舒 雪

宿遷市院前醫(yī)療急救改革走在江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生改革的前沿，自2001-11改革開(kāi)始，經(jīng)過(guò)一系列資本運(yùn)作、人員身份置換等操作，至2005-04初步完成。隨后的11年，在宿遷市行政區(qū)域內(nèi)無(wú)任何公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部為民營(yíng)性質(zhì)，這種情況持續(xù)到2016-07市政府投資建成宿遷市第一人民醫(yī)院并投入運(yùn)營(yíng)?！搬t(yī)衛(wèi)分開(kāi)”是宿遷醫(yī)改的主要內(nèi)容，即醫(yī)療和公共衛(wèi)生分開(kāi)，醫(yī)療部分由民營(yíng)資本經(jīng)營(yíng)管理，公共衛(wèi)生部分由政府的“五大中心”——疾控中心、婦幼保健中心、傳染病防治中心、衛(wèi)生監(jiān)督中心和急救中心負(fù)責(zé)管理，這些中心多屬于非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不從事醫(yī)療行為。急救中心的實(shí)質(zhì)為院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度中心，只負(fù)責(zé)急救電話的受理和救護(hù)車的調(diào)派，而出車、現(xiàn)場(chǎng)救治及患者送院等工作則由民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站負(fù)責(zé)。作為親歷者，在這段時(shí)間內(nèi)，圍繞如何讓民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理提供公益性的院前醫(yī)療急救服務(wù)，筆者所在的宿遷市公共醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)中心做了一些工作，也取得了一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行報(bào)道，希望能為其他地區(qū)提供借鑒。

1 民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站院前急救模式的優(yōu)勢(shì)

1.1 院前急救工作效率高 在院前醫(yī)療急救生命鏈中，政府負(fù)責(zé)呼救電話的受理和救護(hù)車的調(diào)度指揮，確保需求者能享受到救護(hù)車服務(wù)；民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供現(xiàn)場(chǎng)救治、患者送院和院內(nèi)進(jìn)一步治療等服務(wù)。政府主辦的指揮中心沒(méi)有車輛和人員成本，只要有需要，電話受理人員就會(huì)調(diào)派最近的救護(hù)車和急救人員前往，而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收治患者的數(shù)量，在提供出車救護(hù)服務(wù)時(shí)具有較高的積極性。其中調(diào)度回車率＜1‰、平均出車時(shí)間72 s，大大超過(guò)了＜3%、≤180 s的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1]，這也間接反映了民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站院前急救模式的工作效率較高。

1.2 政府投入少，負(fù)擔(dān)輕 宿遷市區(qū)面積2 185 km2、有158萬(wàn)常住人口，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年能提供近20臺(tái)救護(hù)車和150余名包括醫(yī)師、護(hù)士、駕駛員在內(nèi)的院前急救人員，花費(fèi)近1 000萬(wàn)資金。因此，政府創(chuàng)辦的公立性質(zhì)120調(diào)度中心只需21位工作人員（11位事業(yè)編制、10位合同聘用制），每年花費(fèi)大約200萬(wàn)資金維持該服務(wù)體系運(yùn)行。因此可見(jiàn)，因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，政府所需投入資金相對(duì)較少，負(fù)擔(dān)較輕。

1.3 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性高 宿遷市主城區(qū)面積不到200 km2，人口不足70萬(wàn)，卻有10家民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站，白天14輛、晚上13輛救護(hù)車進(jìn)行值班，每臺(tái)救護(hù)車出車約5次/d。在這種情況下，仍有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)加入院前醫(yī)療急救服務(wù)體系。在地區(qū)面積與人口相似的其他地區(qū)，其院前醫(yī)療急救服務(wù)體系若為政府主管，值班的車輛和人員通常只有宿遷市的一半。

1.4 全面覆蓋城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村 因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)院有參與院前醫(yī)療急救服務(wù)的意愿，政府機(jī)構(gòu)可以從眾多民營(yíng)醫(yī)院中進(jìn)行選擇，授權(quán)其成為民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站，從而組建院前醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使該網(wǎng)絡(luò)可以覆蓋廣大的城鎮(zhèn)及鄉(xiāng)村，讓全體城鄉(xiāng)居民都能享有快捷的院前醫(yī)療急救服務(wù)，有效彌補(bǔ)了政府創(chuàng)辦并運(yùn)營(yíng)的獨(dú)立型急救中心覆蓋率不高的缺點(diǎn)。

1.5 政府、醫(yī)院、患者三方滿意度均較高 能夠在財(cái)政投入較少、管理責(zé)任輕、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)少的情況下完成院前醫(yī)療急救工作，政府滿意度較高；能夠參與政府主辦的公益性事務(wù)，對(duì)樹(shù)立醫(yī)院形象、改善醫(yī)院口碑、提高知名度等均有良好作用，同時(shí)也能夠持續(xù)穩(wěn)定地接收到優(yōu)質(zhì)病源，獲得良好經(jīng)濟(jì)效益，民營(yíng)醫(yī)院滿意度也較高；在意外情況發(fā)生時(shí)，能夠在最短時(shí)間內(nèi)呼叫到救護(hù)車，并且獲得高質(zhì)量的院前急救服務(wù)，患者滿意度也較高。

2 民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站院前急救模式的不足

2.1 對(duì)網(wǎng)絡(luò)分站運(yùn)行監(jiān)管乏力 政府對(duì)民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站的人、財(cái)、物沒(méi)有直接的管理權(quán)限，而業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督并不能改變民間資本投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在以追逐利益作為根本目的時(shí)帶來(lái)的負(fù)面影響。在政府不投入的情況下，采取關(guān)停部分違規(guī)的民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站、對(duì)網(wǎng)絡(luò)分站采取經(jīng)濟(jì)處罰等措施雖然能夠解決違規(guī)問(wèn)題，但這樣做不僅缺乏相關(guān)的法律依據(jù)，容易遭到詬??；還使廣大有院前醫(yī)療急救需求的患者受到了嚴(yán)重影響。這就導(dǎo)致了政府對(duì)民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站的監(jiān)管不足現(xiàn)象。

2.2 資金投入動(dòng)力不足 政府資金的調(diào)撥需遵循相應(yīng)政策，而其投向民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的渠道較為不暢，因此政府資金未能及時(shí)流入民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院前醫(yī)療急救所需車輛、設(shè)備更新的資金投入意愿并不強(qiáng)烈，院前醫(yī)療急救服務(wù)只能維持在最低的運(yùn)營(yíng)水平，急救設(shè)備配備不足且老化、急救車輛超期使用等現(xiàn)象長(zhǎng)期存在[2]。

2.3 醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性大，技術(shù)水平低 院前急救具有高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的工作性質(zhì)，且缺乏合理的分流退出機(jī)制[3]。各網(wǎng)絡(luò)急救分站從事院前急救工作的醫(yī)護(hù)人員大多來(lái)自輪轉(zhuǎn)崗，在院前醫(yī)療急救崗位上的工作時(shí)間最長(zhǎng)為3個(gè)月，最短僅為1個(gè)月。甚至部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)把出現(xiàn)工作失誤的醫(yī)護(hù)人員安排到院前醫(yī)療急救崗作為處罰，這就造成了院前醫(yī)療急救人員的專業(yè)技術(shù)水平普遍較低，且缺乏對(duì)院前醫(yī)療急救工作的職業(yè)認(rèn)同感與榮譽(yù)感[4]。

2.4 患者送院不合理問(wèn)題突出 在日常工作中，各個(gè)民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站大都從自身成本與利益考慮，要求出車人員將患者送往本院，并以此為主要考核項(xiàng)目，與工作人員的績(jī)效相關(guān)。這種措施常常導(dǎo)致出車人員在患者送院?jiǎn)栴}上不能嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定與原則[5]，使用隱瞞病情、免收部分費(fèi)用、故意繞遠(yuǎn)路等不正當(dāng)手段將患者送往自己就職的醫(yī)院。筆者調(diào)取本中心2005-04至2016-06的患者送院數(shù)據(jù)，并對(duì)患者送院后2 h內(nèi)轉(zhuǎn)院，以及對(duì)送院知曉度和滿意度的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)約20%的患者被送往不合理的醫(yī)院，這不僅耽誤了對(duì)患者的救治，也是造成本地區(qū)院前醫(yī)療急救服務(wù)醫(yī)療糾紛、投訴的主要原因，這種現(xiàn)象甚至在突發(fā)公共事件中也有發(fā)生[6]。

2.5 現(xiàn)場(chǎng)救治率低，效果差 筆者對(duì)2005-04至2016-06的患者病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)取，并對(duì)患者現(xiàn)場(chǎng)救治情況和救治效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)傷口不經(jīng)處理、骨折未經(jīng)固定就直接送院屬于常發(fā)事件，急危重患者靜脈開(kāi)通率不及50%，甚至對(duì)出現(xiàn)心跳驟停的患者都不能按照心肺復(fù)蘇術(shù)規(guī)范流程進(jìn)行處理。曾發(fā)生多起因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)處理不規(guī)范，調(diào)度員需要反復(fù)調(diào)度急救車輛和院前急救人員前往現(xiàn)場(chǎng)，以確認(rèn)患者是否死亡的事件，這些事件不僅引起了醫(yī)療糾紛，還造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面影響。

2.6 收費(fèi)不規(guī)范現(xiàn)象多見(jiàn) 適當(dāng)收費(fèi)既是保證有限急救資源能得到最大限度合理使用的有效手段，也是維持院前醫(yī)療急救服務(wù)正常運(yùn)作的必要條件[7]。但多數(shù)民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站會(huì)把院前醫(yī)療急救服務(wù)收取的費(fèi)用作為考核獎(jiǎng)金發(fā)放。急救人員為了將患者帶回本院，經(jīng)常采取對(duì)送往本院的患者減少收費(fèi)甚至不收費(fèi)，而對(duì)送往其他醫(yī)院的患者報(bào)復(fù)性多收費(fèi)等不正當(dāng)手段。本中心經(jīng)常接收到這樣的投訴：同一患者，病情相似，接受相同的院前醫(yī)療急救服務(wù)，由于出車的急救分站不同，送往同一家醫(yī)院時(shí)，所收取費(fèi)用相差甚多。

以上不足之處主要由于急救中心無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的完全一體化管理[8]，這一現(xiàn)象即便政府主辦的公立醫(yī)院成為網(wǎng)絡(luò)急救分站后依舊存在，因此采取相應(yīng)措施來(lái)解決，維持本地區(qū)院前醫(yī)療急救服務(wù)工作的高效有序運(yùn)行尤為重要。

3 對(duì) 策

3.1 運(yùn)營(yíng)過(guò)程督查 成立專門的督查組，制定網(wǎng)絡(luò)急救分站計(jì)分考核辦法，保持隨機(jī)督查和針對(duì)性督查相結(jié)合。使每一次出車，都有可能面對(duì)的是督查組的檢查，有投訴時(shí)更是徹查。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，當(dāng)面發(fā)放整改通知書和計(jì)分考核通知書。整改不到位或計(jì)分達(dá)到一定分值的，按照計(jì)分考核辦法停止網(wǎng)絡(luò)急救分站運(yùn)行，并上報(bào)上級(jí)部門予以撤消網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)急救分站，同時(shí)成立新的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)急救分站，保證該區(qū)域的院前醫(yī)療急救服務(wù)不受影響。

3.2 成立直屬分站、建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院備用制度 院前醫(yī)療急救服務(wù)是由政府主辦、各社會(huì)力量參與的非營(yíng)利性公益事業(yè)[9]。社會(huì)效益是急救運(yùn)行的前提，急救是政府職能的體現(xiàn)，代表了政府形象[10-13]。因此,中心積極向上級(jí)部門和政府倡議成立中心直屬急救分站，組建專門的急救醫(yī)療隊(duì)伍，增加對(duì)急救車輛和設(shè)備的投入，保證其領(lǐng)先狀態(tài)，為民營(yíng)網(wǎng)絡(luò)急救分站樹(shù)立樣板，形成有效競(jìng)爭(zhēng)，促使他們進(jìn)行車輛設(shè)備升級(jí)更新。同時(shí)也對(duì)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城區(qū)二級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面納入考察對(duì)象，為了能有一定的病源數(shù)量，保證網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的利益，在一定范圍內(nèi)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)綜合實(shí)力排名，先確立一家成為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院同時(shí)成立網(wǎng)絡(luò)急救分站。在運(yùn)行過(guò)程中，如果因違規(guī)而撤消，下一家就將成為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)急救分站，或者直屬分站直接進(jìn)駐該網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，承擔(dān)該區(qū)域的院前醫(yī)療急救服務(wù)任務(wù)。

3.3 人員技能培訓(xùn) 針對(duì)人員流動(dòng)快的現(xiàn)狀，實(shí)行崗前培訓(xùn)、全員每年兩次輪訓(xùn)等形式，內(nèi)容包括創(chuàng)傷四項(xiàng)技術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)與高級(jí)生命支持等；同時(shí)還應(yīng)制作理論知識(shí)試題數(shù)據(jù)庫(kù)，隨機(jī)抽取試卷，當(dāng)面考核，每個(gè)項(xiàng)目都要求每人過(guò)關(guān)、每個(gè)急救小組過(guò)關(guān)。以最大程度保證在崗人員能基本掌握院前醫(yī)療急救技能，保持院前醫(yī)療急救服務(wù)持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。

3.4 后續(xù)隨訪調(diào)查 中心制定隨訪制度，對(duì)調(diào)度指揮工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，公眾或患者在接受院前醫(yī)療急救服務(wù)過(guò)程中提出的問(wèn)題，特別是送院情況和呼救時(shí)要求不一致，且到達(dá)醫(yī)院后又要求轉(zhuǎn)院的問(wèn)題，及時(shí)隨訪調(diào)查。隨訪調(diào)查的主要方式包括電話回訪、電子問(wèn)卷、當(dāng)面訪談等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，立刻追查，分清責(zé)任，按照網(wǎng)絡(luò)急救分站計(jì)分考核辦法，嚴(yán)肅處理。

3.5 三方協(xié)同管理急救收費(fèi) 明確網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、急救中心和物價(jià)部門職責(zé)，協(xié)同管理收費(fèi)工作。收費(fèi)主體為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院負(fù)責(zé)收取急救和日常管理費(fèi)用，由于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院對(duì)所屬網(wǎng)絡(luò)分站的人、財(cái)、物具有直接管轄權(quán)，管理更直接有效；急救中心借助系統(tǒng)中的收費(fèi)管理模塊，規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督工作。收費(fèi)人員收費(fèi)時(shí)收費(fèi)項(xiàng)目、金額會(huì)及時(shí)上傳，調(diào)度員對(duì)收費(fèi)情況進(jìn)行審核，記錄異常情況并及時(shí)反饋到各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行核實(shí)并按照規(guī)定對(duì)收費(fèi)人員進(jìn)行處罰。如果網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院造假，急救中心將對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院加倍處罰，并向物價(jià)部門反饋。物價(jià)部門根據(jù)急救中心反饋情況或患者投訴，不定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院急救收費(fèi)情況進(jìn)行檢查，確保急救收費(fèi)合理規(guī)范。

3.6 建立誠(chéng)信檔案 在政府相關(guān)部門的支持下，宿遷市公共醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)中心通過(guò)單位和個(gè)人征信系統(tǒng)，成功地把網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的院前醫(yī)療急救服務(wù)行為納入單位和個(gè)人信用檔案之中，突發(fā)事件中表現(xiàn)突出、無(wú)主患者的及時(shí)救治、主要媒體表?yè)P(yáng)等將會(huì)加分，而違反規(guī)定、患者投訴、媒體批評(píng)等也會(huì)減分。這對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和院前急救人員的院前醫(yī)療急救服務(wù)行為產(chǎn)生了積極影響。

筆者認(rèn)為，沒(méi)有公益性的院前醫(yī)療急救服務(wù)引導(dǎo)示范，部分民營(yíng)醫(yī)院可能只會(huì)把院前醫(yī)療急救服務(wù)當(dāng)作一種謀利工具；政府投入不足時(shí)，公益性急救中心提供的院前醫(yī)療急救服務(wù)不能滿足患者需求。而網(wǎng)絡(luò)急救分站不僅能滿足患者對(duì)急救服務(wù)的需求，同時(shí)也會(huì)通過(guò)提供更優(yōu)質(zhì)的院前醫(yī)療急救服務(wù)和獨(dú)立的急救中心競(jìng)爭(zhēng)，以便獲得更多的利益，同時(shí)也能夠促進(jìn)獨(dú)立急救中心的建立與發(fā)展。