曹教育，胡瓊丹，尹丹丹，陳霞，余華，馬禮坤

［中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)護(hù)理部，合肥230036］

冠心病目前是全球范圍的首要死亡原因［1］，而急性心肌梗死（AMI）是冠心病患者的主要死亡原因，具有發(fā)病突然、發(fā)展迅速、病死率高的特點(diǎn)［2］。準(zhǔn)確及時(shí)地對AMI做出診斷及治療是降低死亡、改善長期預(yù)后的關(guān)鍵［3］。研究表明早期再灌注治療是AMI救治成功的關(guān)鍵，救治時(shí)間對預(yù)后產(chǎn)生顯著影響［4］。STEMI病死率高，起病急，治療難度大，是AMI中最危險(xiǎn)的一種類型。PCI是目前STEMI的首選治療方法［5］，胸痛中心（CPC）的建立可以顯著縮短STEMI再灌注治療時(shí)間，對促進(jìn)患者康復(fù)有很大幫助作用，且患者再住院次數(shù)也明顯降低，減少了其檢查和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。因此，CPC對挽救STEMI患者生命及降低社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要的意義。

我國在胸痛中心成立前，對于STEMI患者的救治多采用“綠色通道”和優(yōu)化急救流程的方式，縮短救治時(shí)間［7-9］，但效果并不理想。目前我國已成立一千多家胸痛中心，并在治療這類患者中發(fā)揮了重要作用［10］。全國各地胸痛中心成立后，對 STEMI患者的救治方面產(chǎn)生了積極的影響。但目前以STEMI為代表的急性胸痛患者診療流程仍存在一些問題，因此，了解胸痛中心的救治現(xiàn)狀及存在的問題很有必要，同時(shí)可以為提出改進(jìn)措施提供依據(jù)。

1 胸痛中心的現(xiàn)狀

1.1 胸痛中心的建立 1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立了全球第一家“胸痛中心”，20世紀(jì)90年代之后全球多個(gè)國家如德國、英國、法國、西方發(fā)達(dá)國家開始在醫(yī)院成立了“胸痛中心”。上世紀(jì)90年代，首都醫(yī)科大學(xué)朝陽醫(yī)院心臟中心主任胡大一最先提出應(yīng)注重AMI的急診介入治療，并率先建立了朝陽醫(yī)院“AMI綠色通道”。至90年代末，全國多家醫(yī)院開通了“先治療，后交費(fèi)”的AMI綠色通道，初步縮短了患者接受介入治療的時(shí)間。2002年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院建立我國第一家正式命名的胸痛單元（CPU），其主要是以急診科為依托，為AMI患者提供快速診治的綠色通道。2010年在時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)（CSC）主任委員胡大一倡導(dǎo)和組織下發(fā)表了我國第一部《中國胸痛中心建設(shè)專家共識(shí)》，由此我國胸痛中心建設(shè)正式起步［10］。通過建立這種中心，可最迅速的將急性胸痛患者送至救治此種疾病水平最高的醫(yī)院進(jìn)行治療”，而研究目前我國STEMI救治現(xiàn)狀可知，我國胸痛中心建設(shè)依據(jù)的原則為：以可直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的醫(yī)院為核心，在優(yōu)化醫(yī)療資源基礎(chǔ)上建立起高效區(qū)域協(xié)同快速救治體系，為此類患者的治療提供可靠支持［11-12］。2012年8月上海市胸科醫(yī)院和廣州軍區(qū)總醫(yī)院先后通過美國胸痛中心協(xié)會(huì)（SCPC）認(rèn)證，成為我國首批符合SCPC標(biāo)準(zhǔn)的胸痛中心。我國胸痛中心建設(shè)雖起步較晚，但發(fā)展迅速，迄今為止全國已有近千家胸痛中心，經(jīng)中國胸痛中心認(rèn)證的中心有 122家［13］。

1.2 二級(jí)胸痛中心 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［14］，二級(jí)胸痛中心管理模式對此類患者的救治有很大幫助作用，比如可顯著降低胸痛確診用時(shí)，縮短住院天數(shù)，患者的治療成本也明顯降低。這種模式還需要通過院前傳輸心電圖與周邊縣醫(yī)院關(guān)聯(lián)，而為患者及時(shí)接受PCI提供支持；同時(shí)和上級(jí)胸痛中心溝通而接受指導(dǎo)，在無法有效處理情況下，還可以將患者直接轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，或者調(diào)派醫(yī)生來處理相關(guān)難度較大的技術(shù)問題。這種管理模式對搶救STEMI患者的效果很明顯，患者的再灌注治療時(shí)間明顯減少，且死亡率、患者預(yù)后等指標(biāo)都有一定改善，在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)具有較高的應(yīng)用推廣價(jià)值［14］。

1.3 不同來院方式下胸痛中心（CPC）對STEMI患者的救治流程 對于呼叫“120”入院患者，在開始急救時(shí)，先連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)，電話通知心內(nèi)科住院總醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，如果確診為STEMI，則開始啟動(dòng)導(dǎo)管室，在救護(hù)車上做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作，進(jìn)入醫(yī)院之后，直接將患者送到導(dǎo)管室。研究表明［15］通過120急救中心與胸痛中心整合能顯著減低患者進(jìn)入醫(yī)院到球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B），能為STEMI患者的救治贏得部分寶貴的時(shí)間。

自行來院患者在急診科接診時(shí)，如檢查心電圖而診斷為STEMI，則應(yīng)立即聯(lián)系心內(nèi)科住院總醫(yī)師，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，直接將患者送入到導(dǎo)管室進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）術(shù)。

對于非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，則在檢測后利用遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)開始遠(yuǎn)程會(huì)診，確診后將患者送到本院，在路途中做好談話相關(guān)的準(zhǔn)備工作，同時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)管室，進(jìn)入醫(yī)院之后，直接將患者送到導(dǎo)管室開始進(jìn)行PPCI手術(shù)［16］。

1.4 CPC模式下院內(nèi)具體救治流程 胸痛中心成立后設(shè)置了專門的急診胸痛診療區(qū)域，配備了專用的診療設(shè)備，安排了專職的醫(yī)護(hù)工和管理人員，制定了專屬的診療流程和制度對高危胸痛患者進(jìn)行救治，縮短了患者在急診科的停留時(shí)間?；颊叩脑\療和相關(guān)手續(xù)辦理分兩條線進(jìn)行，可以在完成所有急診診療過程后，再由家屬補(bǔ)辦手續(xù)。胸痛中心成立后，對于胸痛＜12 h或胸痛≤24 h且伴有缺血癥狀的STEMI患者，胸痛中心醫(yī)護(hù)人員立即啟動(dòng)導(dǎo)管室流程，由導(dǎo)管室醫(yī)生會(huì)診明確進(jìn)一步診療方案，導(dǎo)管室醫(yī)生專職會(huì)診此類患者，并且導(dǎo)管室設(shè)在急診科附近，縮短了這部分患者等待會(huì)診和術(shù)前談話的時(shí)間。胸痛中心成立后，加強(qiáng)了與醫(yī)院中央運(yùn)輸部門、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、信息中心和財(cái)務(wù)部的聯(lián)動(dòng)。護(hù)士為患者采血后立即在標(biāo)本上粘貼“重點(diǎn)病種”字樣，由專門的醫(yī)院中央運(yùn)輸工人送標(biāo)本；檢驗(yàn)室接到標(biāo)本時(shí)安排專人立即進(jìn)行檢驗(yàn)；信息中心在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中對胸痛患者的電子信息設(shè)置胸痛標(biāo)識(shí)，讓所有部門都能及時(shí)識(shí)別患者病情類型；財(cái)務(wù)部也為胸痛患者開通“綠色通道”，為這類患者家屬辦理手續(xù)提供快速、便捷的服務(wù)［16］。

1.5 胸痛中心對STEMI患者救治效果 Cheskes等［17］研究認(rèn)為治療這種患者時(shí)，應(yīng)該及早促使障礙血管再通，確保心肌再灌注。此類患者在治療過程中經(jīng)歷的時(shí)段主要包括發(fā)病-首次醫(yī)療接觸-醫(yī)院-球囊打開等，各時(shí)段的時(shí)間都對治療效果有一定影響［18］。美國心臟病研究專家認(rèn)為［19］對此類患者治療時(shí)，應(yīng)控制D-to-B時(shí)間不超過90 min，這樣才可以保證最佳療效。如果可以90 min內(nèi)完成PCI治療則預(yù)后會(huì)顯著提高，因而在治療急性心肌梗死時(shí)應(yīng)及時(shí)將患者入院接受 PCI治療。國內(nèi)多項(xiàng)研究［20-21］表明胸痛中心建立可以明顯的縮短D-to-B的時(shí)間。胸痛中心建立后D-to-B＜90 min的PCI達(dá)標(biāo)率可以控制在82.5%～95.45%，達(dá)到胸痛中心認(rèn)證要求（PCI達(dá)標(biāo)率75%）［22-25］。胸痛中心建立和胸痛急救物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用能有效的縮短STEMI患者D-to-B的時(shí)間，但要縮短發(fā)病一再灌注時(shí)間還必須建立整個(gè)區(qū)域的胸痛救治體系和全社會(huì)的參與［26］。未來可通過建立基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式，使首次醫(yī)療接觸到再灌注時(shí)間（FMC-to-B）顯著縮短，從而能改善患者預(yù)后［27-28］。

1.6 非PCI醫(yī)院對STEMI的救治 PPCI是治療急性心肌梗死的一種常用方法，不過在當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均的情況下，很多地區(qū)無法開展此種手術(shù)。因而對不具備此條件的基層醫(yī)院應(yīng)該建立規(guī)范化胸痛中心，從而幫助及時(shí)診斷和治療、及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)到可以進(jìn)行PCI的上級(jí)醫(yī)院或溶栓治療具有重要的意義，這樣可以通過區(qū)域協(xié)同救治體系來確保此類患者得到及時(shí)的治療［29］。

2 胸痛中心存在問題及改進(jìn)方向

2.1 我國胸痛中心存在問題 胸痛中心的建立盡管使D-to-B顯著縮短，但S-to-B和FMC-to-B未明顯降低。對STEMI患者，最重要的是 S-to-B時(shí)間，它代表STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間［30］。因此，胸痛中心的終極目標(biāo)是要縮短STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間而不是單純縮短D-to-B時(shí)間［31］。中國胸痛中心質(zhì)控中心最新研究數(shù)據(jù)表明：我國各胸痛中心的院內(nèi)流程關(guān)鍵指標(biāo)完成情況較為理想，2016年D-to-B時(shí)間同上一年相比有一定提高，不過還有一點(diǎn)的提升空間。而繞行急診比率卻不超過三分之一，非PCI醫(yī)院的DIDO停留時(shí)間超過了3 h，據(jù)此可判斷胸痛中心與社區(qū)醫(yī)院之間的溝通機(jī)制還不是很合理，需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善［12］。

2.2 我國胸痛中心改進(jìn)方向 歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）于 2012年和美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）／美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）于2013年發(fā)布的STEMI管理指南均提出縮短 FMC-to-B時(shí)間［32-33］。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)包括了部分院前急救時(shí)間，由此心肌梗死的救治由院內(nèi)急救提前到院前急救。

研究數(shù)據(jù)表明目前我國各胸痛中心院前流程指標(biāo)完成情況不容樂觀，尤其是患者發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（SO-to-FMC）時(shí)間、患者首次醫(yī)療接觸至心電圖時(shí)間（FMC-to-ECG）時(shí)間與發(fā)達(dá)國家水平相距甚遠(yuǎn)。研究表明縮短SO-to-FMC時(shí)間有重要的意義，將其縮短到90 min內(nèi)，則此類患者生存期就可以明顯延長，且預(yù)后也顯著改善。指南認(rèn)為各社區(qū)都應(yīng)建立科學(xué)合理的STEMI救治體系，而在救治過程中應(yīng)該及時(shí)記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，對發(fā)病時(shí)間不超過12 h的患者，應(yīng)行再灌注治療。并送到可實(shí)施PCI的醫(yī)院。如果預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程超過2 h，在無禁忌證情況下，應(yīng)該在0.5 h內(nèi)開始溶栓治療。而若無禁忌證，預(yù)計(jì)超過2 h才能進(jìn)行PCI者，需要在0.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，在此過程中迅速轉(zhuǎn)運(yùn)有重要的意義［33］。

鑒于我國絕大多數(shù)AMI患者直接就診于基層醫(yī)院，而基層醫(yī)院的診治現(xiàn)狀又極不規(guī)范，因此，規(guī)范化胸痛中心建設(shè)應(yīng)該立足于建立區(qū)域協(xié)同救治模式。

3 小結(jié)

中國PCI最新數(shù)據(jù)顯示，PPCI占全部STEMI患者比例不足國外發(fā)達(dá)國家的一半。因此，我國STEMI救治的水平仍有相當(dāng)大的提升空間，仍有很長的一段路需要走。但隨著各地胸痛中心的不斷成立和發(fā)展，國家及國民對STEMI認(rèn)知度的不斷提高，直接PCI的STEMI患者會(huì)不斷增加。同時(shí)要加強(qiáng)對國民健康教育，提高就醫(yī)意識(shí)，縮短SO-to-FMC時(shí)間是接下來需要重點(diǎn)努力的方向。相信在全社會(huì)的參與及努力下，越來越多的STEMI患者能夠得到更好更快的救治。