(聊城市人民醫(yī)院核醫(yī)學科，山東 聊城 252000)

近年來，隨著計算機和醫(yī)學影像學的快速發(fā)展，18F-FDG (18 F-氟脫氧葡萄糖,18 F-fluorodeoxyglucose)PET/CT(正電子發(fā)射斷層顯像術(shù),positron-emissiontomography)在軟組織腫瘤的分級、分期方面發(fā)揮了越來越廣泛的作用，但由于成本較高，導致其對骨骼病變的臨床應(yīng)用受到限制，本研究旨在通過回顧性分析研究18 F-FDG PET/CT融合顯像對首發(fā)骨骼病變診斷的增益價值。

1 資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2013年3月至2015年3月間在聊城市人民醫(yī)院因骨骼病變?yōu)槭装l(fā)癥狀行PET/CT檢查的患者41例,男23例,女18 例,平均年齡 49歲，所有患者在行18F-FDG PET/CT檢查前均未明確診斷，懷疑骨轉(zhuǎn)移瘤，最后確診依據(jù)病理學檢查。

1.218F-FDG PET/CT顯像

圖像采集使用美國GE公司 discovery 64 HD PET/CT儀；18F-FDG由本院微型回旋加速器生產(chǎn)，PH值 6.0～7.0，放化純>95%。檢查前患者禁食4～6 h，血糖控制在8.5 mmol/L內(nèi)。靜脈注射18F-FDG (3.70～5.55 MBq/kg)后安靜休息60 min，排尿后行PET/CT掃描，掃描范圍先從顱頂至股骨上段。CT掃描參數(shù)：電壓80～140 kV，電流40～120 mA(根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整)，掃描層厚3.75mm；PET掃描參數(shù)：2 min/床位，體部采集6～7個床位，后處理工作站采用True X圖像重建，以冠狀位、矢狀位和橫斷位進行圖像顯示和融合。

1.3圖像分析及病理檢查

由2位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學科醫(yī)師觀察分析獲得的PET/CT圖像，討論后的意見作為最終結(jié)果。所有病變均采用視覺分析和測SUV的半定量分析，最后將影像診斷結(jié)果與隨訪病理結(jié)果相對照。

1.4統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1與病理診斷比較PET/CT診斷確診29例

13/41例患者確診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)腫瘤分別為肺癌8例，胃癌2例，食管癌1例，前列腺癌1例，乳腺癌1例，5/13例患者均僅存在骨轉(zhuǎn)移；13例患者的CT部分探測到63個骨病灶，均為溶骨性破壞，部分伴軟組織形成，PET部分SUVmax(9.95±3.81)。16/41例患者確診為多發(fā)性骨髓瘤(MM)患者，5/16例MM患者僅為溶骨性破壞，SUVmax(4.85±2.11)明顯低于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax(9.95±3.81)(t=43.34，P<0.05)，11/16MM患者為溶骨性破壞伴軟組織腫塊形成的，SUVmax(8.75±3.96)與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax(9.95±3.81)比較無明顯差別(t=0.47，P>0.05)。

2.2PET/CT掃描診斷不明確的10例

3例患者PET/CT診斷原發(fā)惡性病變可能性大，骨病灶SUVmax(12.9±1.72)，隨訪病理結(jié)果確診為骨淋巴瘤2例，1例單發(fā)胸骨溶骨性破壞，SUVmax12.6，1例多發(fā)溶骨性破壞，SUVmax11.4；1例左脛骨惡性血管肉瘤1例，SUVmax14.8，CT圖像為溶骨性破壞伴軟組織形成，且發(fā)現(xiàn)其他部位稍高密度骨轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7例患者診斷骨良性病變可能性大，1/7例(圖1)CT部分為多個連續(xù)的胸椎溶骨性破壞伴軟組織腫塊及死骨形成，SUVmax13.4(與原發(fā)惡性骨腫瘤比較無明顯差別，(t=1.86，P>0.05)，PET/CT同時探測到附睪及前列腺FDG攝取增高灶，初步診斷胸椎結(jié)核，生殖腺結(jié)核性病變可能性大，但不排除前列腺癌可能，隨訪病理結(jié)果證實均為結(jié)核性病變；另5例良性病變SUVmax6.32±2.9(與原發(fā)惡性骨腫瘤比較有明顯差異，(t=2.95，P<0.05)，1例老年女性，左側(cè)股骨頸骨折1例，SUVmax7.1，病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞；1例左側(cè)第4肋骨呈膨脹性蜂窩狀改變，SUVmax4.4，病理結(jié)果為骨纖維發(fā)育不良；2例CT部分為胸鎖關(guān)節(jié)及椎體邊緣的骨質(zhì)硬化，SUVmax5.6，病理結(jié)果為SPHAO綜合征；1例CT部分顯示多個腰椎椎板增厚伴FDG攝取增高，SUVmax8.3。

2.3PET/CT診斷與病理診斷比較誤診4例

例1(圖2)右側(cè)股骨頸溶骨性破壞伴病理性骨折，SUVmax20.1，PET/CT同時探測到右葉甲狀腺FDG攝取增高灶，誤診為甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移，病理證實為股骨頸惡性纖維組織細胞瘤和甲狀腺癌雙原發(fā)。例2多發(fā)溶骨性破壞，骨盆較顯著，SUVmax8.1，未找到原發(fā)腫瘤，誤診為多發(fā)性骨髓瘤，病理免疫組化指向腎癌。例3CT部分為胸骨體上段成骨性改變，SUVmax4.7，誤診為良性病變，病理為漿細胞瘤。例4多發(fā)溶骨性破壞伴部分軟組織形成，SUVmax8.9，血生化球蛋白在正常范圍，誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤，病理多發(fā)性骨髓瘤。

2.4PET/CT診斷的準確率高于常規(guī)顯像

本研究常規(guī)顯像行X線片檢查者1例，CT掃描14 例，MR掃描17 例，全身骨掃描3例。PET/CT掃描診斷準確率分別為90.2%(37/41)，常規(guī)顯像診斷準診率為36.6%(15/41)，前者診斷準確率明顯高于后者(χ2=12.25，P<0.05；表 1)；另外PET/CT掃描確診的13例骨轉(zhuǎn)移瘤患者均找到原發(fā)灶。

表1 PET/CT診斷、常規(guī)顯像診斷與病理結(jié)果比較

注：括號內(nèi)為PET/CT誤診病例。

圖1 患者女，56歲，左下肢痛10天余。A.MIP的冠狀位；B1、B2、B3.甲狀腺橫斷位的CT軟組織窗、PET圖像、融合圖像；C1、C2、C3.左股骨頸橫斷位的CT骨窗、PET圖像、融合圖像。

圖2 患者男，32歲，背痛1月余。A.MIP的失狀位；B1、B2.脊柱失狀位的CT骨窗、融合圖像；C1、C2、C3.第8胸椎橫斷位的CT骨窗、PET圖像、融合圖像；D1、D2、D3.前列腺橫斷位的CT軟組織窗、PET圖像、融合圖像；E1、E2、E3.附睪橫斷位的CT軟組織窗、PET圖像、融合圖像；雙箭頭：第8胸椎；單箭頭：前列腺；弧線箭頭：附睪。

3 討 論

人體骨骼系統(tǒng)可發(fā)生不同的病變，按病灶性質(zhì)分為良惡性腫瘤、外傷、炎癥、代謝性骨病等，按病灶的數(shù)量分為多發(fā)及單發(fā)骨骼病變，患者早期多以骨痛等非特異性的癥狀就診，常規(guī)解剖顯像(X線片、CT及MRI)由于掃描野的局限，對骨骼病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的患者常不能早期給出明確診斷，全身骨掃描對成骨性病變的辨識度較高，對溶骨性病變的辨識度并不理想[1]。有文獻報到20%～35%軟組織惡性腫瘤僅有骨骼轉(zhuǎn)移，早期找到原發(fā)腫瘤并明確骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷，給予患者適當?shù)闹委?，可以大大提高患者的生存質(zhì)量。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外有較多文獻證明PET/CT顯像在軟組織腫瘤的分級分期及指導臨床制定治療方案方面的應(yīng)用價值越來越大[2-3]，但其對骨骼病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的診斷價值的報道較少。本研究通過回顧性分析顯示PET/CT全身顯像對98例骨骼病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的患者診斷準確率為89.5%，顯著高于常規(guī)顯像的診斷準確率為31.6%，13例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者均探測到了骨外原發(fā)腫瘤(見表1)，并給出了分期。PET/CT顯像在多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)應(yīng)用價值已得到廣泛認可[4-7]，本研究顯示多數(shù)(11/16)MM與多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤在CT部分均可顯示多發(fā)溶骨性破壞伴軟組織形成，這是常規(guī)顯像容易誤診的原因，但PET/CT作為全身檢查項目可以探測到淋巴結(jié)及其他軟組織器官的病變，結(jié)合臨床容易明確原發(fā)腫瘤，兩者在PET部分FDG代謝均較高，SUVmax差別無統(tǒng)計學意；本研究還顯示多發(fā)骨骼病灶局限在骨髓內(nèi)的MM患者的SUVmax明顯低于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的SUVmax，該點與文獻報到的結(jié)果一致[8]。

常見的原發(fā)骨腫瘤，例如骨肉瘤、骨巨細胞瘤，常規(guī)顯像常能早期給出明確的診斷，因此本研究未涉及。少見的原發(fā)骨腫瘤，例如骨淋巴瘤、骨血管肉瘤、骨惡性纖維組織細胞瘤，由于它們起病隱匿，解剖顯像多顯示溶骨性破壞，無特異性，常規(guī)顯像未能早期給出明確診斷，可見PET/CT有關(guān)它們的個案報道[9-12]，本研究顯示它們的PET部分的SUVmax均較高，這與惡性腫瘤的細胞異?；钴S，F(xiàn)DG代謝異常增高有關(guān)，據(jù)此PET/CT掃描可以給出惡性病變的診斷、分期，并且可以給臨床醫(yī)生提供容易行穿刺區(qū)病理的部位，提高活檢術(shù)取材準確率。本研究中圖3病例把股骨頸惡性纖維組織細胞瘤誤診為甲狀腺骨轉(zhuǎn)移，原因是當時僅考慮到溶骨性破壞，未考慮到SUVmax異常增高且距離較遠存在雙原發(fā)惡性腫瘤的可能。有文獻報到肺外結(jié)核病灶誤診的病例[13,14,15]，由于其SUVmax較高，早期的CT圖像缺乏特征改變，容易誤診為惡性病變，本研究中圖3胸椎病變的CT圖像比較符合典型的骨結(jié)核，追問患者生殖器癥狀早于胸痛，因此給出男性生殖器結(jié)核病變可能性大，但是不排除合并前列腺癌的可能，為了患者的正確治療，取病理明確診斷是有必要的。本研究中良性骨病變CT部分均為顯示典型的溶骨性破壞，PET部分SUVmax明顯低于骨的惡性病變，PET/CT掃描容易給出良性病變的診斷，有待擴大樣本量進一步研究。

顯像劑18F-FDG的親骨性能很好，在血液中清除快，骨與軟組織的比值很高，可獲得清晰的骨骼影像，又由于葡萄糖代謝水平異常常早于骨骼解剖變化，可早期檢測出病灶；18 F-FDG PET/CT全身掃描實現(xiàn)了功能顯現(xiàn)與解剖顯現(xiàn)的同機融合，一次性掃描幾乎覆蓋了人體的所有重要臟器, 利于了解全身病灶分布，實現(xiàn)了1+1+1>3，因此本研究顯示18 F-FDG PET/CT全身顯像對首發(fā)骨骼病變的準確診斷有較高的臨床增益價值。

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