邸夢(mèng)雪，董環(huán)（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）也稱為卡氏肺孢子蟲肺炎或間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎，是由卡氏肺囊蟲感染引起的肺部非化膿間質(zhì)性炎癥，為條件性肺部感染性疾病，主要發(fā)生于獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrom，AIDS）患者和免疫功能低下的嬰幼兒［1］。隨著外科技術(shù)的日益成熟，肝移植技術(shù)成為治療終末期肝病的有效方法［2］。兒童活體肝臟移植正快速發(fā)展，對(duì)挽救先天性遺傳代謝性疾病患兒和終末期肝病患兒有著重要意義［3-4］。但因其手術(shù)過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大、兒童月齡小及移植受體術(shù)后需服用免疫抑制劑等原因，PCP已成為小兒肝移植術(shù)后常見的肺部感染性并發(fā)癥與致死的主要病因。回顧性分析天津市第一中心醫(yī)院移植中心2017年2月-2017年7月46例行活體肝移植術(shù)的兒童的臨床資料，發(fā)現(xiàn)1例兒童肝移植術(shù)后并發(fā)卡氏肺囊蟲肺炎。現(xiàn)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 病歷介紹

患兒，男，8個(gè)月余，主因膽道閉鎖于2017年3月23日在天津市第一中心醫(yī)院行親體肝移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。2017年5月25日晨，患兒偶發(fā)氣喘、咳嗽、呼吸困難，并伴有體溫升高，入我中心行胸CT檢查示雙肺炎癥，入院后立即給予更昔洛韋、舒普深及米開民抗感染治療后氣喘癥狀未見明顯改善，于當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入移植重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）繼續(xù)治療，給予患兒無創(chuàng)輔助通氣，患兒病情未見明顯改善，血氧飽和度持續(xù)降低。2017年5月26日患兒行氣管插管，給予高頻震蕩通氣治療，痰液檢查卡氏肺孢子蟲DNA陽性，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查，診斷為肝移植術(shù)后卡氏肺囊蟲肺炎，給予磺胺治療，同時(shí)遵醫(yī)囑給予患兒抗細(xì)菌、抗真菌及抗病毒等對(duì)癥治療。通過精心地治療和護(hù)理，患兒肺部感染逐步好轉(zhuǎn)，順利脫機(jī)過渡為鼻導(dǎo)管吸氧。2017年6月16日，患兒一般情況明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸CT炎癥基本消退，準(zhǔn)予出院。

2 病 因

2.1 年齡因素：患兒月齡小，體重低，營養(yǎng)狀態(tài)差，自身的免疫機(jī)制尚未完善，存在隱性感染。Rhee等［5］146例兒童親屬活體肝移植資料顯示，月齡＜12個(gè)月是感染的獨(dú)立性風(fēng)險(xiǎn)因素。吳鳳東等［6］研究分析，發(fā)現(xiàn)兒童親體肝移植術(shù)后感染具有一定特點(diǎn)，移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)主要為手術(shù)相關(guān)的圍術(shù)期細(xì)菌感染，以肺部感染最為常見，這與患兒年齡小不會(huì)主動(dòng)咳嗽、服藥和進(jìn)食時(shí)容易誤吸有關(guān)。

2.2 基礎(chǔ)疾病危重：本例患兒術(shù)前有嚴(yán)重的肝臟疾病，病情重，病程長，腹腔積液造成腹腔內(nèi)壓力升高、膈肌上抬，使得胸腔順應(yīng)性降低，肺有效體積縮小，影響患兒呼吸功能；同時(shí)本例患兒接受過肝門-空腸吻合術(shù)（kasai手術(shù)），導(dǎo)致肝移植手術(shù)難度加大、時(shí)間延長、術(shù)中失血及輸血增加，患兒術(shù)后機(jī)械通氣、長期臥床不能有效咳嗽排痰成為細(xì)菌感染易感因素之一［7］。

2.3 免疫力低下：患兒術(shù)后服用免疫抑制劑，免疫力低下極易感染致病菌，病原微生物隨空氣吸入并植入呼吸道，使得肝移植患兒成為條件致病菌和耐藥菌株感染的易感人群。

2.4 菌群失調(diào)：本例患兒術(shù)前術(shù)后接受抗菌藥物治療，致使體內(nèi)菌群失調(diào)，耐藥菌增加。最常見的細(xì)菌感染部位是下呼吸道、腹腔和膽道，極易并發(fā)肺部感染［8］。

3 護(hù)理

3.1 改善呼吸困難，糾正低氧血癥：PCP的主要特點(diǎn)是肺泡上皮炎癥，肺泡水腫使換氣功能受阻，嚴(yán)重缺氧和呼吸困難是該病致死的主要原因，進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥是PCP的主要臨床表現(xiàn)。本例患兒采取了經(jīng)口氣管插管、 高頻震蕩通氣 （high frequency oscillatory ventilation，HFOV）治療是以低潮氣量、超生理通氣頻率振蕩（新生兒頻率在6～15Hz）產(chǎn)生雙相的的氣道壓力變化，在低呼吸壓力變化的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)有效肺泡氣體交換的通氣方式［9］。在呼吸機(jī)工作過程中，通過隔膜或活塞高頻前后移動(dòng)使進(jìn)入氣道的氣流產(chǎn)生快速振蕩，并將小量的氣體（20% ～ 80%解剖死腔量）送入以及抽出氣道而達(dá)到通氣目的，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的高頻通氣方式。HFOV的呼吸機(jī)管道選擇順應(yīng)性相對(duì)較小的管道，用以減少潮氣量的損失，本例患兒使用巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）的氣管插管，根據(jù)患兒體重選擇內(nèi)徑相對(duì)較粗的導(dǎo)管，妥善固定，保證管路通暢，導(dǎo)管外露部分不超過4 cm，以保證呼吸環(huán)路漏氣率（LEAK）＜20%，并及時(shí)傾倒管道中的冷凝水，做好加溫濕化，保證37℃左右充分濕化的高頻氣流。患兒每次使用密閉式吸痰管按需吸氮，不會(huì)因吸痰而斷開呼吸機(jī)與氣道的連接，避免造成保持肺均勻擴(kuò)張的平均氣道壓消失，防止已擴(kuò)張的肺泡再次萎縮。

3.2 高熱護(hù)理：患兒持續(xù)發(fā)熱，水分丟失過多，精神欠佳，乏力納差。及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫超過38.5℃遵醫(yī)囑口服退熱劑或使用肛門退熱栓，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，并詳細(xì)記錄。鼓勵(lì)患兒多飲水，準(zhǔn)確記錄出入量，按醫(yī)囑補(bǔ)充液體量，為患兒溫水擦浴及頭部冷敷進(jìn)行物理降溫，保持患兒衣物干燥，避免受涼。

3.3 用藥觀察及護(hù)理

3.3.2 監(jiān)測(cè)肝臟功能：患兒肝功能血清總蛋白、白蛋白降低，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液 + 注射用還原型谷胱甘肽鈉60 mg靜脈滴注，使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度為20～30 ml/h。

3.3.3 控制感染：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇有效、敏感的抗感染藥物，遵醫(yī)囑按時(shí)間給藥，根據(jù)患兒體重計(jì)算所用抗菌藥物用藥劑量，應(yīng)用輸液注射泵20 ml/h靜脈持續(xù)泵入，保證患兒靜脈輸注速度和劑量合理，嚴(yán)格計(jì)算出入量，調(diào)整心臟負(fù)荷，預(yù)防發(fā)生肺水腫。

3.3.4 加強(qiáng)霧化吸入，促進(jìn)排痰：① 為預(yù)防拔除氣管插管后喉頭水腫，拔管后給予布地奈德混懸液霧化吸入q 4 h，連續(xù)使用3天，以后給予乙酰半胱氨酸霧化，每日4次；② 使用布地奈德霧化，面部不可涂抹油性面霜，霧化后進(jìn)行口腔護(hù)理，減少藥物在口腔中殘留；③ 霧化器專人使用，用后清洗待干后放入清潔袋中；④ 為患兒每2小時(shí)翻身一次，積極叩背促進(jìn)排痰，注意觀察患兒的反應(yīng)?；純河?次霧化時(shí)嘔吐出胃內(nèi)容物，考慮患兒胃排空較慢導(dǎo)致。改在飯前進(jìn)行，避免誤吸。

3.4 重視消毒隔離，防止交叉感染：為患兒設(shè)置單獨(dú)保護(hù)性隔離房間，病房內(nèi)使用消毒的被套、中單、腹帶和尿墊等敷料，每日更換。病房基礎(chǔ)設(shè)施用含氯消毒劑1000 mg/L擦拭，使用多功能動(dòng)態(tài)消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣，每日2次，每次30分鐘；病房積極通風(fēng)，減少探視人員及醫(yī)務(wù)人員走動(dòng)，如有身體不適的工作人員不安排患兒護(hù)理工作。指導(dǎo)患兒家屬使用免洗手消毒液，接觸患兒前后流動(dòng)水下清洗雙手。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，重視口腔及皮膚護(hù)理

3.5.1 保證患兒大便通暢：遵醫(yī)囑開塞露10 ml灌腸每日3次或每日4次，我們將連接軟導(dǎo)管與10 ml注射器相連，用熱水浸泡軟化后輕輕插入肛門，減少患兒因肛門口疼痛而帶來的哭鬧，保持大便通暢，同時(shí)也可減少腸道毒物的吸收，降低體溫。

3.5.2 為患兒每天早晚用溫濕毛巾熱敷患兒鼻部1～2分鐘并清潔前鼻道。遵醫(yī)囑為患兒進(jìn)行口腔護(hù)理，保證患兒口腔清潔，奶具經(jīng)高溫清洗后方可為患兒使用。

3.6 健康宣教：積極與患兒家屬進(jìn)行交流，應(yīng)用宣傳欄內(nèi)做好的展板、手冊(cè)提供移植手術(shù)的相關(guān)信息，做好心理建設(shè)，針對(duì)術(shù)后的患兒家屬，定期進(jìn)行小講座，以幻燈片、視頻及講座等方式做好活體肝移植的知識(shí)宣教及消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)。

4 討 論

卡氏肺囊蟲在自然界廣泛存在，通常情況下僅少數(shù)蟲體寄生于肺泡內(nèi) （隱性感染），遇到機(jī)體抵抗力低下或免疫抑制狀態(tài)時(shí)迅速繁殖并引起肺炎。臨床早期肺部體征不明顯，診斷困難，起病初期極易誤診，病情發(fā)展迅速，是威脅肝移植術(shù)后患兒近期生存的重要因素之一。因此，臨床工作中，在加強(qiáng)精細(xì)護(hù)理同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)溝通，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療及護(hù)理方案，加強(qiáng)病原菌及耐藥性監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。