張蘅娟，金利玉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

低位直腸癌（腹膜返折以下、距肛緣7cm以內(nèi)[2]）的治療一直以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)為經(jīng)典術(shù)式，但由于造口的存在給患者帶來(lái)了身心和社會(huì)功能方面的問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]。 我院肛腸科自2016年4月至2017年7月共開(kāi)展了26例腹腔鏡下改良ISR術(shù)，均取得滿意效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入26例低位直腸癌腹腔鏡下改良ISR術(shù)患者，其中男性18例，女性8例；年齡35～72歲；腫瘤下緣均距肛門2.0～5.0cm。26例患者術(shù)前常規(guī)作直腸手指檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查、直腸腔內(nèi)B超等必要的檢查，均無(wú)肝轉(zhuǎn)移，無(wú)盆腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)，并經(jīng)病理活檢確診?；颊咭话闱闆r能耐受手術(shù)與麻醉。

1.2 手術(shù)結(jié)果

26例患者平均手術(shù)時(shí)間（220±20）min，術(shù)中出血量（150±30）ml，患者平均住院時(shí)間（10±0.3）天。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前訪視

患者及其家屬可能對(duì)此改良術(shù)式不甚了解，心存疑慮或恐懼，因此術(shù)前訪視尤為重要。術(shù)前1日下午巡回護(hù)士或器械護(hù)士訪視患者，訪視內(nèi)容包括：（1）術(shù)前評(píng)估：患者個(gè)人信息；患者身體狀況；手術(shù)史、藥物過(guò)敏史、疾病史；輔助檢查結(jié)果；患者心理狀況；手術(shù)信息如術(shù)中體位、麻醉方法等；（2）術(shù)前宣教：手術(shù)流程如入手術(shù)室大致時(shí)間、專人接送、靜脈穿刺。通過(guò)術(shù)前訪視幫助患者緩解焦慮、恐懼心理，使其順利度過(guò)圍手術(shù)期。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 手術(shù)間準(zhǔn)備

術(shù)前30min至手術(shù)間查看層流控制系統(tǒng)是否打開(kāi)，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在22℃～25℃，濕度40%～60%，該類手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備加溫設(shè)備，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.2.2 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

將腹腔鏡系統(tǒng)放置床尾，在患者左上側(cè)放一顯示器，超聲刀主機(jī)、電刀、等置于患者右側(cè)，備好擺放體位所需物品如腿架、肩托、臀墊等，使負(fù)壓吸引器處于備用狀態(tài)。

2.2.3 器械物品準(zhǔn)備

器械護(hù)士再次檢查器械和一次性用物是否齊全。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 巡回護(hù)士配合

配合麻醉醫(yī)生氣管插管后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同將患者擺放為截石位，用臀墊將臀部抬高，固定好肩托，將電刀負(fù)極板貼于肌肉豐富處，用約束帶固定好患者各部位，做到既充分暴露消毒范圍又給患者適當(dāng)保暖。手術(shù)開(kāi)始前，連接和調(diào)試各種設(shè)備儀器，確保處于備用狀態(tài)，和器械護(hù)士配合將各種管路、導(dǎo)線等連接好。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床，如：游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸時(shí)調(diào)至頭高腳低，左高右低位。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，若術(shù)中出現(xiàn)損傷血管、腸壁撕裂、吻合口漏等，需立即配合醫(yī)生搶救或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2.3.2 器械護(hù)士配合

器械護(hù)士提前15min洗手上臺(tái)，仔細(xì)檢查所有器械的零部件是否完整，和巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上所有物品，將各種導(dǎo)線分類放好。常規(guī)消毒鋪巾后，有條不紊地將各種管路遞與巡回護(hù)士并分別合理固定于手術(shù)臺(tái)上，根據(jù)需要做好器械袋，防止器械滑落，方便手術(shù)醫(yī)生取用。手術(shù)分兩部進(jìn)行：先行腹部手術(shù)，再行會(huì)陰部手術(shù)。用非接觸式傳遞法遞11號(hào)尖刀，在患者臍上緣正中做觀察孔穿刺建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟壕S持在12～14mmHg置入10mm Trocar及腹腔鏡，鏡下引導(dǎo)于左右髂前上嵴與臍連線中外1/3處和平臍左右各5cm腹直肌外側(cè)緣建立4孔置入Trocar和相應(yīng)手術(shù)器械，探查腹腔未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移和腫大淋巴結(jié)等后遞無(wú)創(chuàng)長(zhǎng)鉗提起乙狀結(jié)腸，自系膜根部左側(cè)開(kāi)始用超聲刀分離組織，遞無(wú)創(chuàng)鉗予助手協(xié)助暴露術(shù)野，同法打開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)，兩側(cè)于骶前會(huì)合，向上繼續(xù)游離降結(jié)腸及結(jié)腸脾曲，使結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸都處于游離狀態(tài)。向下游離直腸周圍系膜，打開(kāi)盆底筋膜。會(huì)陰部手術(shù)：巡回護(hù)士提前準(zhǔn)備好矮凳和立燈，器械護(hù)士備好會(huì)陰部手術(shù)器械及碘伏液。再次消毒肛門，充分?jǐn)U肛后經(jīng)近肛門內(nèi)外括約肌間隙切開(kāi)直腸黏膜、肌層，逆襲向上分離至肛管直腸環(huán)上緣，與腹腔組會(huì)合，齒狀線粘膜予以電刀燒灼形成創(chuàng)面，將直腸連同已游離的乙狀結(jié)腸拖出，距腫瘤上緣10～20cm閉合器閉合后切斷（器械護(hù)士提前備好鹽水盆和紗墊接標(biāo)本）肛門外保留腸管5～10cm，腸管漿肌層與肛門皮膚間斷縫合2針以防腸管回縮入腹腔（4周后腸管與肛門創(chuàng)面粘連牢固，再切除體外腸管）。手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士三方共清點(diǎn)臺(tái)上所有用物。常規(guī)于骶前（盆腔最低處）放置引流管由觀察孔引出，遞角針4號(hào)線固定引流管。排除腹腔余氣拔出穿刺套管，再次清點(diǎn)無(wú)誤后關(guān)腹線縫合各小切口，貼上切口敷料。

2.4 術(shù)后回訪

術(shù)后3日內(nèi)回訪手術(shù)患者，了解其精神狀態(tài)、有無(wú)手術(shù)熱、切口愈合情況及肛門外置腸管情況，請(qǐng)患者為手術(shù)室提出寶貴意見(jiàn)，有利于手術(shù)室工作的進(jìn)一步完善。

3 護(hù)理體會(huì)

（1）擺放頭低臀高截石位時(shí)應(yīng)注意：保護(hù)腓總神經(jīng)，保護(hù)骶骨、髂髖關(guān)節(jié)韌帶和肌肉；固定好肩托防止身體滑脫，上肢不可過(guò)于外展。

（2）腹腔鏡下腹腔內(nèi)縫合時(shí)嚴(yán)禁使用多根針的可吸收線，以防針體脫落在腹腔。

（3）此類手術(shù)消毒范圍大，監(jiān)督醫(yī)生防止消毒液弄濕電刀復(fù)極板周邊引起電灼傷。

（4）此類腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中多處用到紗布分離組織等用途，建議用鎖邊方紗減少因紗線遺留體腔引起無(wú)菌性炎癥。同時(shí)因方紗體積小拭血后更不易察覺(jué)，器械護(hù)士務(wù)必做到見(jiàn)一塊血紗布給一塊白紗布。

（5）手術(shù)中使用的儀器設(shè)備種類較多，術(shù)前要求巡回護(hù)士掌握各儀器的操作規(guī)程，準(zhǔn)確無(wú)誤地連接和調(diào)節(jié)儀器。手術(shù)過(guò)程復(fù)雜多變，要求器械護(hù)士術(shù)前要掌握相關(guān)知識(shí)，做到主動(dòng)配合。