董徽，蔣雄京，彭猛，車武強(qiáng)，熊洪亮，陳陽(yáng)，鄒玉寶，宋雷，徐波，楊躍進(jìn)，高潤(rùn)霖

頸外動(dòng)脈是顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)重要的組成部分。研究顯示，4/5癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者存在頸外動(dòng)脈至顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)[1]，該動(dòng)脈可代償同側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)至少10%～15%的血液[2]。因此，并存同側(cè)嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄可能加重此類患者的腦缺血和認(rèn)知功能損害[3-5]。理論上，通過(guò)頸外動(dòng)脈血運(yùn)重建恢復(fù)頸外動(dòng)脈至顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)可緩解腦缺血和改善認(rèn)知功能[3，4，6]。目前，頸外動(dòng)脈至顱內(nèi)的血運(yùn)重建包括頸外動(dòng)脈-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋、頸外動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸外動(dòng)脈支架術(shù)（external carotid artery stenting，ECAS）。Powers等[7]開(kāi)展的隨機(jī)臨床研究未能證明頸外動(dòng)脈-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋在預(yù)防卒中方面較藥物治療更具優(yōu)勢(shì)。頸外動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是最常采用的頸外動(dòng)脈血運(yùn)重建策略，該術(shù)式可改善嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的腦缺血，降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但存在一定的創(chuàng)傷[8]。最近，國(guó)外有一些個(gè)案和小樣本的研究報(bào)道了ECAS治療嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的可行性[3，4，9-12]，國(guó)內(nèi)尚鮮有類似報(bào)道。本研究旨在探討ECAS治療嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的安全性和可行性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本試驗(yàn)為單中心的回顧性研究。連續(xù)納入2009-01至2013-06期間在阜外醫(yī)院接受ECAS的17例嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在腦缺血癥狀，包括黑矇、一過(guò)性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和小卒中；（2）頸外動(dòng)脈管腔狹窄≥70%，且顱內(nèi)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可見(jiàn)頸外動(dòng)脈-顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)；（3）同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，無(wú)法行血運(yùn)重建治療；（4）雙側(cè)椎動(dòng)脈和對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈DSA提示經(jīng)前交通和后交通動(dòng)脈不能完全代償同側(cè)大腦血供。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非動(dòng)脈粥樣硬化性頸外動(dòng)脈狹窄，包括大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等；（2）病情不穩(wěn)定，無(wú)法耐受介入治療；（3）對(duì)比劑過(guò)敏；（4）3個(gè)月內(nèi)有大卒中發(fā)作。介入治療前，所有患者簽署書(shū)面形式的知情同意書(shū)。

介入治療和相關(guān)用藥：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少2天。術(shù)前適當(dāng)減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑的用量，維持基礎(chǔ)心率＞60 ～70次/min，血壓在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。

患者均選用股動(dòng)脈徑路行介入治療。穿刺點(diǎn)局部麻醉，采用Seldinger穿刺技術(shù)置人6 F下肢鞘后，動(dòng)脈內(nèi)一次性注入普通肝素50 mg。建立動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)。先行主動(dòng)脈弓、顱外頸動(dòng)脈及腦血管造影，了解弓上動(dòng)脈的解剖全貌，決定手術(shù)方案。將8 F MPA1導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis， 美國(guó)）頭端插入頸總動(dòng)脈后，行選擇性顱內(nèi)動(dòng)脈DSA明確頸外動(dòng)脈-顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況。隨后推送0.014 in（1 in= 25.4 mm）的Pilot 50導(dǎo)絲（Guidant，美國(guó)）或Fielder XT導(dǎo)絲（Asahi Intec，日本）通過(guò)頸外動(dòng)脈病變，沿導(dǎo)絲送入低尺寸球囊（4～5 mm）對(duì)病變部位行球囊擴(kuò)張，所有病變均置入自膨脹支架，包括Cristallo支架（Invatec，美國(guó)）、Precise 支架（Cordis，美國(guó)）和 Protégé 支架（Medtronic，美國(guó))。支架長(zhǎng)度要覆蓋病變?nèi)L(zhǎng)，并在兩端富余5～10 mm，支架直徑較近端臨近正常對(duì)照動(dòng)脈大l～2 mm。ECAS技術(shù)成功定義為支架成功張開(kāi)，造影確定介入治療的血管殘余狹窄＜30%（圖1）。對(duì)位于頸動(dòng)脈分叉附近的病變，球囊預(yù)擴(kuò)張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，提高心率至＞70次/min。如球囊擴(kuò)張或支架置人后患者心率＜60次/min，可再靜脈推注阿托品l～2次。如血壓較基線值明顯下降或低于90/60 mmHg，則靜脈推注多巴胺2～3 mg，可重復(fù)給藥，或靜脈持續(xù)泵入。

圖1 頸外動(dòng)脈支架術(shù)的手術(shù)過(guò)程

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和神經(jīng)精神狀態(tài)至少24小時(shí)，維持血壓及心率在正常范圍內(nèi)，觀測(cè)是否發(fā)生新的神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。繼續(xù)氯吡格雷75 mg/d，至少3個(gè)月，長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg/d。

終點(diǎn)指標(biāo)和隨訪：本研究終點(diǎn)指標(biāo)指支架術(shù)后30天血液動(dòng)力學(xué)抑制（hemodynamic depression，HD）、支架術(shù)后30天和1年時(shí)TIA、卒中、死亡、心肌梗死和再狹窄的發(fā)生情況及神經(jīng)認(rèn)知功能量表評(píng)分的變化。HD定義為患者出現(xiàn)有癥狀性或無(wú)癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg）或心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/min），依靠應(yīng)用升壓藥、阿托品、補(bǔ)液或安裝起搏器才能糾正血壓和心率[13]。卒中按改良Rankin評(píng)分系統(tǒng)分為大卒中（＞3分）和小卒中（≤3分）[14]。神經(jīng)認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易智能量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[15]和蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）[16]進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月由一名責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行兩個(gè)量表的評(píng)分。術(shù)后12個(gè)月所有患者均行頸外動(dòng)脈超聲檢查評(píng)估支架內(nèi)再狹窄情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。術(shù)前和術(shù)后隨訪神經(jīng)認(rèn)知功能量表評(píng)分及支架術(shù)前、后頸外動(dòng)脈狹窄程度的比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例患者的基線臨床資料（表1）：年齡為49～77歲，平均年齡（65.4±8.0）歲，男性13例（76.5%）。所有患者術(shù)前均有腦缺血癥狀，其中黑矇1例，TIA 13例，小卒中3例。14例患者合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其中8例為三支病變，5例累及左主干動(dòng)脈。

靶病變?cè)煊昂徒槿胫委熐闆r：ECAS的技術(shù)成功率為100%。16例患者行單側(cè)ECAS，1例行同期雙側(cè)ECAS。所有18處頸外動(dòng)脈病變均行球囊預(yù)擴(kuò)張和支架置入，預(yù)擴(kuò)張球囊直徑4～5（4.6±0.5）mm， 支 架直 徑 6～9（7.2±0.6）mm，支 架長(zhǎng) 度20～30（28.1±4.0）mm。3處頸外動(dòng)脈病變行球囊后擴(kuò)張。造影顯示頸外動(dòng)脈狹窄程度從支架術(shù)前的（83.6±5.1）%降至支架術(shù)后的（13.3±5.2）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。圍手術(shù)期，2例患者分別在球囊預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張時(shí)發(fā)生HD，經(jīng)補(bǔ)液和藥物治療2天內(nèi)完全恢復(fù)。圍手術(shù)期無(wú)其他臨床事件的發(fā)生。

表1 17例患者的基線資料（例）

1年隨訪結(jié)果：1年隨訪時(shí)，1例患者出現(xiàn)右上肢無(wú)力，改良Rankin評(píng)分為2分，結(jié)合頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描，患者診斷為對(duì)側(cè)缺血性小卒中，后經(jīng)保守治療6天后基本康復(fù)。其余16例未再出現(xiàn)腦缺血癥狀。術(shù)后12個(gè)月所有患者均行頸動(dòng)脈超聲檢查，未見(jiàn)頸外動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。17例患者術(shù)前和隨訪時(shí)神經(jīng)認(rèn)知功能量表評(píng)分比較見(jiàn)表2。和術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月時(shí)MMSE評(píng)分[（25.1±1.4）分vs （23.3±1.8）分，P＜0.01]和MOCA評(píng)分[（23.9±1.2）分 vs（22.2±1.6）分，P＜0.01]均升高，并且兩個(gè)量表評(píng)的升高在12個(gè)月隨訪中維持。

表2 術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)神經(jīng)認(rèn)知功能量表評(píng)分比較

3 討論

近年來(lái)，隨著頸動(dòng)脈支架術(shù)操作技術(shù)的日益嫻熟、相關(guān)介入器械的不斷改進(jìn)以及隨機(jī)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更為合理，無(wú)論頸動(dòng)脈狹窄有無(wú)癥狀，行頸動(dòng)脈支架術(shù)的證據(jù)均有所增加，多個(gè)隨機(jī)臨床研究的結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈支架術(shù)的安全性和有效性不劣于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[17，18]。然而，上述證據(jù)是基于對(duì)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄人群的研究，對(duì)于頸外動(dòng)脈狹窄患者的最適處理策略尚不清楚。

Vitek等[19]首先報(bào)道了ECAS在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者應(yīng)用的可行性。隨后一些個(gè)案和小樣本的研究報(bào)道了ECAS的安全性和有效性[3，4，9-12]。Reid等[12]報(bào)道了3例ECAS，所有患者術(shù)后腦缺血癥狀均得到改善，隨訪2年未見(jiàn)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。Kouvelos等[3]的系統(tǒng)性回顧對(duì)56例ECAS進(jìn)行分析，其中33處病變接受支架置入，25處病變接受球囊擴(kuò)張治療。30天時(shí)，1例患者發(fā)生對(duì)側(cè)大卒中，5例患者發(fā)生TIA。鑒于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段較長(zhǎng)，強(qiáng)制開(kāi)通并發(fā)癥（卒中、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、頸動(dòng)脈穿孔）發(fā)生率高[20，21]，本研究17例患者均行ECAS，除1例患者發(fā)生對(duì)側(cè)小卒中，其余16例患者腦缺血癥狀均得到緩解。圍手術(shù)期和12個(gè)月隨訪未見(jiàn)其他并發(fā)癥的發(fā)生。另外有研究顯示顱內(nèi)低灌注狀態(tài)是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者認(rèn)知功能受損的重要危險(xiǎn)因素，并存同側(cè)嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄可加重認(rèn)知功能損害[5，6，22]，頸外動(dòng)脈血運(yùn)重建可能改善此類患者的認(rèn)知功能，但未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)行ECAS患者的認(rèn)知功能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后MMSE和MOCA評(píng)分較術(shù)前改善。本研究表明，ECAS可改善并存同側(cè)嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的腦缺血和認(rèn)知功能，且圍手術(shù)期和隨訪并發(fā)癥發(fā)生率低。

由于頸動(dòng)脈竇壓力反射的激活，HD在頸動(dòng)脈竇部位支架術(shù)中較為常見(jiàn)[13，23]。雖然對(duì)于HD和神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)性尚存爭(zhēng)議，但提前預(yù)防和及時(shí)處理HD可保證手術(shù)順利進(jìn)行，提高患者的舒適度。對(duì)此，我們的做法是：（1）術(shù)前適當(dāng)減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑用量，以減少由球囊擴(kuò)張或支架壓迫引起的壓力感受器刺激相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生。（2）對(duì)位于頸動(dòng)脈分叉附近的病變，球囊預(yù)擴(kuò)張或支架置入前預(yù)防性應(yīng)用阿托品。如術(shù)中心率＜60次/min，可再靜脈推注阿托品。如血壓較基線值明顯下降或低于90/60 mmHg，予以升壓藥物維持血壓＞90/60 mmHg。（3）術(shù)中快速靜脈補(bǔ)液。我們的研究顯示，采取這些措施后僅2例（11.8%）患者發(fā)生HD，明顯低于頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道[13，23]。另外，既往研究顯示應(yīng)用栓塞保護(hù)裝置可降低頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)圍手術(shù)期卒中和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]，然而其在ECAS術(shù)中使用的安全性和有效性尚不清楚。截止目前，文獻(xiàn)報(bào)道僅有5例ECAS術(shù)中使用栓塞保護(hù)裝置，其中1例術(shù)中發(fā)生TIA[3]，提示ECAS術(shù)中應(yīng)用栓塞保護(hù)裝置預(yù)防卒中效果欠佳，可能原因?yàn)轭i外動(dòng)脈多較為迂曲和頸外動(dòng)脈至顱內(nèi)側(cè)支血管較多[12]。因此，本研究中所有17例患者均未使用栓塞保護(hù)裝置。

綜上所述，ECAS可改善并存同側(cè)嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的腦缺血和認(rèn)知功能，且12個(gè)月隨訪并發(fā)癥發(fā)生率低。雖然與目前已報(bào)道研究比較，本研究的樣本量較多，但是樣本量仍明顯不足，且系非隨機(jī)、回顧性研究，頸外動(dòng)脈至顱內(nèi)的側(cè)支循環(huán)未能采用動(dòng)脈自旋標(biāo)記核磁共振定量，因此本研究結(jié)果仍需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

[1]van Laar PJ, van der Grond J, Bremmer JP, et al. Assessment of the contribution of the external carotid artery to brain perfusion in patients with internal carotid artery occlusion[J]. Stroke, 2008, 39(11): 3003-3008. DOI: 10. 1161/STROKEAHA. 108. 514265.

[2]Fearn SJ, Picton AJ, Mortimer AJ, et al. The contribution of the external carotid artery to cerebral perfusion in carotid disease[J]. J Vasc Surg, 2000, 31(5): 989-993. DOI: 10. 1067/mva. 2000. 104598.

[3]Kouvelos GN, Koutsoumpelis AC, Klonaris C, et al. Endovascular repair of external carotid artery disease[J]. J Endovasc Ther, 2012,19(4): 504-511. DOI: 10. 1583/JEVT-12-3886R. 1.

[4]Xu DS, Abruzzo TA, Albuquerque FC, et al. External carotid artery stenting to treat patients with symptomatic ipsilateral internal carotid artery occlusion: a multicenter case series[J]. Neurosurgery, 2010,67(2): 314-321. DOI: 10. 1227/01. NEU. 0000371728. 49216. 3B.

[5]Bakker FC, Klijn CJ, Jennekens-Schinkel A, et al. Cognitive impairment in patients with carotid artery occlusion and ipsilateral transient ischemic attacks[J]. J Neurol, 2003, 250(11): 1340-1347.DOI: 10. 1007/s00415-003-0222-1.

[6]Fiedler J, P?ibáň V, Skoda O, et al. Cognitive outcome after EC-IC bypass surgery in hemodynamic cerebral ischemia[J]. Acta Neurochir(Wien), 2011, 153(6): 1303-1311. DOI: 10. 1007/s00701-011-0949-x.

[7]Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, et al. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial[J].JAMA, 2011, 306(18): 1983-1992. DOI: 10. 1001/jama. 2011. 1610.

[8]Nicolosi A, Klinger D, Bandyk D, et al. External carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic patients with internal carotid artery occlusion[J]. Ann Vasc Surg, 1988, 2(4): 336-339. DOI:10. 1016/S0890-5096(06)60811-X.

[9]Adel JG, Bendok BR, Hage ZA, et al. External carotid artery angioplasty and stenting to augment cerebral perfusion in the setting of subacute symptomatic ipsilateral internal carotid artery occlusion[J]. J Neurosurg, 2007, 107(6): 1217-1222. DOI: 10. 3171/JNS-07/12/1217.

[10]Gilad R, Gandhi CD, Johnson DM, et al. Hyperperfusion syndrome after external carotid artery stent placement in a case of bilateral internal carotid occlusion and external carotid stenosis[J]. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19(9): 1373-1377. DOI: 10. 1016/j. jvir. 2008.06. 002.

[11]Nussbaumer-Ochsner Y, Eberli FR, Baumgartner RW, et al.Sirolimus-eluting stenting of the external carotid artery for the treatment of ocular ischemia[J]. J Endovasc Ther, 2006, 13(5): 672-675. DOI: 10. 1583/06-1809. 1.

[12]Reid DB, Irshad K, Miller S, et al. Endovascular significance of the external carotid artery in the treatment of cerebrovascular insufficiency[J]. J Endovasc Ther, 2004, 11(6): 727-733. DOI: 10.1583/04-1321. 1.

[13]Gupta R, Abou-chebl A, Bajzer CT, et al. Rate, predictors, and consequences of hemodynamic depression after carotid artery stenting[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(8): 1538-1543. DOI: 10.1016/j. jacc. 2005. 08. 079.

[14]de Haan R, Limburg M, Bossuyt P, et al. The clinical meaning of Rankin “handicap” grades after stroke[J]. Stroke, 1995, 26(11): 2027-2030. DOI: 10. 1161/01. STR. 26. 11. 2027.

[15]Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”:a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatr Res, 1975, 12(3): 189-198. DOI: 10.1016/0022-3956(75)90026-6.

[16]Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc, 2005, 53(4): 695-699. DOI: 10.1111/j. 1532-5415. 2005. 53221. x.

[17]Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-riskpatients[J]. N Engl J Med,2004, 351(15): 1493-1501. DOI: 10. 1056/NEJMoa040127.

[18]Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatmentof carotid-artery stenosis[J]. N Engl J Med, 2010, 363(1):11-23. DOI: 10. 1056/NEJMoa0912321.

[19]Vitek JJ, Morawetz RB. Percutaneous transluminal angioplasty of the external carotid artery: preliminary report[J]. Am J Neuroradiol, 1982,3(5): 541-546.

[20]Lin MS, Lin LC, Li HY, et al. Procedural safety and potential vascular complication of endovascular recanalization for chronic cervical internal carotid artery occlusion[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2008, 1(2):119-125. DOI: 10. 1161/CIRCINTERVENTIONS. 108. 772350.

[21]Laird JR, Pevec WC. Carotid stenting for chronic total occlusion of the internal carotid artery: dogma debunked? [J]. Circ Cardiovasc Interv,2008, 1(2): 93-94. DOI: 10. 1161/CIRCINTERVENTIONS. 108.819037.

[22]Bakker FC, Klijn CJM, Jennekens-Schinkel A, et al. Cognitive disorders in patients with occlusive disease of the carotid artery: a systematic review of the literature[J]. J Neurol, 2000, 247(9): 669-676.

[23]Cieri E, de Rango P, Maccaroni MR, et al. Is haemodynamic depression during carotid stenting apredictor of peri-procedural complications?[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 35(4): 399-404. DOI: 10. 1016/j.ejvs. 2007. 10. 020.

[24]Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry[J]. Catheter cardiovasc Interv, 2003,60(2): 259-266. DOI: 10.1002/ccd.10645.