范星月，閆博馨，丁家喻，高強(qiáng)，徐若男，劉波，王雪

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱市150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱市150001

非特異性腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)是指發(fā)生于腰部的一種既無神經(jīng)根受累，也無腰部嚴(yán)重疾病的主觀感覺，主要發(fā)生于腰部、腰骶部、骶髂關(guān)節(jié)及臀部[1]。非手術(shù)治療NLBP的傳統(tǒng)方法主要集中于運(yùn)動(dòng)和手法干預(yù)，有限的證據(jù)表明，這些方法在減輕疼痛和改善功能方面有一定效果[2-3]。已經(jīng)有研究證明核心穩(wěn)定性差和腰痛之間存在一定的關(guān)系，急、慢性腰痛患者的核心肌群活動(dòng)和脊柱穩(wěn)定性都有所減弱[4-5]。據(jù)報(bào)道，NLBP患者有呼吸模式改變，包括肺容量和膈肌力學(xué)不同程度改變[6-7]。這些發(fā)現(xiàn)表明，呼吸功能、呼吸模式、核心穩(wěn)定性和腰痛之間可能存在聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至6月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科就診的NLBP患者60例，均符合美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)關(guān)于NLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲，首次發(fā)病或反復(fù)發(fā)作均可；②影像學(xué)檢查未見神經(jīng)根受累及腰部嚴(yán)重疾病；③病情穩(wěn)定；④理解本研究目的并同意參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性疼痛、持續(xù)的劇烈疼痛；②伴明顯認(rèn)知障礙，不能配合治療；③有嚴(yán)重原發(fā)疾病，如心、腦、腎、肝及造血系統(tǒng)疾病，精神病，嚴(yán)重皮膚病等；④伴椎間盤突出、脊柱骨折未愈合、強(qiáng)直性脊柱炎，伴有神經(jīng)受累等病癥或先前有脊柱手術(shù)史；⑤脊柱腫瘤或結(jié)核；⑥處于妊娠期或哺乳期的婦女；⑦患有特定的平衡問題(如前庭或神經(jīng)紊亂)、下肢問題、頸部疼痛；⑧有呼吸系統(tǒng)疾??；⑨治療前接受過其他相關(guān)治療，如使用止痛藥物或物理治療。

本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

將患者編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病程、脫落人數(shù)無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)核心力量訓(xùn)練。首先進(jìn)行弱鏈測(cè)試，讓患者完成特定動(dòng)作，找到肌肉鏈中的薄弱部位，評(píng)估穩(wěn)定肌情況，以此為依據(jù)制定訓(xùn)練方案。在低負(fù)荷、等長(zhǎng)、無痛狀態(tài)下進(jìn)行閉鏈?zhǔn)竭\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[9]。①仰臥支撐：患者雙腿用非彈性吊帶分別懸吊，骨盆和腰部用彈性吊帶輔助懸吊，囑患者收腹提肛并抬高骨盆，保持姿勢(shì)。②側(cè)臥支撐：患者雙腿用非彈性吊帶懸吊，骨盆和腰部用彈性吊帶輔助懸吊，前臂支撐于床面，以肘和腿的懸吊處為支點(diǎn)將身體撐起并保持。③俯臥支撐：患者雙腿用非彈性吊帶懸吊，骨盆和腰部酌情用彈性吊帶輔助懸吊，前臂支撐于床面，使骨盆及軀干抬離床面并保持該動(dòng)作，或弓腰、屈髖、屈膝做卷身動(dòng)作。

每次熱身及整理運(yùn)動(dòng)各5 min，上述訓(xùn)練20 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加膈式呼吸訓(xùn)練。首先進(jìn)行糾正性訓(xùn)練，對(duì)患者進(jìn)行膈肌呼吸、姿勢(shì)功能測(cè)試，指導(dǎo)患者正確的膈式呼吸模式：①治療師雙手放置于患者腹部?jī)蓚?cè)，輕微用力，引導(dǎo)患者吸氣，盡力將治療師雙手撐開；②治療師雙手放在患者下背處，引導(dǎo)患者吸氣，盡力將治療師雙手撐住。上述訓(xùn)練每次10 min，每天1次，每周5 d，共4周。

呼吸訓(xùn)練(吹氣球)：患者仰臥位，屈膝屈髖90°，雙足跟用力踩墻，雙膝夾住泡沫軸，以激活盆底??；骨盆后傾，尾骨稍抬離床面，保持腰部平貼床上；患者一手穩(wěn)定氣球，一手前屈90°與軀干垂直，用力吹氣球，盡可能吹大。訓(xùn)練過程中如有不適，立即停止練習(xí)并做呼吸調(diào)整。氣球吹滿后進(jìn)行一次自然呼吸調(diào)整，10次為1組，每天2組，每周5 d，共4周。

表1 兩組一般資料比較

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度評(píng)定采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)，患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的感覺程度在紙上標(biāo)出具體位置。

功能評(píng)定采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)，共10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，評(píng)分越高表明患者功能越差。

療效評(píng)定：①痊愈，腰部無疼痛或壓痛，運(yùn)動(dòng)自如不受限；②顯效，腰部疼痛或壓痛明顯緩解，運(yùn)動(dòng)不受限；③有效，腰部疼痛或壓痛有緩解，運(yùn)動(dòng)輕微受限；④無效，腰部疼痛或壓痛沒有好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)受限或加重。

由同一醫(yī)師分別于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

治療前，兩組VAS、ODI評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分均顯著降低(P＜0.001)，觀察組ODI評(píng)分明顯降低(P＜0.01)，觀察組VAS、ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

表3 兩組治療前后ODI評(píng)分比較

表4 兩組療效比較(n)

3 討論

盡管NLBP患病率很高，但可選擇的有效治療策略非常有限，可能是由于缺乏對(duì)其潛在機(jī)制的了解。研究顯示[10]，軀干穩(wěn)定性和姿勢(shì)控制在腰痛發(fā)病中起重要作用。脊柱穩(wěn)定性來源于軀干肌的共同作用，包括呼吸肌、腹斜肌、腹橫肌、背闊肌和多裂肌等核心肌群共同維持脊柱穩(wěn)定[11]。很多腰痛患者都存在核心肌群募集不足，表現(xiàn)出核心力量不足、穩(wěn)定性差，這可能是導(dǎo)致NLBP的發(fā)病機(jī)制之一。

在核心力量訓(xùn)練的熱潮中，人們通常把目光集中在腰腹壁的外層肌群，卻忽略了橫膈對(duì)維持軀干穩(wěn)定的重要性，尤其在姿勢(shì)控制中的作用[12]。橫膈具有呼吸及穩(wěn)定雙重功能，二者同時(shí)激活是維持核心穩(wěn)定性的關(guān)鍵，橫膈功能受限將會(huì)增加誘發(fā)腰痛的風(fēng)險(xiǎn)[10]。Wong等[13]提出膈肌和呼吸功能障礙與慢性腰痛密切相關(guān)，呼吸異常和呼吸肌疲勞對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性有不良影響。腰腹部深層肌肉的訓(xùn)練應(yīng)采用穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)和呼吸訓(xùn)練相結(jié)合，而不是單純的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)[14]。

低負(fù)荷等長(zhǎng)狀態(tài)下閉鏈?zhǔn)竭\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，在懸吊訓(xùn)練裝置上對(duì)臀肌、腹橫肌、多裂肌等核心肌進(jìn)行力量訓(xùn)練，這在一定程度上促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加核心肌肉的感覺及運(yùn)動(dòng)刺激，進(jìn)而增強(qiáng)軀干肌群的穩(wěn)定性及其姿勢(shì)控制能力[15-17]。

胸式呼吸和腹式呼吸運(yùn)動(dòng)只是橫膈的后側(cè)向下推動(dòng)，這兩種呼吸模式都存在不足，在一定程度上降低了呼吸能力和核心穩(wěn)定性。本研究采用膈式呼吸不是膈肌單純的上下運(yùn)動(dòng)，而是膈肌向各個(gè)方向的立體運(yùn)動(dòng)。膈肌任何方向的運(yùn)動(dòng)異常都會(huì)導(dǎo)致膈肌失衡，不僅導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)效率降低，還能引起連鎖反應(yīng)(如腰背痛、頸肩痛等)[18]。膈式呼吸運(yùn)動(dòng)是效率與節(jié)能的完美結(jié)合，充分利用膈肌、腹肌等肌肉，減少斜角肌、胸鎖乳突肌等肌肉運(yùn)動(dòng)，用少能耗產(chǎn)生較大效率。

膈肌、腹橫肌、盆底肌同是核心穩(wěn)定肌，三者的同時(shí)收縮與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是脊柱穩(wěn)定最重要和最基本的因素。膈肌、腹橫肌與盆底肌通過調(diào)節(jié)腹壓，維持腰骶部穩(wěn)定。

通過正確的呼吸模式訓(xùn)練增強(qiáng)軀干肌的穩(wěn)定性，被證明是減輕腰痛、預(yù)防復(fù)發(fā)的一個(gè)重要手段，但它的作用機(jī)制并沒有準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)支持[14]。Janssens等[19]的研究顯示，經(jīng)過8周高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練后，腰痛患者在姿勢(shì)控制過程中對(duì)背部本體感覺信號(hào)的依賴性增強(qiáng)，患者的吸氣強(qiáng)度和腰痛程度有所改善。Wong等[13]提出，吸氣肌訓(xùn)練可提高吸氣肌性能，同時(shí)增加胸廓活動(dòng)度和減少脊柱僵硬。Ki等[18]發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者通過強(qiáng)迫性呼吸鍛煉，可減小胸腰段脊柱矢狀面角度，有助于脊柱功能改善。

本研究通過對(duì)NLBP患者以不同訓(xùn)練方式干預(yù)，證明呼吸訓(xùn)練的有效性，以及對(duì)NLBP患者進(jìn)行脊柱穩(wěn)定和功能增強(qiáng)的必要性，結(jié)合呼吸訓(xùn)練可以有效減輕患者的腰痛程度，提高運(yùn)動(dòng)能力，療效優(yōu)于單純核心力量訓(xùn)練。但本研究入選病例較少，未對(duì)發(fā)病性質(zhì)等進(jìn)行詳細(xì)分組研究，缺乏對(duì)長(zhǎng)期療效的觀察，對(duì)于呼吸訓(xùn)練治療NLBP的作用機(jī)理尚有待于深入研究。

[1]吳建賢,王斌,石淑霞.下腰痛生物力學(xué)特點(diǎn)的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(24):4449-4453.

[2]朱雯麗,徐道明,劉靜,等.電針結(jié)合核心肌群訓(xùn)練治療非特異性下腰痛的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù),2016,31(4):283-285.

[3]Anderson BE,Bliven KCH.The use of breathing exercises in the treatment of chronic nonspecific low back pain[J].JSport Rehabil,2017,26(5):452-458.

[4]D'Hooge R,Hodges P,Tsao H,et al.Altered trunk muscle coordination during rapid trunk flexion in people in remission of recurrent low back pain[J].J Electromyogr Kinesiol,2013,23(1):173-181.

[5]O'Sullivan PB,Beales DJ.Changes in pelvic floor and diaphragm kinematics and respiratory patterns in subjects with sacroiliac joint pain following a motor learning intervention:a case series[J].Man Ther,2007,12(3):209-218.

[6]Hagins M,Lamberg EM.Individuals with low back pain breathe differently than healthy individuals during a lifting task[J].JOrthop Sports Phys Ther,2011,41(3):141-148.

[7]Yoon TL,Cynn HS,Choi SA,et al.Trunk muscle activation during different quadruped stabilization exercises in individuals with chronic low back pain[J].Physiother Res Int,2015,20(2):126-132.

[8]Delitto A,George SZ,Dillen LRV,et al.Low back pain[J].J Orthop Sports Phys Ther,2012,42(4):A1-A57.

[9]王聰,郭險(xiǎn)峰.懸吊訓(xùn)練治療慢性非特異性腰痛的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(8):760-762.

[10]Sung DH,Yoon SD,Park GD.The effect of complex rehabilitation training for 12 weeks on trunk muscle function and spine deformation of patients with SCI[J].JPhys Ther Sci,2015,27(3):951-954.

[11]Trampas A,Mpeneka A,Malliou V,et al.Immediate effects of core stability exercises and clinical massage on dynamic balance performance of patients with chronic specific low back pain[J].JSport Rehabil,2015,24(4):373-383.

[12]Kolar P,Sulc J,Kyncl M,et al.Postural function of the diaphragm in persons with and without chronic low back pain[J].JOrthop Sports Phys Ther,2012,42(4):352-362.

[13]Wong ML,Anderson RG,Garcia K,et al.The effect of inspiratory muscle training on respiratory variables in a patient with ankylosing spondylitis:A case report[J].Physiother Theory Pract,2017,33(10):805-814.

[14]Kang JI,Jeong DK,Choi H.Effect of exhalation exercise on trunk muscle activity and oswestry disability index of patients with chronic low back pain[J].JPhys Ther Sci,2016,28(6):1738-1742.

[15]Lee NK,Kwon JW,Son SM,et al.Changes of plantar pressure distributions following open and closed kinetic chain exercise in patients with stroke[J].NeuroRehabilitation,2013,32(2):385-390.

[16]劉洪舉,朱思剛,丘云鋒,等.腰椎核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合電針治療慢性非特異性腰痛的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù),2015,30(4):296-297.

[17]朱傳芳,黃強(qiáng)民,彭金鳳.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)與發(fā)展近況[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(11):1787-1792.

[18]Ki C,Heo M,Kim HY,et al.The effects of forced breathing exercise on the lumbar stabilization in chronic low back pain patients[J].JPhys Ther Sci,2016,28(12):3380-3383.

[19]Janssens L,McConnell AK,Pijnenburg M,et al.Inspiratory muscle training affects proprioceptive use and low back pain[J].Med Sci Sports Exerc,2015,47(1):12-19.