吳秋紅 丁 一 袁 軍 田麗閃 羅珍胄

深圳市南山區(qū)于2011年開始在轄區(qū)內(nèi)實(shí)施預(yù)防-治療-管理的一體化梅毒歸口管治模式，整合臨床與公共衛(wèi)生服務(wù)資源，建立一套梅毒治療與監(jiān)測管理密切結(jié)合的體系，為梅毒患者提供規(guī)范診療、全程隨訪、性伴追蹤、健康教育和行為干預(yù)等全程免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)[1,2]。本門診按照《性傳播疾病臨床診療與防治指南》[3]和《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2014)》[4]要求進(jìn)行至少2年的隨訪，收集患者隨訪檢查的時(shí)間和結(jié)果。由于梅毒的隨訪需要復(fù)查次數(shù)多，為期較長(一般2年)，影響隨訪依從性。了解梅毒歸口管治門診患者的隨訪依從性及探討其影響因素，為梅毒防治的有效開展提供科學(xué)依據(jù)，并對(duì)2011年3月至2015年7月，在深圳市南山區(qū)慢性病防治院梅毒歸口管治門診收集在管且隨訪滿2年的267例患者的隨訪情況采用多層次Logistic回歸模型[5-7]進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年4月至2015年7月，在深圳市南山區(qū)慢性病防治院歸口管治門診就診和隨訪管理的537例梅毒患者，包括首次在本院確診并治療的患者，外院疑似轉(zhuǎn)診至本院確診治療的患者，外院確診未治療轉(zhuǎn)診至本院治療的患者，在外院有過治療史后轉(zhuǎn)至本院繼續(xù)隨訪管理的患者；從中選擇隨訪滿2年的267例梅毒患者作為本研究的對(duì)象。

1.2 方法 本研究得到深圳市南山區(qū)慢性病防治院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。研究者對(duì)其進(jìn)行人口社會(huì)學(xué)、行為學(xué)和流行病學(xué)等信息采集，并錄入規(guī)范統(tǒng)一的病例。梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)采用衛(wèi)生部2007年發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS273-2007-梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》。按照《性傳播疾病臨床診療與防治指南》[3]和《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2014)》[4]要求進(jìn)行治療后3、6、9、12、18和24月隨訪，至少隨訪2年。將按照隨訪時(shí)間有復(fù)查梅毒血清學(xué)滴度和臨床癥狀評(píng)估的患者定義為隨訪依從，反之定義為隨訪不依從。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用EpiData3.0軟件進(jìn)行雙人雙錄入患者病歷信息并建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)核查錄入及檢查邏輯無誤后，用SAS9.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析；采用多層次Logistic回歸模型對(duì)隨訪依從性的可能影響因素進(jìn)行分析(P<0.05)。 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 隨訪滿2年的267例梅毒陽性患者中，男164例，女103例，男女比為1.59∶1；82.02%患者的年齡在45歲及以下，59.92%為高中/中專和初中文化程度，59.55%為已婚，61.42%為在崗人員，見表1。

2.2 梅毒情況 梅毒分期診斷情況，60.67%為無臨床癥狀的隱性梅毒，39.33%有相應(yīng)的臨床癥狀；梅毒非特異性檢測(Trust滴度)情況，Trust滴度≥1∶8有57.3%，低于1∶8的有42.7%；12.36%患者合并感染HIV；27.72%患者的固定性伴梅毒陽性(見表1)。

2.3 梅毒患者隨訪依從性分析

2.3.1 梅毒患者治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)上的依從情況 治療后3、6、9、12、18和24月來復(fù)查梅毒血清學(xué)滴度和臨床癥狀評(píng)估的分別占77.90%、65.54%、55.43%、59.93%、42.32%和38.20%(圖1)；隨著時(shí)間的推移梅毒患者的依從性呈下降趨勢(t=-11.84，P<0.0001)。

圖1 梅毒患者治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)上的依從情況圖

項(xiàng)目例數(shù)(構(gòu)成比)項(xiàng)目例數(shù)(構(gòu)成比)性別診斷 男164(61.42%) 隱性梅毒162(60.67%) 女103(38.58%) 一期梅毒44(16.48%)年齡 二期梅毒58(21.72%) 45歲及以下219(82.02%) 三期梅毒3(1.12%) 46歲以上48(17.98%) 固定性伴狀況文化程度 患梅毒74(27.72%) 文盲/小學(xué)33(12.36%) 未患梅毒88(32.96%) 初中78(29.21%) 不確定105(39.33%) 高中/中專82(30.71%)就診滴度 大專44(16.48%) 1∶140(14.98%) 本科或以上30(11.24%) 1∶250(18.73%)婚姻狀況 1∶424(8.99%) 已婚159(59.55%) 1∶831(11.61%) 未婚、離婚或喪偶14(5.24%) 1∶1629(10.86%)現(xiàn)職業(yè) 1∶3231(11.61%) 在崗164(61.42%) 1∶6437(13.86%) 非在崗103(38.58%) 1∶12825(9.36%)地區(qū)合并感染HIV 本縣區(qū)217(81.27%) 是33(12.36%) 非本縣區(qū)50(18.73%) 否234(87.64%)

2.3.3 梅毒患者隨訪依從性的影響因素分析 先對(duì)梅毒患者隨訪依從性的影響因素研究中主要變量進(jìn)行賦值(見表1)，然后將主要變量納入多層次logistic方差成分回歸模型中，分析多個(gè)因素對(duì)梅毒患者隨訪依從性的影響。結(jié)果見表2，隨訪時(shí)間、文化程度和固定性伴狀況是影響患者隨訪依從性的主要因素，隨著時(shí)間的推移患者的依從性呈下降趨勢(t=-11.84，P<0.0001)，患者的文化程度越高其依從性越好(t=2.64，P=0.0088)，固定性伴陽性或不確定性的依從性較固定性伴陰性者好(t=-2.12，P=0.0346)。

表2 梅毒患者隨訪依從性影響因素的多層次logistic方差成分回歸模型分析情況

3 討論

梅毒患者治療后的隨訪對(duì)于減少復(fù)發(fā)，控制梅毒的進(jìn)一步傳播，以及艾滋病防治有著重要的臨床意義[8-10]。本研究結(jié)果顯示，梅毒患者治療后的隨訪依從性比國內(nèi)外的相關(guān)研究較高，如美國Ghamem等[11]報(bào)道168例梅毒患者在1年內(nèi)至少一次有效隨訪率僅有6.4%，Chauhan等人[12]也報(bào)道347例梅毒患者治療后1年內(nèi)至少隨訪一次占53.9%，2012年P(guān)astuszczak等[13]報(bào)道71例梅毒患者治療后3、6和12月的隨訪脫失率分別為69.4%、31.9%和61.1%，2014年危地馬拉Morales-Miranda等[14]在暗娼人群的研究中隨訪率為42.7%；也高于宋小鶯等[15]和Liu等[16]的研究。這可能與歸口管治門診有專門的醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)隨訪有關(guān)，梅毒患者在初診時(shí)得到更多的疾病知識(shí)咨詢，對(duì)隨訪的意義認(rèn)識(shí)提高，并由?？漆t(yī)生定期電話通知患者隨訪，從而隨訪的依從性較高。

從梅毒患者隨訪依從性的影響因素分析結(jié)果來看，文化程度越高的患者依從性越好，初中以下文化的患者，對(duì)梅毒的認(rèn)知有限，不了解梅毒的危害，不容易理解隨訪對(duì)預(yù)后的重要意義[17]；受過高等教育的患者在剛?cè)虢M時(shí)基于個(gè)人隱私的保護(hù)，不愿意接聽隨訪人員的電話，但經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生運(yùn)用語言藝術(shù)和心理疏導(dǎo)技巧介紹梅毒定期隨訪的重要性以解除患者的心理芥蒂，隨著隨訪時(shí)間的推移，患者的依從性越來越好；患者固定性伴為陽性或不確定性的隨訪依從性較固定性伴陰性者好，原因可能是這些患者比較關(guān)注自身的健康狀況，了解梅毒治療后復(fù)發(fā)的可能性，擔(dān)心發(fā)展為三期梅毒，出現(xiàn)全身系統(tǒng)或多個(gè)臟器組織破壞導(dǎo)致器官功能受損，甚至危及生命等不良預(yù)后，會(huì)積極配合醫(yī)生的治療和隨訪方案。本研究結(jié)果說明梅毒歸口管治能有效提高梅毒患者隨訪依從性，有利于觀察疾病轉(zhuǎn)歸和復(fù)發(fā)情況。

為提高隨訪的依從性可注意[1，2]：①梅毒歸口管治入組時(shí)應(yīng)進(jìn)行多次依從性教育，強(qiáng)調(diào)隨訪的意義與重要性；②積極開展梅毒相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，將健康教育貫穿患者就診始終，開展性伴間的相互教育，建立醫(yī)患之間的尊重和信任；③對(duì)依從性較差的患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，提高隨訪的依從性。④最好由同一醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪，與患者預(yù)約下次隨訪時(shí)間，給予預(yù)約卡，并定期電話通知患者隨訪。

本文旨在探討本地區(qū)歸口管治門診對(duì)梅毒患者的管理模式，按要求進(jìn)行定期隨訪，可以減少復(fù)發(fā)、控制梅毒的進(jìn)一步傳播，對(duì)防治艾滋病有重要的臨床意義，因此，在經(jīng)濟(jì)較好或區(qū)域較小的地區(qū)，這種患者管理模式值得借鑒。盡管如此，本文仍有不足之處，由于沒有明確判斷患者治愈無需繼續(xù)隨訪的指標(biāo)，將所有研究對(duì)象統(tǒng)一按照2年的隨訪時(shí)間來計(jì)算，這一定程度上低估了門診的實(shí)際隨訪率。

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