金彥（天津市第一中心醫(yī)院移植中心腎移植科，天津 300192）

腎移植手術(shù)是治療終末期腎病的有效方法，近年來(lái)心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardica death，DCD）已成為解決供體器官短缺的主要方法［1］。在正常情況下，腸道內(nèi)的艱難梭菌不會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害，但當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)時(shí)，易誘發(fā)艱難梭菌感染，進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉、腸炎等疾病，嚴(yán)重者可并發(fā)腸穿孔、腹腔感染，嚴(yán)重威脅患者生命。DCD供體捐獻(xiàn)前一般入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU），移植物本身存在感染的可能，受者術(shù)后抗菌藥物的使用以及機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)均是導(dǎo)致艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素。天津市第一中心醫(yī)院腎移植科收治1例DCD腎移植受者術(shù)后并發(fā)艱難梭菌感染相關(guān)性腹瀉的報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，34歲，中學(xué)文化。主訴：腎功能異常9年，規(guī)律腹膜透析6年。于2017年4月6日入我科，在全麻下行同種異體腎移植術(shù)，供體器官為DCD捐獻(xiàn)?；颊咝g(shù)后病情穩(wěn)定，給予甲強(qiáng)龍500 mg靜脈滴注沖擊治療后，改為口服三聯(lián)免疫抑制劑（他克莫司+麥考酚鈉+強(qiáng)的松）治療，患者免疫力低下，極易發(fā)生感染，同時(shí)給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染治療5天。4月9日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，加用利奈唑胺抗感染治療3天。2017年4月13日體溫正常停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉?；颊吣蛄?4 小時(shí)波動(dòng)于2400～6600 ml，血肌酐值為339～399 μmol/L，他克莫司血藥濃度為3.3～4.2 ng/L。2017年5月4日患者開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉，6～8次/天，色黃，稀便，留取便標(biāo)本化驗(yàn)結(jié)果為：球菌20%，桿菌80%，查見(jiàn)酵母樣真菌孢子，便常規(guī)未見(jiàn)白細(xì)胞，給予蒙脫石散、易蒙停止瀉及靜脈補(bǔ)液治療。5月9日腹瀉癥狀加重，13～17次/天，色黃，稀溏便，伴有腹痛。停用麥考酚鈉換用硫唑嘌呤，并加用布拉酵母菌散5 g 每日2次、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散630 mg 每日3次，調(diào)整腸道菌群。另外，口服易蒙停、蒙脫石散改善腹瀉癥狀。患者腹瀉癥狀未減輕，主訴伴有腹痛。5月17日便艱難梭菌培養(yǎng)+鑒定結(jié)果回報(bào)：艱難梭菌、艱難梭菌A/B毒素鑒定陰性，未檢出沙門(mén)菌和志賀菌。遂給予萬(wàn)古霉素125 mg Q6 h口服、生理鹽水50 ml +金雙歧2000 mg +蒙脫石散6 g/保留灌腸QN，治療3天后，復(fù)查便培養(yǎng)未檢出艱難梭菌，大便球桿比調(diào)整為1：1，患者大便正常1～2次/日，成形黃軟便。調(diào)整患者免疫抑制劑停用他克莫司改為環(huán)孢素，1周后患者好轉(zhuǎn)出院。門(mén)診隨訪6個(gè)月內(nèi)患者未出現(xiàn)艱難梭菌感染相關(guān)性腹瀉的復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 腹瀉的護(hù)理

2.1.1 密切觀察患者排便情況：艱難梭菌相關(guān)性腹瀉一般發(fā)生在使用抗菌藥物期間或停用后1個(gè)月內(nèi)，該患者腹瀉出現(xiàn)于停用抗菌藥物后第21天。動(dòng)態(tài)觀察大便的次數(shù)、量、性狀及顏色等，做好記錄。

2.1.2 正確采集大便標(biāo)本：細(xì)胞毒性試驗(yàn)是診斷艱難梭菌芽孢桿菌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)，多用于實(shí)驗(yàn)室研究［2］。我中心采用艱難梭菌芽孢桿菌培養(yǎng)的同時(shí)，為避免培養(yǎng)假陰性，采用PCR法檢測(cè)艱難梭菌芽孢桿菌毒素A和毒素B。艱難梭菌屬于專(zhuān)性厭氧菌，應(yīng)留取新鮮糞便（水樣5～10 ml，成形5～10 g），置于干凈密封性好的大便瓶?jī)?nèi)，留取后15分鐘內(nèi)送至檢驗(yàn)科，并在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)［3-4］，正確的采集避免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。此患者大便艱難梭菌培養(yǎng)+鑒定結(jié)果：艱難梭菌、艱難梭菌A/B毒素鑒定陰性。

2.1.3 肛周皮膚的護(hù)理：患者大便次數(shù)較多時(shí)，用軟紙或濕紙巾清潔肛周皮膚，再用溫開(kāi)水清洗肛周，清洗過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，擦干后給予賽膚潤(rùn)涂抹肛周，以保護(hù)肛周皮膚?；颊呒韧袃?nèi)外痔病史，腹瀉導(dǎo)致患者內(nèi)外痔加重，腫脹疼痛，遵醫(yī)囑給予太寧納肛治療15天，痔瘡好轉(zhuǎn)。

2.1.4 心理護(hù)理：腎移植術(shù)后患者嚴(yán)重腹瀉，療程長(zhǎng)，治療效果緩慢，使患者體力消耗較大，易產(chǎn)生悲觀、恐懼和焦躁心理，擔(dān)心移植腎臟的功能及疾病的康復(fù)。責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者特殊心理給予積極的疏導(dǎo)，從生活細(xì)節(jié)上給予患者幫助，從而減輕其精神壓力，積極配合治療。

2.2 藥物護(hù)理

2.2.1 萬(wàn)古霉素及時(shí)準(zhǔn)確給藥：研究表明，萬(wàn)古霉素是目前治療艱難梭菌感染最有效的藥物，治愈率達(dá)97%。給予患者萬(wàn)古霉素125 mg溶于8 ml生理鹽水，每隔6小時(shí)口服1次，1次2 ml，將剩余的藥液放置于2～8℃的冰箱內(nèi)，下次服藥前30分鐘取出。在溶解萬(wàn)古霉素干粉劑時(shí)，確保藥物完全溶解以及藥物濃度的準(zhǔn)確性。

2.2.2 藥物灌腸：給予生理鹽水50 ml +金雙歧2000 mg +蒙脫石散6 g /保留灌腸QN治療。蒙脫石散可以加強(qiáng)腸黏膜的生理功能、防止有害因素對(duì)腸黏膜的侵害；金雙歧可以有效補(bǔ)充腸道益生菌，防止致病菌的定植和侵入。研磨金雙歧時(shí)應(yīng)徹底研碎便于充分溶解于生理鹽水中，并將所有藥物混勻，操作前詳細(xì)告知患者治療的目的，保留至少15分鐘，以便直腸黏膜迅速吸收給藥加入大循環(huán)，充分發(fā)揮藥效。因患者腹瀉嚴(yán)重，直腸黏膜損傷，因此,護(hù)士操作前應(yīng)充分潤(rùn)滑灌腸袋肛管前端8～10 cm，插入患者肛門(mén)時(shí)動(dòng)作輕柔，達(dá)到深度8～10 cm，以保證藥物在直腸的充分吸收。

2.2.3 抗菌藥物的限制使用：研究表明，抗菌藥物的應(yīng)用與艱難梭菌感染的發(fā)病率有顯著相關(guān)性［5］，控制抗菌藥物的使用頻率、縮短療程可有效降低艱難梭菌感染發(fā)生率。

2.2.4 免疫抑制的服用：嚴(yán)重腹瀉會(huì)影響免疫抑制劑的吸收，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度的變化［6］。腹瀉第5天停用米芙改用硫唑嘌呤?；颊叱跏伎诜四灸z囊2 mg Q12 h并同時(shí)口服五酯膠囊1粒 Q12 h，腹瀉時(shí)監(jiān)測(cè)濃度為 7.1 ng/ml，腹瀉后停用他克莫司更換成環(huán)孢素A 175 mg Q12 h后帶藥出院。動(dòng)態(tài)觀察患者腹部體征的變化及移植腎有無(wú)腫脹、壓痛以及其他伴隨癥狀等，警惕排斥反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：患者腹瀉嚴(yán)重時(shí)警惕低鉀血癥，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化，補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒，給予靜脈補(bǔ)鉀治療。選用上臂外周粗大血管進(jìn)行有計(jì)劃的留置針穿刺，輸注過(guò)程中一旦外滲、穿刺點(diǎn)腫痛及靜脈炎時(shí)，立即停止輸液，拔出留置針。補(bǔ)液第5天，穿刺點(diǎn)腫脹疼痛，滴注不暢，立即拔出留置針，給予人工皮保護(hù)后3天腫脹疼痛消退。腹瀉期間患者食欲下降，偶有惡心，進(jìn)食水量少，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、富含維生素易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，每次200～300 ml，每日6～7次。隨著腹瀉癥狀的緩解飲食逐漸過(guò)渡到半流食，忌生冷、辛辣食物，忌容易引起腸道變態(tài)反應(yīng)的食物，如海鮮等。

2.4 消毒隔離：給予患者單間病房，艱難梭菌主要是通過(guò)糞口途徑傳播的，沾染艱難梭菌芽胞的手是傳播疾病的主要污染源［7］，因此,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識(shí)及強(qiáng)化教育，接觸患者及其用品時(shí)用洗手液洗手，不能用免洗洗手液代替洗手，因?yàn)榫凭纫话阆緞?duì)艱難梭菌的芽孢無(wú)殺滅作用［4］；接觸患者的分泌物及體液時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套，用后棄去，且醫(yī)療和護(hù)理設(shè)備僅限個(gè)人使用，避免交叉感染［8］?；颊哂眠^(guò)的被服、衣物均給予500 mg/L有效氯充分浸泡30分鐘后送洗；患者用過(guò)的生活用品及醫(yī)療垃圾均給于雙層黃色垃圾袋盛裝，嚴(yán)格按醫(yī)療廢棄物處理；床單及病房環(huán)境每天500 mg/L含氯消毒劑擦拭，早晚各一次；患者使用的便盆、馬桶用后及時(shí)給予用500 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行浸泡刷洗。

3 小 結(jié)

院內(nèi)發(fā)生艱難梭菌感染不僅增加患者的費(fèi)用，也延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，因此，如何降低艱難梭菌感染率應(yīng)越來(lái)越受到重視，及早做出診斷、積極治療，可以縮短療程，促進(jìn)患者康復(fù)。在護(hù)理上，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)艱難梭菌感染相關(guān)性腹瀉的認(rèn)識(shí)及護(hù)理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)腹瀉的觀察、大便標(biāo)本的正確采集、正確的給藥、嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施及有效的患者心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者順利康復(fù)，也避免了科內(nèi)暴發(fā)流行。