廖若夷，張曉，張?jiān)戮辏硗⒃?，彭?/p>

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙市410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙市410007

痙攣性癱瘓是缺血性腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率占腦梗死患者17%～42.6%[1-2]。痙攣可表現(xiàn)為四肢屈肌、伸肌張力持續(xù)增高，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉短縮，姿勢異常，疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，是影響卒中后患者運(yùn)動功能、身心康復(fù)及日常生活質(zhì)量的主要因素[3]。

張力平衡針法是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科的特色療法，可顯著緩解腦卒中痙攣性癱瘓[4]。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，活血解痙中藥熏洗可改善卒中后痙攣性癱瘓患者的癥狀[5]。本研究采用隨機(jī)、平行對照試驗(yàn)，觀察中藥熏洗聯(lián)合張力平衡針法治療腦梗死痙攣性癱瘓患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2017年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科和針灸推拿康復(fù)科住院確診的腦梗死痙攣性癱瘓患者258例。參照其住院號末兩位數(shù)字，結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為對照組(n=130)和觀察組(n=128)。

診斷參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[6]；如癥狀不典型，結(jié)合影像檢查亦可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②處于恢復(fù)期；③生命體征平穩(wěn)，可配合治療；④近期未服鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛劑；⑤Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期(痙攣期)[7]，改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)Ⅰ～Ⅲ級[8]；⑥自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有運(yùn)動功能障礙，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、四肢手術(shù)、關(guān)節(jié)畸形、多發(fā)性硬化、脊髓損傷或神經(jīng)肌肉病變等；②并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎疾病，或繼發(fā)癲癇；③并發(fā)精神疾??；④過敏體質(zhì)；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥由顱內(nèi)腫瘤、心臟疾病、血液疾病、腦外傷等其他非動脈硬化導(dǎo)致的缺血性腦卒中；⑦嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合治療。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定療程完成治療；②自行退出或未完成整個(gè)療程；③因不良反應(yīng)而終止治療；④無法判斷療效或資料嚴(yán)重缺損；⑤試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員審查批準(zhǔn)(批件號HN-LL-2014-060-01)，所有治療與檢測方法均取得患者或家屬知情同意。

研究過程中，對照組剔除和脫落12例，觀察組剔除和脫落16例，最終對照組和觀察組各完成有效病例118例與112例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)治療加張力平衡針法，觀察組加中藥熏洗患肢治療。療程均為6周。

1.2.1 常規(guī)治療

參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014[9]，予抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂藥物，及運(yùn)動康復(fù)等治療。阿司匹林腸溶緩釋片100 mg/d，阿托伐他汀鈣片10 mg/d。患肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，抗重力肌訓(xùn)練[3]，每天總時(shí)間50 min。

1.2.2 張力平衡針法

第1組穴：上肢屈肌側(cè)極泉、尺澤、大陵；下肢伸肌側(cè)梁丘、血海、照海。第2組穴：上肢伸肌側(cè)陽池、天井、肩髃；下肢屈肌側(cè)髀關(guān)、解溪、申脈、曲泉。上肢不遂配肩井、手三里、合谷；下肢不遂配環(huán)跳、陰陵泉、風(fēng)市。

表1 兩組一般資料比較

第1組穴快速進(jìn)針，柔和均勻捻轉(zhuǎn)手法，以不出現(xiàn)肌肉抽動為度，出針慢緩。第2組穴快速進(jìn)針，行較強(qiáng)提插捻轉(zhuǎn)手法，以出現(xiàn)較強(qiáng)針感為度，出針較快[10]。采用直徑0.25 mm、長40 mm華佗牌一次性毫針，刺入皮膚0.5～0.8寸，留針30 min。每天1次，每周治療5次。

1.2.3 中藥熏洗

藥物組成：黃芪30 g、吳茱萸15 g、制川烏20 g、紅花15 g、伸筋草20 g、四季蔥白20 g、伸筋草10 g、海蛤粉5 g、炮山甲5 g[5]；肝陽上亢加僵蠶、全蝎各3條；痰濁瘀阻加白附子10 g、牛膝10 g；偏血虛加當(dāng)歸、雞血藤各10 g。

藥物用紗布袋裝，涼水3 L中浸泡30 min。先大火煮沸，后小火煎煮30 min。將煮好的藥液1500 ml倒入熏蒸桶(佛山南?？祪粜请娖鲝S)；余下藥液全部倒入另一沐浴桶，加溫水兌成38～42℃中藥洗液。將無菌治療巾鋪于熏蒸桶支架上，預(yù)熱3～5 min，待溫度達(dá)到40℃時(shí)，將患者患肢置于治療巾上(務(wù)必避開蒸汽出口)，再在其上覆蓋大浴巾，根據(jù)患者年齡、耐受程度調(diào)至45～53℃，熏20 min。再入洗液洗10 min。每天1次，每周3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評定

運(yùn)用MAS[8]進(jìn)行肢體痙攣狀態(tài)評定。將0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級與Ⅳ級，分別計(jì)為0～5分。根據(jù)治療前后評分變化判斷臨床療效：顯效，肌張力恢復(fù)正常或降低2分以上；有效，肌張力降低1分；無效：肌張力無降低。

1.3.2 肢體運(yùn)動功能

采用簡式Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[11]進(jìn)行評定，內(nèi)容包括上肢、下肢反射活動，屈肌、伸肌協(xié)同運(yùn)動，反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力與速度等維度，共50個(gè)條目，總分100分。

1.3.3 日常生活活動能力

采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[12]進(jìn)行評定，包括10個(gè)維度，總分100分。

1.3.4 神經(jīng)功能

采用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(Neurological Deficit Scale,NDS)[13]評定，共8個(gè)維度，總分45分。

所有指標(biāo)檢測時(shí)點(diǎn)分別為治療前1～5 d、治療后第3周末±5 d與治療后第6周末±5 d。

治療過程中，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭暈、頭痛、便秘、心悸等不適癥狀；檢查血常規(guī)、肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(xˉ±s)表示，組內(nèi)比較運(yùn)用One-way ANOVA分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療3周后，觀察組總有效率41.96%，與對照組35.59%無顯著性差異(P＞0.05)；治療6周后，觀察組總有效率85.71%，明顯高于對照組66.95%(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較(n)

治療前和治療3周后，兩組間FMA、MBI和NDS評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療6周后，兩組FMA、MBI和NDS評分均高于治療前(P＜0.05)，兩組間評分有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表3～表5。

表3 兩組治療前后FMA評分比較

表4 兩組治療前后MBI評分比較

表5 兩組治療前后NDS評分比較

治療過程及治療后，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀，血常規(guī)與肝腎功能檢查均未出現(xiàn)明顯異常。兩組患者均出現(xiàn)輕微不適，其中對照組頭暈5例，頭痛2例，便秘3例；觀察組心悸7例，頭暈4例。經(jīng)判斷與治療方案無直接關(guān)系，對癥治療后恢復(fù)正常，不影響治療。

3 討論

痙攣是腦卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)過程中常見的癥狀。腦卒中后最先出現(xiàn)肌力、肌張力減弱，隨后肌張力逐漸恢復(fù)，進(jìn)而發(fā)展為肌張力亢進(jìn)。痙攣的出現(xiàn)與消失提示腦的可塑性改變[14]，伴隨著運(yùn)動功能康復(fù)的整個(gè)過程。早期治療是關(guān)鍵，公認(rèn)的治療措施包括促進(jìn)關(guān)節(jié)主動運(yùn)動、被動擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度、聯(lián)合抗痙攣藥物等。

對于腦卒中后痙攣性癱瘓的中醫(yī)病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為在于肝血虧損、絡(luò)脈瘀阻、筋脈失養(yǎng)。中醫(yī)藥綜合療法早期干預(yù)，在改善腦的可塑性、促進(jìn)腦卒中后痙攣性癱瘓的恢復(fù)方面具有獨(dú)到優(yōu)勢。

本研究顯示，張力平衡針法能明顯改善腦梗死痙攣性癱瘓患者運(yùn)動功能，并提高其獨(dú)立生活能力。張力平衡針法選取患肢痙攣肌、拮抗肌上的穴位，分別施以對應(yīng)手法，協(xié)調(diào)痙攣肌與拮抗肌張力的生物力學(xué)平衡，抑制痙攣肌群的運(yùn)動神經(jīng)元，抑制痙攣肌活性，達(dá)到緩解肢體痙攣的目的[15]，同時(shí)促進(jìn)受損部位的運(yùn)動神經(jīng)元快速康復(fù)等[16]。其機(jī)制可能與針刺刺激Ⅰa纖維、強(qiáng)化α運(yùn)動神經(jīng)元，導(dǎo)致抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放增多，加強(qiáng)痙攣肌的突觸前抑制，改善腦電活動、腦供血及周圍腦細(xì)胞的缺血缺氧，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)[4]。

中藥熏洗是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治法，將藥物在一定溫度下刺激皮膚，致使皮膚中炎癥因子等致痛產(chǎn)物的代謝加速[17]。本研究利用炮山甲、吳茱萸、海蛤粉、制川烏、紅花、四季蔥白等柔筋解攣、溫經(jīng)散寒、活血化瘀中藥的藥物與溫度雙重作用，緩解患者的痙攣狀態(tài)，提升肢體運(yùn)動功能。有研究認(rèn)為，其能使Golgi腱器官活化，抑制γ纖維活動性，并改善局部組織血液循環(huán)[18]。

綜上所述，中藥熏洗聯(lián)合張力平衡針法較單純針刺療法效果更為顯著，能較好改善患者肌張力，促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，提高日常生活能力，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。其機(jī)制可能為抑制調(diào)節(jié)腦梗死后處于異?；顒訝顟B(tài)的脊髓運(yùn)動神經(jīng)元，且改善痙攣組織的血液循環(huán)有關(guān)。

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