林碧雯，高靜雯，趙梓綱，李承新

隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，廣大人民生活水平提高，人民群眾對醫(yī)療水平要求隨之越來越高，對臨床工作者的要求也不斷提高。同時，各學科之間綜合與分化并進，邊緣、交叉及新興學科的產(chǎn)生，新型儀器的發(fā)明，新技能的發(fā)現(xiàn)，促使臨床工作人員需要學習掌握的知識、技能不斷更新，擴展。對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容及要求也需不斷更新、改進。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學畢業(yè)后教育的重要組成部分，是指從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學畢業(yè)生根據(jù)培訓計劃，在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過3年嚴格的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓練，具備臨床工作的基本素質(zhì)和醫(yī)生職業(yè)道德，掌握臨床工作所必須的醫(yī)學理論知識、操作技能和臨床思維方法，為成為合格的臨床醫(yī)學人才，同時為成為高級臨床醫(yī)師打下堅實的基礎[1]。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會提出6項以能力為導向的核心職業(yè)能力，其一級標準為：診治患者、醫(yī)學知識、人際溝通能力、職業(yè)精神素養(yǎng)、基于實踐的學習與改進、基于大系統(tǒng)的實踐，這也是我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標[2]。皮膚科是一門以門診為主、專業(yè)性很強的學科，同時又有很多亞專業(yè)的延伸。

1 皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目的

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)臨床醫(yī)師所必經(jīng)之路，目標是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德，扎實的醫(yī)學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師[3]。熟悉皮膚科的基本理論，通過臨床實踐，訓練思維能力，提高診斷與處理水平，3年內(nèi)達到具有臨床獨立工作能力和較全面的專業(yè)臨床技能，能夠正確地對皮膚科常見病進行診斷和處理。

2 皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀

2.1 缺乏更有效評估機制

我國相對于其他歐美國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓起步較晚，自此項培訓在我國逐步開展以來，并沒有建立統(tǒng)一完善的規(guī)范化培訓制度[4]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓組織管理、培訓對象與基地的準入資格、培養(yǎng)年限、經(jīng)費保障、出口管理方面與國外及我國臺灣相比還存在不足[5]。此外，既往我國對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓缺乏有效的評估機制[1]。北京這幾年對住院醫(yī)師整體素質(zhì)的培養(yǎng)越來越提上日程，評價體系也初具規(guī)模。但從全國整體來說，仍沒有形成更為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估體系；各地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地來說，沒有統(tǒng)一的評估標準；從住院醫(yī)師方面來說，更沒有全面完善的考核手段，輕實踐，重理論，脫離臨床實踐。

2.2 學習內(nèi)容缺乏與時俱進

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的開展，更多關注度放在了住院醫(yī)師管理制度的完善方面，教學質(zhì)量的提高，卻忽略了住院醫(yī)師培訓內(nèi)容的更新?lián)Q代，與時俱進。

皮膚性病學病種多種多樣，病種可達2 000余種，但是《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》皮膚科培訓細則要求的部分疾病在臨床上不常見，例如麻風、淋病等疾病部分學員可能到結業(yè)也未見到1例實際患者，這樣對某些疾病的認識就很模糊。同時，近年隨著糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的應用，某些皮膚疾病的病程和典型的臨床表現(xiàn)發(fā)生了改變，影響了規(guī)培學員的學習[6]。還有很多新型的檢查、治療方法及儀器如皮膚鏡、伍氏燈、光動力治療等均已普遍使用并且取得很好療效及反饋，但在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》中還是空白，很多學員對這些內(nèi)容知之甚少，更不可能在未來獨立工作時去使用。

2.3 對亞臨床科室教學缺乏重視

皮膚科各項檢查及治療功能不一、種類繁多、操作不同，但臨床意義均非常重要，是臨床診斷及治療的基礎。輔助檢查科室輪轉內(nèi)容包括：真菌鏡檢檢查、皮膚鏡檢查、斑貼試驗、點刺試驗、性病檢查試驗、皮膚外科，組織病理檢查。治療科室輪轉內(nèi)容包括：光療中心、美容中心、治療室、手術室。有報道指出，醫(yī)院的診療活動中實驗室提供的輔助科室信息占患者全部診斷、療效等信息的60%以上[7]。近年來，皮膚科亞臨床發(fā)展飛速，為皮膚科醫(yī)生的診斷以及患者疾病的治療均帶來了福音，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱中對現(xiàn)有輔助醫(yī)學技術的學習和培養(yǎng)體現(xiàn)較少，要求掌握內(nèi)容過于簡單、陳舊，如皮膚外科方面，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱中只要求簡單皮膚活檢切除縫合。實際上有一部分患者皮損需要完整切除后進行組織病理檢查，既避免患者的二次痛苦又明確了疾病病因，但對于完整切除而言需要掌握的外科基礎知識及手術設計理念的要求更高。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓新探索

2014年8 月，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會在全國范圍內(nèi)展開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認證工作。2014年8月25日《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》的出臺，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進入新的里程碑，然而基地醫(yī)院如何有效開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量，構建完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核體系就成為不可或缺的重點[8]。

在培訓過程中，分階段進行評估考核，保證每一階段的考核都有效；培訓結束后，也應有相應的考核系統(tǒng)，盡量做到精英教育，以保證我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量和效果。

為了提高學員的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平，可以設定一些各研究方向的專家教授定期授課，歸納總結皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準中要求的病種的典型臨床特點及病例，以及新型技術的基本內(nèi)容包括原理、操作方法、適應證、禁忌證等。通過規(guī)培學員對標準化患者的診療，可以評估學員的問診能力、與患者溝通能力、應變能力等，也可以全面了解學生的查體手法、檢查內(nèi)容、診療思路等，可以提高規(guī)培醫(yī)師的臨床綜合能力，規(guī)范問診及診療流程，可以更好的評價其臨床能力[9]。各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地應該充分落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策，加強臨床技能的學習，培養(yǎng)住院醫(yī)師對疾病的認知能力及診斷治療能力，使其學有所用，在臨床工作中獨立承擔臨床醫(yī)療工作，提高我國整體醫(yī)療水平。

加強對亞學科知識的認識及學習。①光療中心：對于開展較長時間，具有消炎、殺菌、促進組織生長作用的紅藍光治療，對感染性疾病有很好療效；生發(fā)儀，能夠促進毛囊生發(fā)，給脫發(fā)患者帶來了福音；面部光動力治療對中重度痤瘡有很好療效。這些治療手段在皮膚科疾病的治療中已成為常規(guī)方法，其適應證、禁忌證、預期效果等在培訓期間都應熟練掌握，才能成為合格的臨床醫(yī)生，為成為高級臨床醫(yī)師打下堅實基礎。②實驗室檢查中心：皮膚鏡檢查作為皮膚表面透光式顯微鏡，借助油浸、光照及光學放大設備，能觀察到表皮下部、表真皮鏈接及乳頭層真皮等肉眼不可見的皮膚結構[10]。被稱為“皮膚科醫(yī)生的聽診器”，在皮膚影像技術中應用最為廣泛，發(fā)展也較為成熟[11]。住院醫(yī)師如果可以掌握皮膚鏡的相關知識，不僅可以擴展住院醫(yī)師的知識面，同時也可以提高住院醫(yī)師對皮膚疾病的理解，提高臨床診斷與鑒別診斷能力，為成為合格皮膚科醫(yī)生奠定基礎。③美容中心：注射美容、光電美容、瘢痕修復、激光脫毛、醫(yī)學護膚等受到廣大患者的歡迎，美容皮膚科學是現(xiàn)代皮膚科學中不可缺少的重要篇章[12]。因此，作為皮膚科住院醫(yī)師，只是簡單了解二氧化碳激光治療已經(jīng)無法滿足當今社會對合格皮膚科醫(yī)生的要求，對這些新型技術的使用，適應證、禁忌證都應熟練掌握。

4 總結

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，生活水平的提高，現(xiàn)有醫(yī)生數(shù)量及醫(yī)療水平已經(jīng)遠遠不能滿足人民健康的需要。為培養(yǎng)出合格的醫(yī)師團隊，打造一支素質(zhì)過硬的醫(yī)師隊伍，能夠更好的為人民謀福利，住院醫(yī)師培訓內(nèi)容、考核標準、學習范圍都應不斷改革創(chuàng)新、更新完善，為我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展貢獻一份力量。