程靖丹,張忠路

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟寧，272000)

子宮輸卵管間質部妊娠是指妊娠囊著床于輸卵管間質部，臨床上發(fā)生率僅僅占到輸卵管妊娠的2.4%左右[1]，但間質部妊娠的破裂出血時間較晚，多數患者在妊娠14周左右才出現急性下腹痛和內出血癥狀，臨床上內出血的情況往往較為嚴重，失血性休克的發(fā)生率可較一般輸卵管妊娠上升3～4倍[2]，因此對于子宮輸卵管間質部妊娠的早期診斷具有重要價值。

宮角妊娠是妊娠囊著床于一側宮角部位，部分胚囊可向輸卵管間質部發(fā)展，少數患者也可因為輸卵管間質部的侵襲和破壞而導致內出血的發(fā)生，但隨著妊娠時間的延長，宮角妊娠有向宮腔內移動的可能[3]，提示宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠具有較為明顯的臨床轉歸差別，因此臨床上對于間質部妊娠以及宮角妊娠的鑒別診斷對于臨床治療具有重要的指導意義。相關臨床研究對于孕囊的相關超聲影像學特征進行了分析，如對于孕囊周圍的間隙與宮腔相通率、孕囊周邊肌層的厚度等[4-5]，本次研究對于兩者的影像學特征進行了進一步分析，特別是首次探討超聲血流動力學信號的改變，進而為臨床上早期診斷兩種疾病提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象及納入排除標準

選取2012年12月至2015年6月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的69例宮角或輸卵管間質部妊娠患者的超聲聲像資料進行回顧性分析，其中經手術后確診39例為宮角妊娠、30例為輸卵管間質部妊娠，年齡21～38歲，平均年齡27.0±5.4歲，表現為停經57例、陰道出血24例，腹部疼痛47例，經產婦37例，尿hCG均為陽性。

納入標準：①超聲影像資料完整，在本院接受擇期手術治療；②術后結果清楚；③患者月經周期規(guī)律；④尿hCG呈陽性。

排除標準：超聲圖像質量較差的患者，未經手術證實的患者。

1.2檢查方法

采用美國GE公司生產的Volun E6系列超聲設備進行超聲檢查，探頭頻率設置為5～12MHz，探頭常規(guī)涂抹超聲耦合劑，在陰道內進行常規(guī)子宮以及雙側附件的觀察，并行縱向、橫向 、斜向多方向掃查子宮內膜、宮角、宮頸，觀察有無妊娠囊及妊娠囊的部位，檢測宮角與輸卵管間質部收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(resistance index，RI)，并觀察盆腔內積液、包塊與輸卵管肌層或者子宮肌層的關系。

1.3觀察指標

對比經手術后確診39例宮角妊娠、30例輸卵管間質部妊娠患者的孕囊與宮腔相通率、孕囊周邊肌層包繞厚度，彩色多普勒血流信號指標：PSV、EDV、RI。

1.4統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件采用SAS 9.1。正態(tài)分布的計量指標采用均數±標準差(χ±S)進行描述，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以宮角妊娠作為陽性、輸卵管間質部妊娠作為陰性，計算靈敏度、特異度、漏診率、誤診率；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠的超聲表現

宮角妊娠的孕囊與宮腔相通率為89.74%，顯著高于輸卵管間質部妊娠的13.33%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；孕囊周邊肌層包繞厚度顯著高于輸卵管間質部妊娠，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠的超聲表現[n(%)，χ±S]

Table 1 Ultrasonographic features of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy[n(%)，χ±S]

術后確診例數(n)孕囊與宮腔相通孕囊周邊肌層包繞厚度(mm)宮角妊娠3935(89．74)6．07±1．80輸卵管間質部妊娠304(13．33)2．13±0．85t/χ24．28611．064P<0．001<0．001

2.2宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠的超聲血流信號比較

宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠的PSV值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；宮角妊娠的EDV值顯著低于輸卵管間質部妊娠，宮角妊娠的RI值顯著高于輸卵管間質部妊娠，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠超聲血流信號比較(χ±S)

Table 2 Comparison of ultrasonic blood flow signals(χ±S)

術后確診例數(n)PSV(m/s)EDV(m/s)RI宮角妊娠390．39±0．120．14±0．100．57±0．13輸卵管間質部妊娠300．42±0．140．24±0．120．46±0．12t0．9573．7743．602P0．2790．0020．004

2.3診斷價值分析

超聲鑒別診斷宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠的靈敏度為87.18%、特異度為90.00%、漏診率為12.82%、誤診率為10.00%，見表3。

表3超聲結果與術后確診結果(n)

Table 3 Results of ultrasound and postoperative diagnosis(n)

超聲結果 術后確診 陽性陰性合計陽性34337陰性52732合計393069

2.4典型病例

圖1、圖2為宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠典型病例超聲聲像圖。

注：超聲可見左側宮角部存在不均質回聲區(qū)(左圖箭頭所示)，內膜線即將消失處可見包塊，似與子宮內膜延續(xù)，外側肌層菲薄，內可見無回聲區(qū)，周邊可見豐富的血流信號。

圖1左側宮角妊娠

Fig.1 Left cornual pregnancy

注：超聲檢查發(fā)現左卵巢下方不均質包塊，內部發(fā)現孕囊樣回聲，其內部可見胚胎反射及心管搏動，孕囊周邊似可見子宮肌層包繞，厚度測定值約為3.11mm，周圍血流信號豐富。

圖2左側輸卵管間質部妊娠

Fig. 2 Left interstitial tubal pregnancy

3討論

3.1宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠早期鑒別診斷的必要性

宮角妊娠隨著妊娠進展，其妊娠結局有三種：孕囊停止發(fā)育；導致流產；孕囊在宮角處向外擴展，使宮角膨脹外突，最終導致宮角破裂，亦可向宮腔擴展，妊娠可延至晚期而自然分娩。因宮角部肌層組織薄，又是子宮卵巢及輸卵管動靜脈血管吻合處，血運豐富，孕囊種植在此，可隨著妊娠進展出現肌層破裂，出血甚多，若診斷延誤可危及生命。雖然輸卵管間質部妊娠也可出現輸卵管破裂出血，但出血時間較短，通常在妊娠14周左右，且宮角妊娠以及輸卵管妊娠的破裂出血的發(fā)生率具有顯著的差異，輸卵管間質部妊娠破裂出血幾率可較宮角妊娠上升45%左右[6-7]。另一方面，宮角妊娠轉變?yōu)閷m腔內妊娠的幾率可達15%以上，而輸卵管間質部的妊娠向宮腔內移動而繼續(xù)妊娠的幾率幾乎接近為零[8-9]。由于可見二者的臨床轉歸具有顯著的差異，故而早期通過超聲進行有效的診斷學分析，對于疾病的診治具有較為重要的參考價值。另外，一旦確診為輸卵管間質部妊娠，臨床上往往需要腹腔鏡或者開腹進行一側輸卵管切除，從而降低輸卵管破裂出血導致的失血性休克的發(fā)生率，因此早期診斷可為臨床早期干預、改善預后提供依據。

3.2宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠超聲影像學診斷的背景探討

間質部妊娠孕囊著床于輸卵管間質部，因此與子宮內膜線不相連，同時輸卵管間質部的肌層較薄，肌層厚度<5mm，明顯薄于宮角妊娠的患者。間質部妊娠對于輸卵管間質以及峽部的不規(guī)則侵襲可以導致其外上方肌層不完全或缺失，可觀察到一側宮角延伸時將妊娠囊或妊娠囊樣不均質包塊包裹[10-11]。El-Agwany等[12]學者已經通過分析54例輸卵管間質部妊娠患者的臨床資料發(fā)現，相對于宮角妊娠，間質部妊娠的孕囊周圍厚度平均為3.45mm，明顯低于宮角妊娠，同時孕囊周邊肌層的缺失率可達25%，明顯增高，但迄今為止超聲影像學在二者血流動力學指標上的分型對比研究不足，本次研究首次分析了PSV、EDV、RI在協助診斷方面的價值，此為本研究的創(chuàng)新性所在。

3.3宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠超聲影像學特征差異

宮角妊娠胚囊周圍子宮組織與正常宮內妊娠較為相似，子宮肌層的厚度明顯高于輸卵管間質部肌層的厚度，本次研究發(fā)現宮角妊娠孕囊周邊肌層包繞厚度顯著的高于輸卵管間質部妊娠，可達6.07±1.80mm，較輸卵管間質部妊娠上升了3～4倍。另外由于宮角妊娠患者胚囊多偏向于宮腔一側，雖然少數患者可侵襲輸卵管，但影像學檢查多可見胚囊與子宮內膜的相通，少數情況可以發(fā)現內膜線的上端指向與宮角妊娠處胚囊的位置相一致。本次研究也發(fā)現宮角妊娠的孕囊與宮腔相通率為89.74%，顯著高于輸卵管間質部妊娠的13.33%，提示臨床上對于難以鑒別的病例可以通過仔細觀察宮角處的胚囊位置、與內膜相通情況以及胚囊周圍肌層厚度協助判斷。Grindler等[13]學者通過回顧性分析了83例宮角妊娠的患者的影像學診斷資料，發(fā)現其胚囊周圍肌層厚度明顯高于輸卵管妊娠的患者，同時即使部分宮角妊娠的患者其胚囊周圍組織顯示不清，也可以通過觀察妊娠囊與宮腔相通情況或者邊緣與子宮內膜是否相連接，進而協助鑒別診斷。間質部妊娠較宮角部妊娠在妊娠囊或妊娠囊樣不均質包塊的子宮側多可探及較為明顯而豐富的血流信號，本研究中宮角妊娠的EDV值顯著低于輸卵管間質部妊娠，RI值顯著上升，可達0.57±0.13，表明EDV的下降及RI值的上升往往提示宮角妊娠診斷，對于EDV值低于0.20m/s的患者，特別是RI升高至0.50以上時，診斷為宮角妊娠的可能性較高?？傮w上超聲鑒別診斷宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠的靈敏度為87.18%、特異度為90.00%，靈敏度和特異度均較為理想，但仍然存在少數漏診以及誤診的患者，分析其臨床資料可見漏診病例主要為胚囊與子宮內膜相通但RI上升不明顯的患者，此時容易誤診為間質部妊娠，鑒別診斷較為困難，臨床上可以通過間隔3～4日后再次檢測婦科超聲進而進一步評估，降低單次檢查導致的誤診率的上升。輸卵管間質部妊娠的典型超聲表現:EDV值較高，RI較低，同時胚囊周邊的肌層組織模糊不清晰，肌層較薄。

3.4總結與展望

綜上所述，宮角妊娠處的胚囊與子宮內膜的相通率較高，孕囊周邊肌層包繞厚度較厚，且彩色多普勒超聲檢查多可見EDV值顯著下降，RI值顯著上升，臨床上根據相關的影像學特征可以進行早期鑒別診斷，進而有利于早期臨床干預。

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