃腸功能障礙的治療中已取得了較好的臨床效果，在長期的臨床應用中已顯現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。艾灸足三里穴具有促進腸運動功能正?；淖饔?，可以使亢進的腸蠕動減弱、麻痹的腸管加強運動；使幽門開放，調節(jié)胃酸及胃蛋白酶的分泌；能調整胃腸血液循環(huán)，使血循環(huán)加速，促進吻合口的愈合。一項臨床研究顯示通過針刺“足三里”“上巨虛”等穴位能顯著改善急性胰腺炎患者的胃腸動力，加速全結腸和各節(jié)段結腸的轉運能力[28]。另外，應用中藥灌腸也能改善患者的胃腸功能，史蕊等[29]發(fā)現(xiàn)，灌腸方中應用蟲類藥物配伍益氣活血藥物，稍加生大黃瀉下，可提高患者的喂養(yǎng)耐受性。

4.3 改變喂養(yǎng)途徑 大量胃潴留無法經胃喂養(yǎng)，或昏迷、合并胃排空障礙，存在反流誤吸高風險，如神經科患者、重癥胰腺炎早期腸內營養(yǎng)時，可考慮幽門后喂養(yǎng)或小腸喂養(yǎng)。但可能受置管技術所限，實際應用比例并不高。2014年發(fā)表的全球機械通氣患者營養(yǎng)支持現(xiàn)況調查結果顯示，因腸內營養(yǎng)不耐受而轉為幽門后喂養(yǎng)者僅占7.5%，遠低于胃腸動力藥物（35%）和腸外營養(yǎng)（17%）的應用[30]。

4.4 改進腸內營養(yǎng)制劑脂肪構成 十二指腸和空腸腔內的脂肪可能通過以下機制使胃蠕動減慢：（1）激活十二指腸腔內的滲透壓感受器；（2）激活空腸脂肪感受器。Homko等[31]觀察12名胃癱患者，比較膳食中脂肪含量與膳食性狀對胃癱癥狀的影響，結果表明高脂肪含量影響胃排空，顯著增加了總體癥狀，降低脂肪含量并增加膳食中液體成分可改善胃癱綜合征患者的喂養(yǎng)耐受性。在中國7家醫(yī)院144個ICU進行的多中心研究表明，含有中鏈甘油三酯、肉堿和?；撬岬闹靖牧寄c內配方可改善重癥患者的耐受性[32]。因此，改進脂肪構成可提高重癥患者的耐受性。

4.4.1 選擇富含中鏈甘油三酯的營養(yǎng)劑 中鏈甘油三酯是一種飽和甘油三酯，是從棕櫚核仁和椰子油中分餾而成，凝固點低，具有較好的水溶性，易吸收。Li等[33]回顧性觀察了46例胃腸消化吸收功能障礙患者應用中鏈甘油三酯進行腸內營養(yǎng)的情況，發(fā)現(xiàn)其中有15例好轉。胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南建議，為改善急性胰腺炎患者腸內喂養(yǎng)耐受性，推薦使用富含中鏈甘油三酯的腸內營養(yǎng)制劑[34]。因此，對于重癥患者，能量消耗增加，為改善其腸內營養(yǎng)耐受性應選擇含部分中鏈甘油三酯的腸內營養(yǎng)制劑，可適當添加其他特需營養(yǎng)成分。

4.4.2 添加L-卡尼汀及?；撬?L-卡尼汀能夠協(xié)助中鏈甘油三酯在消化、吸收和進入線粒體代謝過程中的氧化作用。周昭雄等[35]研究表明血清卡尼汀濃度與疾病嚴重程度及肝功能相關，其濃度低者入住ICU期間腸內營養(yǎng)耐受量減弱，腹脹、腹瀉發(fā)生率增加。目前針對卡尼汀的補充尚缺乏相關的指南意見，但當血清卡尼汀低于正常水平時，仍需引起醫(yī)護人員的重視。?；撬崾且环N非必需氨基酸，不參與蛋白合成，主要功能之一是參與脂肪消化。Vermeulen等[36]探討了重癥休克患者血清牛磺酸水平的變化，結果表明重癥患者普遍存在血清?；撬崴较陆档那闆r。因此，腸內營養(yǎng)制劑中脂肪的含量、構成及加入促進脂肪消化的卡尼汀、牛磺酸，可能促進脂肪消化、吸收與胃排空，從而改善重癥患者腸內喂養(yǎng)耐受性。

總之，腸內營養(yǎng)FI在ICU患者中非常常見。由于尚無明確統(tǒng)一的診斷標準，臨床上護理人員往往通過患者的多種臨床表現(xiàn)進行綜合判定。FI是許多不同因素的綜合結果，其評估標準與應用價值還需進一步研究探討。重癥患者疾病復雜，F(xiàn)I的預防對策仍面臨諸多挑戰(zhàn)。腸內營養(yǎng)的后續(xù)研究應加強病因學基礎研究，以促成科學評估體系和規(guī)范化干預措施的建立。此外，應加強護士相關知識的教育和培訓，制訂規(guī)范的護理操作流程，從而有效減少FI的發(fā)生，以期提高患者的生命質量。