經(jīng)食管超聲心動圖臨床應(yīng)用中國專家共識專家組

1 前言

在過去30年里，經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）在臨床領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，對心血管疾病的診斷、治療、療效評價產(chǎn)生了巨大影響，逐漸成為心血管疾病的主要診療方法和金標(biāo)準(zhǔn)。與經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）相比，TEE能夠從心臟后方近距離觀察心臟的結(jié)構(gòu)和功能，避免了胸壁和肺氣等因素的干擾，操作簡便。該技術(shù)主要應(yīng)用于以下疾?。盒呐K瓣膜病、心內(nèi)血栓、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、心臟腫瘤等，尤其對心臟外科圍手術(shù)期的診療提供了決策性依據(jù)。與此同時，各種以TEE為基礎(chǔ)的新的影像技術(shù)不斷得到改進和發(fā)展，使其在心血管疾病結(jié)構(gòu)、功能、血流動力學(xué)的定性和定量的精確評價進一步提升。

美國超聲心動圖學(xué)會（American Society of Echocardiography）和心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會（Society of Cardiovascular Anesthesiologists）于 1996-2013 年期間先后6次發(fā)表了TEE使用指南。不僅如此，美國國家超聲心動圖考試委員會（National Board of Echocardiography）設(shè)立了圍手術(shù)期TEE執(zhí)照認(rèn)證考試，對不同階段的TEE醫(yī)生，針對工作數(shù)量、能力水平和從事的工作范圍進行了具體的認(rèn)證和規(guī)定。這些指南和推薦的發(fā)布極大推動了TEE在心血管疾病領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用。

在我國，TEE工作也開展了近30余年，但由于各種原因，僅在2014年由中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會提出了《圍手術(shù)期經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測操作的專家共識》，針對圍手術(shù)期TEE監(jiān)測的一些關(guān)健問題，闡述了采集并使用TEE圖像來解決臨床問題、循環(huán)監(jiān)測方法等。

為了促進和規(guī)范TEE的使用，我國心血管超聲專家結(jié)合國外的指南和推薦，根據(jù)我國國情和臨床實際，起草了TEE臨床應(yīng)用中國專家共識。本共識包括非麻醉狀態(tài)下和麻醉狀態(tài)下、小兒和成人、介入和外科手術(shù)中TEE的應(yīng)用，內(nèi)容涵蓋心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流動力學(xué)的定性和定量評價，以及TEE使用的安全性、并發(fā)癥的處理等方面的內(nèi)容。本共識同時也適用于非本專業(yè)醫(yī)生的學(xué)習(xí)，了解TEE的適應(yīng)證、使用優(yōu)勢以及評價效果，客觀評價各學(xué)科患者的心臟狀態(tài)，采取更適合的治療手段，指導(dǎo)臨床實踐。

本共識提供的僅是TEE的臨床應(yīng)用原則，臨床醫(yī)師在臨床實踐中面對每一個具體患者時，應(yīng)該根據(jù)個體化原則采取相應(yīng)措施。

2 TEE的規(guī)范化操作

2.1 TEE檢查規(guī)范的操作流程（非麻醉狀態(tài)及麻醉狀態(tài)下）

2.1.1 TEE檢查前準(zhǔn)備：主要是適應(yīng)證及禁忌證的評估（詳見“適應(yīng)證及禁忌證”章節(jié)）。（1）病史：心血管、呼吸系統(tǒng)、上消化道等疾病史，麻醉藥物過敏、牙齒健康史。（2）查體：心臟專科查體，呼吸系統(tǒng)查體，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級，口腔、牙齒、咽部?？企w征。（3）實驗室檢測：血常規(guī)、凝血功能、感染篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）。（4）患者知情同意書簽署。（5）建議乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒陽性患者使用一次性TEE保護套，必要時行食管鋇餐檢查排除食管憩室。

2.1.2 TEE探頭的調(diào)節(jié)及安全使用：TEE檢查儀器的調(diào)節(jié)及探頭的安全使用是獲得最佳檢查圖像，保證診斷質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

探頭選擇：選擇與超聲主機匹配的探頭種類，根據(jù)檢查需要選擇探頭功能（如三維成像）；成人TEE 探頭建議最低安全體重為30 kg，兒童TEE 探頭要求最低安全體重為5 kg，新生兒TEE探頭用于體重低于5 kg的患兒。

探頭安全使用：（1）檢查探頭結(jié)構(gòu)是否正常，與超聲主機是否妥善聯(lián)接，選擇正確的檢查模式。（2）消毒探頭，探頭的前端換能面涂上超聲耦合劑，對血液傳播性疾病的患者必須用透聲性能良好的探頭套隔離TEE探頭。每次放置探頭都應(yīng)配備大小合適的牙墊或咬口以保護探頭。（3）檢查過程根據(jù)需要選擇合適的探頭深度、位置、圖像深度、增益、頻率及關(guān)注點。（4）注意合適的檢查時間，時間不宜過長，以免引起患者不適或探頭溫度過高；手術(shù)中行TEE檢查，檢查間期請保持圖像停止?fàn)顟B(tài)，以免探頭溫度過高。（5）檢查使用后選擇儀器專用的消毒制品進行消毒及保養(yǎng)，探頭保持清潔、干燥，不使用時請置入專用存放箱中放置。

2.1.3 TEE檢查的具體操作流程：（1）患者面向檢查醫(yī)師側(cè)臥位，給予口咽部局部麻醉藥物，全麻狀態(tài)下可選擇仰臥位或側(cè)臥位。（2）檢查并清除患者口腔內(nèi)和食管內(nèi)活動性異物，給予心電圖及血壓監(jiān)測，檢查探頭頭端的設(shè)置，保持彎曲，非鎖定狀態(tài)方能開始檢查。（3）非麻醉狀態(tài)下首先放置牙墊，手持探頭管體前1/3處，從患者牙墊處輕輕將探頭送至咽后壁，囑患者做吞咽動作；全麻狀態(tài)下另一手中指、食指和大拇指輕提下頜，打開咽腔，同樣輕柔地將探頭送至咽后壁，如遇到阻力，稍前屈探頭。探頭置入困難時禁用暴力，必要時使用喉鏡、可視喉鏡輔助，或者尋求他人幫助。嘗試3次以上未能成功置入探頭，或者在放置過程中發(fā)現(xiàn)活動性出血，應(yīng)考慮放棄TEE檢查。（4）檢查時間不應(yīng)過長，非操作時間應(yīng)凍結(jié)圖像，避免探頭溫度過高，檢查操作全程輕柔，非麻醉狀態(tài)患者應(yīng)囑配合呼吸、避免吞咽口水，檢查過程中監(jiān)測心率、血壓、心電圖波形，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理異常狀況。（5）退出探頭時遇到阻力，需要確認(rèn)探頭是否處于前端彎曲狀態(tài)并被卡鎖固定，全麻患者各種保護反射受到抑制，應(yīng)盡量保護患者。（6）非麻醉狀態(tài)患者檢查結(jié)束后應(yīng)觀察心率、血壓正常后方能讓患者離開，囑患者2 h后再進水、進食，進食溫水、食溫軟食物，短期內(nèi)痰中少量血絲不要緊張，如短期內(nèi)出現(xiàn)量多鮮血應(yīng)及時到醫(yī)院就診。（7）及時發(fā)布TEE檢查報告，規(guī)范的超聲報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：①檢查的日期和時間；②患者的基本信息：姓名、年齡、性別、病歷號；③檢查的指征；④檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論（應(yīng)包含必要的數(shù)據(jù)測量及圖像）；⑤執(zhí)行檢查及報告醫(yī)師的姓名、報告簽發(fā)的日期。

2.2 TEE檢查規(guī)范的人員培訓(xùn)流程

TEE是一項有創(chuàng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，雖其并發(fā)癥較少，但是嚴(yán)重者可以威脅患者生命，所以TEE檢查必須由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)、具有一定資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成；TEE檢查需要醫(yī)師具備心臟超聲、心臟內(nèi)科的知識，圍術(shù)期TEE因其會影響患者術(shù)中管理，操作者還應(yīng)有必要的圍術(shù)期管理能力。我們提出的基礎(chǔ)TEE規(guī)范培訓(xùn)流程包括獨立臨床經(jīng)驗、監(jiān)督管理和繼續(xù)教育要求（表1）。

表1 TEE基礎(chǔ)規(guī)范培訓(xùn)流程（包括兒童TEE）

從事TEE的醫(yī)師在上述培訓(xùn)流程學(xué)習(xí)后，需具備心臟超聲基礎(chǔ)知識、心血管內(nèi)、外科及部分麻醉學(xué)方面知識，需要掌握的技能包括食管插管，通過調(diào)節(jié)探頭以獲取標(biāo)準(zhǔn)切面、優(yōu)化圖像及多普勒設(shè)置的能力等。在圍術(shù)期TEE時，必須能夠快速、清晰、準(zhǔn)確地與外科或介入醫(yī)生交流實時超聲圖像所見。另外，由于不同患者的檢查要求及血流動力學(xué)狀態(tài)不同，因此有必要在多種臨床診療環(huán)境下進行操作以累積經(jīng)驗。這些診療單元包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、門診和心導(dǎo)管室等。綜上所述，TEE檢查醫(yī)師具體需要具備的能力及操作技能參見文獻[1，2]。

3 TEE的適應(yīng)證和禁忌證

3.1 TEE適應(yīng)證

3.1.1 TTE檢查顯像困難者，如肥胖、肺氣腫、胸廓畸形或在近期胸部手術(shù)后，以及正在使用機械輔助呼吸的患者。

3.1.2 TTE檢查難以顯示的部位，如左心耳、上腔靜脈、左右肺靜脈以及胸降主動脈，對左右冠狀動脈主干的顯示等。

3.1.3 TTE檢查難以清晰顯示的結(jié)構(gòu)和病變[3]。

3.2 圍術(shù)期TEE適應(yīng)證

3.2.1 術(shù)前需要明確的診斷及鑒別診斷: （1）急診手術(shù)麻醉，需要排除心臟和大血管的并發(fā)癥，或需要鑒別診斷，如夾層動脈瘤、肺栓塞、心肌梗死等。但患者TTE檢查顯像困難者。（2）手術(shù)前給外科醫(yī)生提供明確完善的診斷，以便決定最終的手術(shù)方案。

3.2.2 術(shù)中監(jiān)測：（1）術(shù)中出現(xiàn)難以解釋的低血壓、低氧血癥，且難以糾正者。（2）血流動力學(xué)監(jiān)測，觀察前負荷、后負荷、心肌收縮及舒張功能等。

3.2.3 術(shù)后指導(dǎo)排氣及評價即刻手術(shù)效果。

3.2.4 在非心臟手術(shù)中的TEE監(jiān)測，如神經(jīng)外科手術(shù)中，監(jiān)測卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）右向左分流情況，以預(yù)防矛盾栓塞等[1]。

3.3 TEE禁忌證

3.3.1 絕對禁忌證：患者拒絕。先天性或獲得性的上消化道疾病，如活動性上消化道出血、食管梗阻或狹窄、食管占位性病變、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手術(shù)史、食管靜脈曲張、咽部膿腫。

3.3.2 相對禁忌證：凝血障礙、縱隔放療史、頸椎疾病、咽部占位性病變。嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病，如重度心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、重度高血壓、低血壓或休克狀態(tài)等。麻醉劑過敏[4]。

4 TEE的主要應(yīng)用范圍

心臟內(nèi)、外科常見疾病的超聲檢查的常規(guī)工作主要依靠TTE，但是部分患者因TTE的局限性，需要做TEE檢查。TEE擴展了經(jīng)胸超聲檢查的范圍，可作為TTE有益的補充。

4.1 心律失常

射頻消融術(shù)前了解心耳血栓：TEE是大多數(shù)心房顫動（房顫）、心房撲動（房撲）、房性心動過速（房速）患者進行射頻消融或電復(fù)律前的必需檢查[5]。于食管上段切面顯示左心耳，由0°～180°觀察整個左心耳，以明確是否存在左心耳血栓。

4.2 肺栓塞

TEE可以清楚地探測到右心腔、主肺動脈、右肺動脈和部分左肺動脈。因此可以提供肺栓塞的直接征象——右心腔、主肺動脈和左、 右肺動脈內(nèi)血栓，同時也可提供肺栓塞的間接征象——右心負荷過重的表現(xiàn)[6]。此外，TEE可以區(qū)分肺動脈內(nèi)血栓和主動脈夾層或主動脈夾層所致的左肺動脈受壓，因此能鑒別均以胸痛為主要癥狀的主動脈夾層和肺栓塞。尤其是對于肺氣腫、機械通氣、術(shù)中及不能左側(cè)臥位配合行TTE檢查的患者，TEE檢查明顯優(yōu)于TTE檢查。

TEE對主肺動脈或右肺動脈的血栓敏感性較高，但很少檢出左肺動脈血栓，而且對肺葉動脈也顯示不清。并且，TEE為侵入性檢查，對急性肺栓塞患者進行TEE檢查存在一定的風(fēng)險。因此，在實際操作前需權(quán)衡利弊。

4.3 肺動脈高壓

原發(fā)性肺動脈高壓為原因不明的肺小動脈病變所致的肺動脈高壓，其診斷需排除各種原因造成的繼發(fā)性肺動脈高壓。TEE避開了胸壁和肺組織的干擾，且直接貼近心臟后方，能更清晰地顯示心臟、大血管結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)改變[7]。尤其是合并重度肺動脈高壓的各種類型的房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）或室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD），由于肺循環(huán)壓力和體循環(huán)壓力基本相等，TTE檢查時彩色多普勒難以顯示心房或心室水平的分流，而TEE有相對更高的特異性和敏感性。TEE技術(shù)在重度肺動脈高壓的病因診斷和鑒別診斷中具有重要價值。

4.4 主動脈瓣狹窄的病因及治療前評估

主動脈瓣狹窄最終會導(dǎo)致心臟擴大、左心室心肌肥厚，以致心力衰竭。常規(guī)治療方法是外科手術(shù)。一般TTE可對先天性主動脈瓣畸形、主動脈瓣退行性病變或感染性病變等作出準(zhǔn)確的判斷。但在患者經(jīng)胸聲窗差，主動脈瓣明顯增厚、鈣化或贅生物形成時，主動脈瓣的畸形或其他病變可能難以清晰顯示。

采用大動脈短軸、左心室流出道及主動脈長軸切面，可清晰顯示主動脈瓣葉的數(shù)目及形態(tài)，評估瓣膜及瓣環(huán)的鈣化程度，測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇部及升主動脈內(nèi)徑，同時明確是否存在主動脈瓣下或瓣上狹窄。

4.5 感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎所形成的贅生物和受累部位心血管結(jié)構(gòu)的破壞及其功能受損，在超聲上均有相應(yīng)的特殊表現(xiàn)，大多數(shù)患者可通過TTE進行診斷。部分TTE圖像顯示不夠清晰的患者可采用TEE檢查明確診斷。

TEE檢查可以準(zhǔn)確地鑒別瓣膜贅生物與瓣葉扭曲或折疊所產(chǎn)生的偽像，并有助于提高贅生物、瓣膜穿孔、瓣周膿腫、瘺道形成等病變的檢出率。對感染性心內(nèi)膜炎患者明確心臟基礎(chǔ)病變、外科術(shù)前評估及內(nèi)科治療效果的評估和隨診有重要作用[8]。

TEE檢查通常采用主動脈瓣短軸、四腔心、左心室短軸、左心室兩腔心、左心室長軸切面。在明確是否存在原有瓣膜病、人工瓣、ASD、VSD、動脈導(dǎo)管未閉等心血管病變的基礎(chǔ)上，確定感染性病變導(dǎo)致的贅生物、穿孔、膿腫、瘺道等的部位、范圍、毗鄰結(jié)構(gòu)及其導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常，為臨床診斷及治療提供更多的資料。此外，必要時還可多次行TEE檢查，對心內(nèi)膜炎病情進展及內(nèi)、外科治療效果進行評估和隨診。

4.6 心臟人工瓣膜異常

人工瓣膜包括人工機械瓣膜及人工生物瓣膜。心臟瓣膜置換術(shù)后，可能發(fā)生人工瓣膜的狹窄、卡瓣、瓣周漏、感染性病變、血栓、血管翳等并發(fā)癥，程度較重時需要外科處理。當(dāng)患者經(jīng)胸聲窗不理想，或TTE懷疑有人工瓣膜形態(tài)或功能異常時可行TEE檢查。

TEE能清晰顯示人工瓣膜，可明確人工瓣膜功能異常的原因和人工瓣瓣周的病理改變。同時可留取人工瓣摸血流的多普勒頻譜，評估峰值流速、平均壓差、流速時間積分及有效瓣口面積等[9]。

于食管中段四腔心、左心室兩腔心、左心室長軸切面，顯示二尖瓣位人工瓣瓣葉活動狀態(tài)、瓣葉及瓣周是否存在血栓、血管翳或贅生物，可有效鑒別瓣周漏或中心性反流。

主動脈瓣位人工瓣膜主要顯示切面為：食管上段主動脈瓣短軸及長軸切面，但由于超聲聲束與主動脈瓣角度的關(guān)系，加之人工瓣環(huán)回聲的干擾，TEE對主動脈瓣人工瓣膜的評估作用不及二尖瓣位人工瓣膜，尤其在主動脈瓣及二尖瓣雙瓣置換時，但其圖像仍較TTE更清晰。

4.7 先天性心臟病

4.7.1 ASD封堵前評估：Ⅱ孔型ASD行房間隔封堵術(shù)前，由于TTE圖像欠清晰，尤其是劍突下聲窗差而不能明確ASD殘端大小，或多發(fā)ASD的患者，可行TEE檢查，以明確是否存在封堵適應(yīng)證，并為封堵器大小的選擇提供參考[10]。

在食管中段的主動脈瓣短軸、四腔心及雙心房切面分別顯示主動脈側(cè)、房后壁側(cè)、二尖瓣側(cè)、上下腔靜脈側(cè)及冠狀靜脈竇側(cè)房間隔殘端的長度，以及房間隔的總長度。

4.7.2 少見類型ASD：上腔靜脈型、下腔靜脈型及冠狀靜脈竇型ASD由于較為少見，且位置隱蔽，易導(dǎo)致漏診，TTE檢查后如有疑問可結(jié)合TEE檢查確診。

于雙腔靜脈切面顯示上腔靜脈及下腔靜脈開口，觀察近上腔或下腔靜脈開口處是否存在缺損。食管中下段冠狀靜脈竇切面，觀察冠狀靜脈竇壁是否完整，是否存在分流，以明確是否存在冠狀靜脈竇型ASD。

4.7.3 PFO：PFO為缺血性腦血管病的重要常見病因之一，TEE彩色多普勒結(jié)合聲學(xué)造影診斷PFO的靈敏度和特異度均可達到100%，可作為診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。

采用食管中段雙心房切面，觀察卵圓窩處是否存在回聲分離，并用彩色多普勒觀察是否有分流。如無明確分流存在，可囑患者做Valsalva或咳嗽動作。以上方法如仍不能確診，可行聲學(xué)造影檢查。

4.8 其他：主動脈夾層、心內(nèi)占位等

TTE結(jié)合CT、MRI等其他影像學(xué)檢查，通?？擅鞔_診斷主動脈夾層、心內(nèi)占位等病變。由于TEE為侵入性檢查，上述疾病的患者在檢查過程中有可能會出現(xiàn)主動脈夾層破裂大出血、心內(nèi)占位性病變脫落導(dǎo)致體或肺循環(huán)栓塞等，需權(quán)衡利弊，以決定是否需要。

4.9 清醒狀態(tài)下的TEE檢查

TEE檢查屬于侵入性檢查，但相對安全。TEE可在患者清醒或基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)下進行，相對而言，清醒狀態(tài)下患者的血壓、心率更接近于生理狀態(tài)，并可配合檢查者做Valsalva、咳嗽等動作，檢查結(jié)束后亦無需監(jiān)護。缺點在于清醒狀態(tài)下檢查患者較痛苦，并可由于精神緊張、惡心不適，導(dǎo)致血壓升高、心率加快。對于部分難以耐受的患者，可在基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)下進行檢查。

5 成人術(shù)中TEE的主要臨床應(yīng)用范圍及推薦級別

TEE在多數(shù)的心外科手術(shù)中發(fā)揮著外科術(shù)者額外“眼睛”的作用，為心外科手術(shù)的成功保駕護航。術(shù)前協(xié)助明確診斷及評估疾患的嚴(yán)重程度，補充TTE診斷，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師及時調(diào)整手術(shù)方案、引導(dǎo)部分導(dǎo)管就位等。術(shù)后脫離體外循環(huán)輔助前、循環(huán)近生理狀態(tài)時評估手術(shù)效果，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并再次手術(shù)干預(yù)。另外TEE在術(shù)后即刻可以指導(dǎo)心腔排氣，避免殘余氣體進入冠狀動脈或腦部引起損傷[12，13]。

5.1 心臟瓣膜手術(shù)

5.1.1 心臟瓣膜成形術(shù)：心臟瓣膜成形手術(shù)具有保留自體瓣葉組織、不需要長期抗凝治療、無抗凝相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢獲得青睞，成功的心臟瓣膜成形術(shù)有賴于術(shù)前對瓣膜疾患的病因及瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌的形態(tài)進行準(zhǔn)確的定性、定量評估。

二尖瓣成形術(shù)（mitral valvular plasty，MVP）：（1）術(shù)前評估：二維TEE可明確病因、明確反流起始位置。實時三維TEE可直觀顯示二尖瓣葉的形態(tài)，簡化了溝通，定量二尖瓣器的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，為外科醫(yī)師制定手術(shù)方案、選擇合適類型及大小的人工瓣環(huán)提供重要依據(jù)。（2）術(shù)后評估：重點評估是否狹窄、殘余反流及程度、收縮期前向運動等；①MVP后可通過平均跨瓣壓差及PHT法評估有效瓣口面積，平均跨瓣壓差小于5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及有效瓣口面積大于1.3 cm2是可接受的；② MVP微量至少量的瓣環(huán)內(nèi)反流可以接受，少量以上反流結(jié)合彩色多普勒技術(shù)可明確殘余反流成因；③ MVP術(shù)后收縮期前向運動現(xiàn)象發(fā)生率約4.0%～11.0%，術(shù)后TEE確認(rèn)收縮期前向運動現(xiàn)象后需除外容量及后負荷過低因素，其改善后收縮期前向運動仍不消失時應(yīng)果斷再次手術(shù)干預(yù)[14，15]；④ MVP患者除上述內(nèi)容外，均應(yīng)多切面及聯(lián)合彩色多普勒技術(shù)評估主動脈瓣形態(tài)及功能，除外醫(yī)源性主動脈瓣損傷，彩色多普勒技術(shù)表現(xiàn)主動脈瓣反流增加且來源于瓣葉根部。

MVP的TEE評估是極為重要的，尤其是術(shù)后的評估可以明顯改善臨床預(yù)后，建議MVP患者術(shù)前術(shù)后常規(guī)TEE評估。

主動脈瓣成形術(shù)（aortic valvular plasty，AVP）：AVP主要應(yīng)用于主動脈瓣關(guān)閉不全，成形術(shù)主要包括瓣環(huán)成形、瓣膜延伸術(shù)、瓣膜游離緣縮短術(shù)（瓣膜折疊、瓣膜中部楔形切除）、瓣膜破損修補術(shù)、增厚瓣膜削切術(shù)后、聯(lián)合部切開術(shù)、瓣葉折疊懸吊等[16-18]。由于具有保留了自體瓣膜結(jié)構(gòu)的完整、左心室功能恢復(fù)良好、手術(shù)死亡率低、無需抗凝等優(yōu)點，適用于任何年齡的患者，尤其是兒童面臨生長發(fā)育、年輕婦女有生育需求而不適于心臟瓣膜置換術(shù)的患者。

術(shù)后的主動脈瓣需要在舒張期承受主動脈內(nèi)巨大血柱的壓力，術(shù)前準(zhǔn)確的評估主動脈瓣瓣葉數(shù)目、瓣葉形態(tài)是TEE明確的優(yōu)勢，可以為手術(shù)醫(yī)師評估主動脈瓣成形的可行性以及為手術(shù)方案的選擇提供直觀的影像學(xué)信息，心臟復(fù)跳后TEE即刻可以評估生理狀態(tài)下的人工瓣葉對合及關(guān)閉狀態(tài)，可以更直觀、準(zhǔn)確的評估其成形效果。

三尖瓣成形術(shù)（tricuspid valvular plasty，TVP）：單純TVP見于三尖瓣下移畸形、三尖瓣器外傷、感染性心內(nèi)膜炎等，同期TVP常見聯(lián)合瓣膜損害及部分先天疾患，三尖瓣位于右前方距胸壁近，TTE能清晰、準(zhǔn)確評估三尖瓣形態(tài)，通常無明確器質(zhì)病變時不建議常規(guī)TEE評估，在合并其他需要TEE評估心內(nèi)手術(shù)可同期進行TVP效果評估，單純TEE評估TVP常用于三尖瓣下移畸形，由于瓣葉轉(zhuǎn)移還是房化右心室折疊技術(shù)都會對三尖瓣形態(tài)產(chǎn)生較大的影響，建議所有的三尖瓣下移手術(shù)的術(shù)后進行TEE評估手術(shù)效果。TVP的TEE評估通常是選擇性的或者同期進行的。

5.1.2 心臟瓣膜置換術(shù)：心臟瓣膜置換手術(shù)是瓣膜疾患中最常見的手術(shù)方式；根據(jù)置換的瓣膜包括二尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣置換，常見的聯(lián)合瓣膜置換是二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣置換，肺動脈瓣置換手術(shù)非常少見。根據(jù)瓣膜置換的類型分為機械瓣置換及生物瓣置換。

術(shù)前評估：由于TTE在絕大多數(shù)心臟瓣膜疾患中可以明確診斷及評估血流動力學(xué)影響，因此擬行人工心臟瓣膜置換的患者通常不需要常規(guī)進行TEE評估。當(dāng)患者TTE聲窗較差時可以通過術(shù)前TEE進行瓣葉形態(tài)、反流部位、反流程度的準(zhǔn)確評估。聯(lián)合瓣膜病變的時，TEE術(shù)前可以準(zhǔn)確評估次要瓣膜病變的程度以決定是否需要同期進行瓣膜干預(yù)，當(dāng)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者需要評估左心耳血栓或血流自發(fā)顯影的血栓形成的高風(fēng)險狀態(tài)時，TEE亦可發(fā)揮重要的作用。

術(shù)后評估：人工心臟瓣膜功能的評估：（1）瓣葉運動狀態(tài)：單一切面難以顯示所有瓣葉運動狀態(tài)，人工二尖瓣均應(yīng)食管中段0°～180°的連續(xù)掃查以顯示瓣葉運動狀態(tài)，生物瓣葉啟閉運動較為靈活，開放運動的幅度較大，瓣葉可以完全貼近人工瓣架，運動過程中不應(yīng)出現(xiàn)受到遮擋或形態(tài)出現(xiàn)折曲。聲束垂直于碟片軸向時會出現(xiàn)對稱的雙葉機械碟片啟閉狀態(tài)，實時三維TEE可以直觀顯示。當(dāng)生物瓣葉運動受到遮擋或形態(tài)出現(xiàn)折曲、機械碟片運動行程明顯減小甚至固定于開放或關(guān)閉位置時提示瓣葉功能異常，以上均需探查并予以清除，必要時更換一個新的人工瓣膜。主動脈瓣位人工瓣由于位于一個周期性高壓力梯度變化的環(huán)境，通常瓣葉運動狀態(tài)較少出現(xiàn)急性異常。（2）瓣環(huán)內(nèi)血流評估：人工生物瓣瓣口血流類似于自體瓣膜，其瓣口血流速度要略快于自體瓣膜，二尖瓣位人工瓣峰值流速通常小于2.2 m/s，且頻譜形態(tài)類似于輕度狹窄的二尖瓣血流頻譜形態(tài)，生物瓣葉關(guān)閉較為嚴(yán)密，因此關(guān)閉時通常沒有瓣環(huán)內(nèi)反流或僅有微量中心性反流。當(dāng)瓣環(huán)內(nèi)反流超過少量時應(yīng)積極探究瓣膜成因。人工機械瓣通常會存在瓣環(huán)內(nèi)反流，單葉側(cè)傾碟瓣瓣環(huán)內(nèi)反流存在于縫合環(huán)內(nèi)側(cè)的瓣葉與瓣架交接處，部分單葉側(cè)傾碟瓣還會存在一束中心孔處的反流。典型的雙葉碟瓣多束反流存在于縫合環(huán)內(nèi)側(cè)的瓣葉與瓣架交接處以及瓣環(huán)中心兩個瓣葉關(guān)閉處，短軸水平尤其是主動脈瓣位雙葉碟瓣可以觀察到沿瓣軸處對稱分布的四處微量反流。人工機械瓣瓣環(huán)內(nèi)的反流起源通常是局限性的。當(dāng)人工生物瓣反流超過少量且呈偏向性、人工機械瓣環(huán)內(nèi)反流沿碟片邊緣連續(xù)且反流束縮流寬度大于3 mm時通常是病理性的反流，術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)上述情況通常提示瓣葉本身存在問題。（3）瓣周反流的評估：瓣周反流可見于任何類型的人工瓣膜。術(shù)后即刻細小的瓣周反流常見[19]，發(fā)生率約5%～20%，多數(shù)小于2 mm，可能與縫線的針孔相關(guān)，應(yīng)用魚精蛋白中和肝素后可以消失?？s流寬度大于2 mm的瓣周反流是病理性的，彩色多普勒技術(shù)可以定量瓣周反流寬度及評估反流所占瓣環(huán)圓周比例判斷反流的嚴(yán)重程度。人工瓣膜瓣周反流需準(zhǔn)確定位，心臟停跳無張力狀態(tài)下探查較為困難，TEE的準(zhǔn)確定位能縮短手術(shù)時間。

盡管發(fā)生率較低，二尖瓣生物瓣置換術(shù)后生物瓣瓣架朝向不合適時可以出現(xiàn)左心室流出道梗阻，彩色多普勒技術(shù)可明確定性，當(dāng)出現(xiàn)流出道血流明顯加快合并峰值壓差大于30 mmHg時應(yīng)再次手術(shù)調(diào)整。

總之，TEE在瓣膜置換的術(shù)前發(fā)揮著極為重要的作用，可以及時補充診斷、發(fā)現(xiàn)需要處理的新問題及協(xié)助完善手術(shù)方案，術(shù)后可以即刻評估效果，及時發(fā)現(xiàn)需要處理的異常問題，因此所有的心臟瓣膜手術(shù)均建議常規(guī)進行術(shù)中TEE檢查。

5.2 先天性心臟病

成人先天性心臟病以簡單分流性心臟病，如VSD、ASD、動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）較為多見，成人復(fù)雜先天性心臟病隨著產(chǎn)前胎兒心臟病篩查的普及，嬰幼兒及兒童心血管診治技術(shù)的進步將越來越少。

5.2.1 簡單分流性先天性心臟病: 由于繼發(fā)隔ASD顯示清晰且左右心房間壓力階差較低，術(shù)后極少出現(xiàn)殘余分流，即使同期TVP亦可通過右室腔注水評估，因此ASD的外科手術(shù)不建議進行TEE評估。

PDA是位于心臟外的異常交通，近年來絕大多數(shù)PDA通過介入予以封堵，極少數(shù)患者通過側(cè)開胸結(jié)扎。由于PDA位于心外且位置較高，TEE探查容易受到氣管、肺臟的影響而成功顯示率較低，因此PDA的治療不建議TEE監(jiān)測。

部分型心內(nèi)膜墊缺損（原發(fā)隔ASD）由于病變累及瓣膜，大多數(shù)患者合并有二尖瓣前葉裂，瓣膜受累程度與心內(nèi)膜墊發(fā)育異常程度相關(guān)，術(shù)前多合并二尖瓣反流，此類還要同期進行瓣膜成形，建議常規(guī)TEE評估瓣膜成形效果。

VSD修補的時既要避免損傷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)又需要避免損傷主動脈瓣，部分合并肺動脈高壓患者肌部室間隔多發(fā)小缺損只有在膜周部或漏斗部的缺損修補后才能探查到。因此懷疑肌部VSD應(yīng)常規(guī)術(shù)前TEE篩查。VSD術(shù)后應(yīng)重點評估修補的效果，較大的（大于3 mm）的殘余分流明顯增加心臟容量負荷，需要再次手術(shù)矯治，TEE不僅能定性、定量殘余分流，可準(zhǔn)確定位分流部位為再次手術(shù)提供指導(dǎo)。VSD修補時手術(shù)操作可能導(dǎo)致三尖瓣功能異常，因此VSD術(shù)后三尖瓣及主動脈瓣功能評估亦至關(guān)重要，與二尖瓣成形損傷主動脈瓣的表現(xiàn)類似，VSD修補損傷主動脈瓣的TEE表現(xiàn)為受影響的主動脈瓣葉根部啟閉運動程度減低、受限，彩色多普勒技術(shù)顯示反流主要來源于瓣葉根部而不是瓣葉的對合緣。

5.2.2 復(fù)雜先天性心臟?。簭?fù)雜先天性心臟病包括法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈閉鎖等，上述復(fù)雜先天性心臟病進行解剖矯治時都需要對心內(nèi)分流通道修補的效果進行評估，不僅如此，雙側(cè)心室流入道尤其流出道都需要進行評估以除外梗阻，另外涉及瓣膜成形時亦需評估效果。

5.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）時不建議常規(guī)術(shù)中應(yīng)用TEE，當(dāng)合并瓣膜疾病、室壁瘤及血栓、懷疑新發(fā)缺血時，TEE具有重要的診斷價值，可以行TEE協(xié)助診治。

冠心病的CABG以改善狹窄或閉塞病變遠端的血流供應(yīng)，其手術(shù)操作局限于心腔外，不涉及心內(nèi)并發(fā)癥的處理時通常不需要常規(guī)TEE監(jiān)測室壁運動及心功能狀態(tài)，當(dāng)CABG后出現(xiàn)難以脫離體外循環(huán)、頻繁室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）時TEE可以協(xié)助評估有無新發(fā)缺血。

心肌梗死尤其下后壁心肌梗死患者可合并缺血性二尖瓣反流，當(dāng)存在中度及以上或者合并腱索、乳頭肌斷裂時需同期MVP或二尖瓣置換術(shù)。當(dāng)TTE二尖瓣反流介于輕中度之間且瓣葉形態(tài)沒有器質(zhì)性損害時，術(shù)中TEE對二尖瓣反流的評估有利于指導(dǎo)外科手術(shù)醫(yī)師決定是否對二尖瓣進行干預(yù)。部分室壁瘤患者會合并心尖部血栓形成，TEE可以清晰顯示左心室有無血栓、部位及大小，為室壁瘤切除或折疊提供重要的依據(jù)，室壁瘤切除或折疊導(dǎo)致左心室減容后心室?guī)缀涡螒B(tài)變化可能影響二尖瓣的功能，尤其是大范圍室壁瘤的處理，TEE可以予以準(zhǔn)確的評估。

5.4 心肌病

心肌病以擴張型心肌病、肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）、限制型心肌病等較為常見。擴張型心肌病及限制型心肌病不常規(guī)心臟外科治療，當(dāng)其發(fā)展到終末期多接受心臟移植術(shù)治療。心臟移植治療時供體心臟難以短時間適應(yīng)受體的循環(huán)狀態(tài)，常常出現(xiàn)急性右心功能不全甚至三尖瓣器損傷而難以脫離體外循環(huán)輔助，TEE可以評估三尖瓣器功能狀態(tài)、右心室功能尤其是右心室壁的運動狀態(tài)，協(xié)助做出是否需要手術(shù)干預(yù)及體外膜肺支持的臨床決策。

HCM左心室流出道基底段梗阻合并流出道峰值壓差大于50 mmHg是外科手術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)前TEE評估二尖瓣反流的機制及二尖瓣形態(tài)可以協(xié)助外科醫(yī)師明確是否需要對二尖瓣進行干預(yù)，單純收縮期前向運動引起的二尖瓣反流在左心室流出道疏通滿意后能明顯改善，僅小部分二尖瓣器器質(zhì)性病變需同期外科處理。HCM室間隔部分切除術(shù)后重點應(yīng)注意流出道疏通是否滿意、是否存在二尖瓣功能異常，另外室間隔是否出現(xiàn)醫(yī)源性缺損亦是評估的重點。建議梗阻性HCM外科矯治常規(guī)進行TEE評估。彩色多普勒技術(shù)顯示左心室流出道層流血流信號通常提示疏通滿意，多普勒在主動脈根部長軸或左心室三腔心切面定量左心室流出道峰值流速及壓差予以證實，當(dāng)發(fā)現(xiàn)左心室流出道彩色血流匯聚及五彩鑲嵌血流信號時，連續(xù)多普勒胃底心尖五腔心切面可以定量左心室流出道峰值流速及峰值壓差以評估殘余梗阻程度，通常峰值壓差小于30 mmHg是可以接受的。心臟復(fù)跳后，TEE彩色血流顯像可即刻發(fā)現(xiàn)室水平出現(xiàn)的異常過隔血流信號，通過多切面探查可進一步明確室間隔穿孔的具體部位。

在終末期心肌病心臟移植的患者，可以選擇性應(yīng)用TEE以評估右心功能及吻合口狹窄的情況。

5.5 心臟腫瘤疾患

絕大多數(shù)的心臟腫瘤手術(shù)不需要進行TEE監(jiān)測。當(dāng)腫瘤瘤體較大造成梗阻且不能完全切除、合并瓣葉損害時TEE可以協(xié)助進行監(jiān)測。

5.6 心腔排氣

所有心腔開放的心臟手術(shù)術(shù)后應(yīng)充分排氣，心腔內(nèi)氣體主要積聚于右上肺靜脈、主動脈后方左房頂部、左心耳、左室心尖部、肺動脈等，氣體主要分為微小氣泡及積聚融合的大氣泡，前者表現(xiàn)類似聲學(xué)造影，后者表現(xiàn)為強回聲伴聲影。單純心腔排氣無需TEE監(jiān)測，同期需TEE評估手術(shù)效果的心外科手術(shù)需監(jiān)測排氣充分。

5.7 術(shù)中經(jīng)心表超聲檢查

術(shù)中經(jīng)心表超聲檢查主要用于主動脈斑塊監(jiān)測及小體重嬰兒及血源性傳染病標(biāo)志物陽性患者的替代監(jiān)測?？梢赃x配專用經(jīng)心表探頭或者選用高配TTE或TEE探頭替代，術(shù)中應(yīng)用聚酯材料的無菌袖套防護避免污染術(shù)野及探頭。由于術(shù)中心表超聲檢查需要超聲醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師獲取圖像，需要較高的溝通技巧、操作繁瑣及潛在污染的風(fēng)險，目前經(jīng)心表超聲檢查僅是無法進行TEE檢查的替補方案。

6 小兒術(shù)中TEE的主要臨床應(yīng)用范圍

過去10年，術(shù)中TEE在先天性心臟病的診斷及治療中起到不可或缺的作用，TEE可以準(zhǔn)確評估復(fù)雜的心內(nèi)結(jié)構(gòu)、功能及血流動力學(xué)，尤其適用于手術(shù)效果的即刻評估，在手術(shù)完成后、關(guān)閉胸腔前，甚至撤離體外循環(huán)前推薦對先天性心臟病患兒進行TEE檢查。在TEE診斷及臨床證據(jù)的支持下，手術(shù)團隊可以共同判斷手術(shù)效果，決定下一步治療，從而對改善先天性心臟病手術(shù)的預(yù)后有重要貢獻。隨著科技發(fā)展、探頭體積的微縮，TEE在體重低于5 kg嬰幼兒患者中應(yīng)用也日趨增多。

此外，對于手術(shù)完成后病情較重且胸腔視野有限的極少數(shù)患兒，當(dāng)術(shù)后TTE檢查不可行時，TEE還被用于評價心室功能和容量負荷狀態(tài)、心臟瓣膜功能，協(xié)助診斷需再次手術(shù)解決的殘留解剖畸形問題，協(xié)助判定是否可以進行胸骨閉合、脫離心室輔助裝置或體外膜肺氧合的適合時機并監(jiān)測血流動力學(xué)。

結(jié)合2013年食道超聲共識及2005年兒科指南，重點介紹小兒術(shù)中TEE的臨床應(yīng)用范圍（表2、3）。

7 TEE在介入封堵及其他新技術(shù)中的應(yīng)用

TEE在簡單先天性心臟病封堵（ASD、VSD、PDA）、左心耳封堵、二尖瓣球囊擴張、肺動脈瓣球囊擴張、主動脈瓣球囊擴張、經(jīng)皮肺動脈帶瓣支架置入、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）及其他經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)手術(shù)中發(fā)揮的重要作用。

TTE、TEE、心腔內(nèi)超聲心動圖作為參與介入治療的監(jiān)測手段，與X線協(xié)同作用，不同的檢查方式和優(yōu)勢，相互補充，在部分領(lǐng)域完全取代X線（表4）。

表2 推薦術(shù)后即刻進行TEE檢查的先天性心臟病或手術(shù)術(shù)式

表3 選擇性進行術(shù)中TEE檢查的先天性心臟病或手術(shù)術(shù)式

表4 不同超聲技術(shù)引導(dǎo)下常見介入手術(shù)

7.1 TEE在ASD封堵術(shù)中應(yīng)用

ASD封堵的評價重點（表5）：（1）Ⅱ孔中央型ASD的形態(tài)、位置、大小。（2）分流方向。（3）殘端邊緣組織發(fā)育情況。（4）有無房間隔瘤。（5）缺損邊緣情況，距右上肺靜脈距離、右心房側(cè)邊緣距上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇的距離。（6）多孔ASD各孔的間距。（7）有無合并肺靜脈異位引流。

目前在國內(nèi)針對ASD/PFO封堵主要采用TTE和TEE監(jiān)測引導(dǎo)[20]，心腔內(nèi)超聲心動圖檢查由于成本高昂國內(nèi)幾乎不用。

表5 房間隔封堵術(shù)前篩選及封堵監(jiān)測手段

7.2 TEE在VSD封堵術(shù)中應(yīng)用

主要用于術(shù)前評價復(fù)雜類型的VSD，詳細描述VSD的左心室面和右心室面、距主動脈瓣距離及主動脈瓣功能。TEE作為TTE的補充，多切面綜合評估，要清晰顯示缺損的全貌，包括左右側(cè)缺損最大徑、缺損走行路徑，左右分流口之間的距離，右室側(cè)分流口的數(shù)目，與主動脈瓣、三尖瓣的關(guān)系[12]。距主動脈瓣2 mm以上者首選對稱性封堵傘，不足2 mm者選偏心傘。部分干下型VSD選偏心傘。尤其在超聲引導(dǎo)下手術(shù)，TEE起著實時全程引導(dǎo)監(jiān)測的作用。

TEE可引導(dǎo)定位右心室表面穿刺點，并實時監(jiān)測導(dǎo)絲進入右心室，導(dǎo)絲及鞘管通過缺損，封堵傘的釋放。結(jié)合推拉試驗，觀察封堵器的可塑性、穩(wěn)定性、嚴(yán)密性。術(shù)后即刻評價封堵傘形態(tài)、心室水平有無殘余分流，主動脈瓣活動及反流，三尖瓣反流情況。觀察心律及心率。VSD殘余分流小于1 mm，速度小于2 m/s，可以釋放。如果殘余分流大于1.5 m/s，流速大于3 m/s，需要判斷原因，如封堵器塑形、過小或多發(fā)缺損。若出現(xiàn)新發(fā)的主動脈瓣反流或反流增多，需要更換小一號封堵器或改外科手術(shù)治療。

7.3 TEE在TAVI術(shù)中應(yīng)用

適應(yīng)證：（1）老年患者＞70歲。（2）重度主動脈瓣狹窄，無明顯反流。（3）高?；虿荒苣褪芡饪剖中g(shù)。

TEE被建議應(yīng)用于TAVI，評估主動脈根部解剖、大小和主動脈竇的數(shù)量。TTE測量的主動脈瓣環(huán)較TEE低估平均1.36 mm。與多排螺旋CT比較，二維TEE的測量結(jié)果臨床很滿意。術(shù)前TEE評估可以作為病例篩選的部分或術(shù)中監(jiān)測的初始步驟[21]。

使用長軸切面（一般110°～130°），評估左心室流出道和室間隔上方，排除主動脈瓣下隔膜，后者可能影響到人工瓣膜的放置。

使用短軸切面，評估主動脈瓣開放是中心的還是偏心的，精確描述瓣膜鈣化的程度、位置及對合性。防止人工瓣釋放對自體瓣擠壓不對稱導(dǎo)致冠狀動脈受壓的風(fēng)險。

在長軸切面要仔細評估冠狀動脈開口距主動脈瓣環(huán)的距離，并和主動脈竇長度比較，最大程度減少冠狀動脈堵塞的風(fēng)險。盡量使竇的長度小于開口至瓣環(huán)的距離，如果竇長度超過冠狀動脈開口與主動脈瓣環(huán)距離，則患者存在冠狀動脈堵塞的風(fēng)險，主動脈瓣釋放使自體瓣被壓貼壁，其冠狀動脈堵塞的風(fēng)險較高。右冠狀動脈開口距離在二維TEE可見，但是左冠狀動脈開口距離需要三維TEE或多排螺旋CT。升動脈、主動脈弓、胸降主動脈斑塊的檢出也很重要，因此經(jīng)心尖路徑TAVI手術(shù)更受歡迎。

國內(nèi)大多中心TEE操作多在咽部局部麻醉患者清醒狀態(tài)下進行，對于高齡、重度主動脈瓣狹窄、NYHA心功能 Ⅲ～Ⅳ級患者具有一定風(fēng)險，因此推薦僅在患者TTE聲窗不滿意、測量不清楚并且經(jīng)高年資醫(yī)生仔細評估TEE檢查風(fēng)險能夠控制的情況下術(shù)前行TEE檢查評估術(shù)中監(jiān)測以TTE為主，個別病例可以TEE補充。

7.4 TEE在左心耳封堵術(shù)中應(yīng)用

7.4.1 術(shù)前評估及篩選：TEE術(shù)前評估左心耳形態(tài)、分葉，左心房及心耳內(nèi)有無血栓，是否適合封堵，多角度（0°、45°、90°、145°）測量開口徑及深度協(xié)助選傘。三維TEE可作為二維TEE的補充。

7.4.2 術(shù)中TEE引導(dǎo)：TEE監(jiān)測引導(dǎo)房間隔穿刺，準(zhǔn)確定位鞘管位置和路徑，監(jiān)測封堵傘的釋放。

7.4.3 左心耳封堵術(shù)殘余漏的超聲分級標(biāo)準(zhǔn)[22]： 1級，嚴(yán)重的傘周漏，多束血流自由交通；2級，中度漏，射流束＞3 mm； 3級，輕度漏，射流束1～3 mm；4級，微量漏，射流束＜1 mm；5級，未見傘周漏。

7.5 TEE在經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)中應(yīng)用

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)，使用Mitral Clip系統(tǒng)進行二尖瓣成形術(shù)。

適應(yīng)證[23]：（1）功能性或者器質(zhì)性中重度二尖瓣反流。（2）患者有臨床癥狀，或者有心臟擴大、心房顫動或肺動脈高壓等并發(fā)癥。（3）左心室收縮末期內(nèi)徑≤55 mm、左心室射血分?jǐn)?shù)＞25%，心功能穩(wěn)定，可以平臥耐受心導(dǎo)管手術(shù)。（4）二尖瓣開放面積＞4.0 cm2（避免術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣狹窄）。（5）二尖瓣初級腱索不能斷裂（次級腱索斷裂則不影響）。（6）前后瓣葉A2、P2處無鈣化、無嚴(yán)重瓣中裂。（7）二尖瓣反流主要來源于A2、P2之間，而不是其他位置。（8）瓣膜解剖結(jié)構(gòu)合適：對于功能性二尖瓣反流患者，二尖瓣關(guān)閉時，瓣尖接合長度大于2 mm，瓣尖接合處相對于瓣環(huán)深度小于11 mm；對于二尖瓣脫垂者（呈連枷樣改變），連枷間隙小于10 mm，連枷寬度小于15 mm。

術(shù)前精細評估二尖瓣病變，篩選合適的病例、左心房有無血栓；指導(dǎo)房間隔穿刺；實時監(jiān)測Mitralclip裝置的位置和狀態(tài)，鞘管和裝置的傳送、抓取二尖瓣前葉和后葉的中央小葉，觀察反流情況，如果反流明顯減少則可以釋放，如果反流減少不明顯，可以松開二尖瓣葉重新夾取直至滿意為止，或再增加一個夾子。如果還不滿意建議轉(zhuǎn)外科。

7.6 TEE在經(jīng)皮肺動脈瓣及主動脈瓣球囊擴張術(shù)中應(yīng)用

重點在準(zhǔn)確測量瓣環(huán)內(nèi)徑，排除瓣下狹窄。術(shù)中輔助監(jiān)測鞘管路徑及球囊位置[2]。

7.7 TEE在經(jīng)皮自膨脹肺動脈帶瓣支架置入術(shù)中應(yīng)用

適應(yīng)證：（1）肺動脈瓣中、重度反流，合并右心功能不全臨床表現(xiàn)或右心明顯擴大的患者。（2）解剖合適，目前瓣膜適合右心室流出道直徑為16～22 mm患者。

目前年齡最小14歲，成人患者（法洛四聯(lián)癥術(shù)、肺動脈瓣狹窄術(shù)）術(shù)中TEE重點監(jiān)測肺動脈瓣功能及支架形態(tài)對左右肺動脈開口影響，評價血流動力學(xué)及右心功能。

TEE對于簡單先天性心臟病及結(jié)構(gòu)性心臟病的心導(dǎo)管介入治療有指導(dǎo)作用，可以減少射線接觸時間及造影劑的用量。TEE能夠連續(xù)動態(tài)評價介入治療的效果，發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥。

8 TEE在圍術(shù)期監(jiān)測方面的應(yīng)用

圍術(shù)期TEE檢查，對于循環(huán)不穩(wěn)定患者的處理至關(guān)重要，是進行術(shù)中監(jiān)測不可或缺的手段。所有手術(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)異?；驓怏w交換障礙者，都應(yīng)及時行基礎(chǔ)TEE檢查[24]，評價內(nèi)容包括：心室大小和功能、瓣膜的解剖和功能、容量狀態(tài)、心包腔、手術(shù)并發(fā)癥等方面。圍術(shù)期TEE監(jiān)測結(jié)果是術(shù)中管理的重要依據(jù)，操作者必須對心臟的解剖、病理生理及外科手術(shù)過程有全面的了解，從而對血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)作出及時準(zhǔn)確的判斷及病因分析，以指導(dǎo)治療。

圍術(shù)期基礎(chǔ)TEE檢查，應(yīng)關(guān)注于術(shù)中監(jiān)測而不是特定疾病的診斷。參考2013年美國超聲心動圖學(xué)會和美國心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會關(guān)于圍術(shù)期基礎(chǔ)經(jīng)食管超聲心動圖檢查的專家共識，本共識推薦：在食管中段、胃底、食管上段三個基本位置，集中觀察11個與術(shù)中監(jiān)測最相關(guān)的切面，包括食管中段四腔心切面，食管中段兩腔心切面，食管中段左心室長軸切面，食管中段升主動脈長軸切面，食管中段升主動脈短軸切面，食管中段主動脈瓣短軸切面，食管中段右心室流入-流出道切面，食管中段雙腔靜脈切面，經(jīng)胃底乳頭肌水平左心室短軸切面，降主動脈短軸切面和降主動脈長軸切面。

8.1 圍術(shù)期TEE在心臟及主動脈外科手術(shù)中的應(yīng)用

心臟外科及主動脈外科手術(shù)，是圍術(shù)期TEE監(jiān)測最主要的應(yīng)用領(lǐng)域。手術(shù)中出現(xiàn)急性、持續(xù)性、威脅生命的循環(huán)障礙是TEE檢查的強適應(yīng)證。此外如果存在難以解釋的對治療無反應(yīng)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)、持續(xù)低血壓、低氧血癥，以及出現(xiàn)或懷疑心肌缺血、心肌梗死、心功能不全時，亦應(yīng)及時行TEE檢查。具體評價內(nèi)容如下：

8.1.1 局部和整體左心室功能：整體左心室收縮功能的評估，是基礎(chǔ)圍術(shù)期TEE檢查最重要的內(nèi)容，特別是對于嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定及心室功能不確定的患者。可使用各種定量分析的方法，但更常用的是定性、視覺判斷心臟整體收縮功能，快速辨別出哪些患者可從增強心肌收縮力的治療中獲益。經(jīng)胃底的二尖瓣水平及乳頭肌水平左心室短軸切面，提供了左心室功能的關(guān)鍵診斷信息。

通過判斷有無局部室壁運動異常來評價左心室各節(jié)段功能。有時心臟手術(shù)會增加心肌缺血及梗死的風(fēng)險，故應(yīng)對術(shù)中新出現(xiàn)的室壁運動異常進行及時準(zhǔn)確的分析。但TEE在心室局部功能的判斷上有一定局限性：由于食管空間有限，左心室心尖的運動易產(chǎn)生偽像，或由于心臟左右擺動，對室壁收縮期增厚情況的判斷易有偏差，另外二維TEE不能同時顯示多平面的室壁運動情況。

8.1.2右心室功能：右心室功能的評估，也是圍術(shù)期TEE檢查的重要內(nèi)容。低血壓患者，應(yīng)常規(guī)評價右心室功能。常用定性、目測的方法估計右心室收縮功能。

8.1.3 低血容量：血容量過低是圍術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定的常見因素。急劇的血容量減少可引起左心室舒張末期面積、肺血管阻力和左心室舒張末期室壁應(yīng)力的改變。常用的診斷低血容量的TEE參數(shù)是經(jīng)胃底乳頭肌水平左心室短軸切面獲得的左心室舒張末期內(nèi)徑和左心室舒張末期面積。左心室舒張末期面積測值與基線狀態(tài)對比，能夠間接反映左心室前負荷，并可動態(tài)觀察治療的效果，有助于臨床醫(yī)師進行患者的液體管理。

8.1.4 心臟瓣膜功能：圍術(shù)期心臟瓣膜的嚴(yán)重反流或狹窄會影響患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，故基礎(chǔ)TEE監(jiān)測應(yīng)包括對心臟瓣膜功能的評估。使用彩色多普勒觀察心臟各瓣膜有無反流，判斷反流的嚴(yán)重程度及可能的機制，重點鑒別輕中度反流與重度反流。通過觀察瓣葉運動及多普勒連續(xù)頻譜測量，判斷有無瓣膜狹窄。人工瓣膜功能的評估可參考美國超聲心動圖學(xué)會相關(guān)指南中提供的方法。

8.1.5 心內(nèi)異常分流：PFO或ASD，可因右向左分流而導(dǎo)致臨床上無法解釋的低氧或栓塞。VSD有時可引起明顯的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。故對不明原因的低氧血癥或循環(huán)不穩(wěn)定者，應(yīng)進行TEE檢查，尋找心內(nèi)有無異常的左向右或右向左分流。

8.1.6 肺栓塞：手術(shù)會增加肺栓塞的風(fēng)險。因此圍術(shù)期TEE檢查應(yīng)警惕肺栓塞的可能。通過二維超聲直接觀察肺動脈栓子來診斷肺栓塞的敏感度較低，除非較大的栓子位于肺動脈中心部位。TEE診斷伴顯著血流動力學(xué)改變的肺栓塞敏感性較高，陽性表現(xiàn)包括右心室功能顯著異常和右心室壁運動異常等。

8.1.7 指導(dǎo)術(shù)中排氣及發(fā)現(xiàn)空氣栓子：心臟手術(shù)，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間及轉(zhuǎn)流停止以后，心腔內(nèi)如殘留有過多的氣體，可導(dǎo)致冠狀動脈栓塞，引起嚴(yán)重的循環(huán)不穩(wěn)定。TEE可用于指導(dǎo)術(shù)中排氣，避免或減少術(shù)后氣體栓塞并發(fā)癥。

8.1.8 測量計算循環(huán)參數(shù)：作為漂浮導(dǎo)管檢查等有創(chuàng)監(jiān)測手段的補充，TEE有時可用于測量計算血流動力學(xué)參數(shù)。容量測算：每搏輸出量（SV）和心輸出量（CO），肺循環(huán)/體循環(huán)血流量比（Qp/Qs），反流量和反流分?jǐn)?shù)等。壓差測量：峰值壓差、平均壓差、右心室收縮壓、肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、肺動脈舒張壓、左心房壓、左心室舒張末期壓力等。具體方法參閱文獻[25]。

8.2 圍術(shù)期TEE在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用

高?；颊咴谶M行非心臟手術(shù)時，TEE可為麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師提供患者心功能及循環(huán)狀態(tài)的密切監(jiān)測。當(dāng)患者已知或可疑的心血管疾病可能導(dǎo)致血流動力學(xué)異常、肺血管損害或神經(jīng)系統(tǒng)損害時，應(yīng)進行圍術(shù)期TEE監(jiān)測。當(dāng)手術(shù)過程中出現(xiàn)無法解釋的對治療無反應(yīng)的持續(xù)性嚴(yán)重循環(huán)不穩(wěn)定時，亦應(yīng)及時行TEE檢查，識別和除外心血管原因[26]。

接受肝移植或肺移植手術(shù)的患者，由于移植過程中血容量改變、酸堿平衡紊亂造成肺血管壓力的急性變化，增加了右心衰竭及低血壓的風(fēng)險，故應(yīng)使用TEE檢查快速了解心臟功能和容量狀態(tài)。

神經(jīng)外科的坐位穿顱術(shù)，術(shù)中常發(fā)生空氣栓塞，大多數(shù)情況下右心中出現(xiàn)的空氣栓子很小，幾乎沒有臨床意義，但一旦有巨大的栓子，或通過未閉卵圓孔右向左分流而發(fā)生反常栓塞，則會有災(zāi)難性的后果，圍術(shù)期TEE檢查對其早期診斷非常重要。

8.3 圍術(shù)期TEE在重癥監(jiān)護室中的應(yīng)用

患者在心臟或非心臟手術(shù)后的早期，有時會經(jīng)歷一些與手術(shù)操作相關(guān)或不相關(guān)的病理過程。此時，如果術(shù)后TTE檢查不可行，則TEE檢查對于識別和除外循環(huán)系統(tǒng)異常具有重要價值。TEE有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)后心肌缺血、心功能不全、低血容量狀態(tài)、心內(nèi)異常血流、心包積液或心包填塞等，以利術(shù)后處理[25]。TEE的動態(tài)觀察還可用于監(jiān)測血管活性藥物及呼吸機設(shè)置調(diào)整之后血流動力學(xué)變化。

圍術(shù)期TEE監(jiān)測可以提供多個方面的診斷信息，一些偶然的陽性發(fā)現(xiàn)有可能對手術(shù)過程和轉(zhuǎn)歸起到至關(guān)重要的影響。檢查者須對血流動力學(xué)不穩(wěn)定作出及時準(zhǔn)確的判斷及病因分析，從而有效指導(dǎo)治療，降低圍術(shù)期死亡率。

9 TEE安全性和常見并發(fā)癥

9.1 TEE的安全性

TEE檢查的安全性與經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查的安全性非常相近。在操作符合規(guī)范的情況下，TEE對于患者來說是非常安全的。一項納入10 419例清醒患者的研究報告顯示，TEE檢查的并發(fā)癥發(fā)生率為0.18%，其中1例死亡[27]，另一項回顧性研究納入了7 200例心臟外科患者中進行了研究，僅14例患者有并發(fā)癥（0.2%）[28]。北京阜外醫(yī)院報道TEE檢查1 552例，其中惡心、嘔吐23例，黏膜損傷出血15例，喉痙攣2例，下頜關(guān)節(jié)脫位1例，心絞痛、心律失常27例，最嚴(yán)重的出現(xiàn)室速致死亡1例[29]。

9.2 TEE常見的并發(fā)癥

按照正確的操作步驟進行TEE檢查是一個非常安全的過程，但是這種檢查在偶然的情況下可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以操作者一定要隨時牢記可能發(fā)生的并發(fā)癥，并且準(zhǔn)備有必要的搶救措施。

TEE常見或可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有：（1）咽部黏膜出血。（2）咽部疼痛或術(shù)后吞咽障礙。（3）食管及胃部損傷、出血。（4）一過性高血壓或低血壓。（5）心律失常。（6）感染。（7）氣管壓迫所致的通氣障礙。（8）黏膜麻醉劑過敏反應(yīng)。（9）顳下頜關(guān)節(jié)脫位等。

需特別強調(diào)的是：做好各種預(yù)防措施、嚴(yán)格掌握TEE的適應(yīng)證和禁忌證、進行規(guī)范操作是防止TEE并發(fā)癥的最重要的辦法。在行TEE前，要對患者各種情況進行綜合評價，發(fā)現(xiàn)可能存在影響TEE檢查的癥狀時，應(yīng)該對實施TEE檢查相對風(fēng)險進行評估，必須要與這一檢查潛在好處進行權(quán)衡。對TEE探頭做好充分準(zhǔn)備，在放入TEE探頭之前先檢查是否有食管疾病。插入和移動TEE探頭時切忌用力過度。對血液傳播性疾病的患者建議使用透聲性能良好的探頭套隔離TEE探頭。檢查的同時準(zhǔn)備好一系列的完備的搶救措施。

專家組編寫人員：

王 浩 江 勇 施怡聲 孫 欣 吳偉春 高一鳴

王建德 孟 紅 趙 星 李 慧 王婧金 王 洋

專家組指導(dǎo)人員（按拼音字母順序）：

丁云川 費洪文 郭盛蘭 李 華 劉麗文 劉燕娜

穆玉明 馬小靜 納麗莎 任衛(wèi)東 舒先紅 田家瑋

王建華 汪 芳 謝明星 許 迪 袁麗君 楊 軍

智 光 張 梅 鄭哲嵐

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