孫 飛 李倩倩 顏庭法 孫 錚

(泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271000)

隨著社會(huì)的發(fā)展，各國(guó)老齡化進(jìn)程逐漸加快，據(jù)相關(guān)報(bào)道，65歲以上的老年人數(shù)在2030年之前，將超過(guò)世界總?cè)藬?shù)的一半[1]。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能逐漸衰退，患有多種慢性病，經(jīng)常聯(lián)合服用多種藥物，即多重用藥，因而發(fā)生藥品不良反應(yīng)的比率也明顯增高[2]。目前關(guān)于多重用藥還沒(méi)有統(tǒng)一的定義，美國(guó)是根據(jù)藥物應(yīng)用是否屬于臨床需要來(lái)定義，歐洲是根據(jù)服用藥物種類(lèi)大于等于5種來(lái)定義[3]。沈杰等通過(guò)對(duì)426例內(nèi)科老年住院患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥種類(lèi)越多，潛在的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高[4]。1991年，Beers提出了潛在性不恰當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)的概念，并建立了Beers標(biāo)準(zhǔn)[5]。隨后Beers標(biāo)準(zhǔn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并于1997年、2003年、2012年和2015年各修訂過(guò)1次，目前應(yīng)用最廣泛的是2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)老年人多重用藥的相關(guān)研究進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析，了解我國(guó)老年人多重用藥現(xiàn)狀，為提升老年人合理用藥水平提供相應(yīng)的解決措施。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源

檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普3個(gè)中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。在主題字段中檢索“老年人”或含“多重用藥”，檢索2000年1月至今的所有文獻(xiàn)，排除重復(fù)和無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)，總共納入160篇文獻(xiàn)。

1.2研究方法

利用Excel軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表年份、作者、期刊、機(jī)構(gòu)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；運(yùn)用書(shū)目信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)(bibliographic item cooccurrence mining system,BICOMB)軟件統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)頻次較高的主題詞，使用Ucinet6.0軟件對(duì)出現(xiàn)頻次較高的主題詞進(jìn)行社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖繪制。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)數(shù)量及時(shí)間分布

從圖1中可以看出，2000年往后，我國(guó)關(guān)于老年人多重用藥的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量平穩(wěn)增長(zhǎng)，尤其是2008年以后，此類(lèi)文獻(xiàn)數(shù)量大幅度增長(zhǎng)，這說(shuō)明，老年人多重用藥的相關(guān)研究越來(lái)越受到社會(huì)各界的重視。隨著老齡化進(jìn)程的加快，可以推測(cè)，今后關(guān)于老年人多重用藥方面的文獻(xiàn)數(shù)量仍會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，并保持穩(wěn)定的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

圖1 文獻(xiàn)數(shù)量時(shí)間變化圖

2.2作者和地區(qū)分布

160篇文獻(xiàn)涉及作者454人，以第一作者為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，通過(guò)整理分析發(fā)現(xiàn)，41篇文獻(xiàn)由1名作者單獨(dú)完成，119篇文獻(xiàn)由2名以上作者合作完成，合著率為74.38%。其中劉淼的發(fā)文量最多，10篇。圖2列出文章篇數(shù)前13的作者分布情況；圖3列出發(fā)文量前8位的地區(qū)分布情況。

圖2 2000—2018年老年人多重用藥的作者分布情況

圖3 2000—2018年老年人多重用藥的地區(qū)分布情況

2.3文獻(xiàn)分布

通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，總結(jié)分析，文獻(xiàn)來(lái)源前10的機(jī)構(gòu)如下：《中國(guó)藥房》8篇、《中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志》5篇、《藥品評(píng)價(jià)》4篇、《中國(guó)老年學(xué)雜志》4篇、《藥物流行病學(xué)雜志》4篇、《臨床合理用藥雜志》4篇、《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》3篇、《上海醫(yī)藥》3篇、《中國(guó)新藥與臨床雜志》3篇、《護(hù)理學(xué)雜志》3篇，其余119篇文獻(xiàn)來(lái)源于90個(gè)機(jī)構(gòu)，其中有19個(gè)機(jī)構(gòu)包含兩篇文獻(xiàn)，其余66個(gè)機(jī)構(gòu)分別有1篇文獻(xiàn)，分布情況，見(jiàn)表1。

表1 2000—2017年我國(guó)刊載老年人多重用藥篇數(shù)較多的期刊

2.4老年人多重用藥的熱點(diǎn)分析

2.4.1將160篇文獻(xiàn)利用BICOMB軟件進(jìn)行關(guān)鍵詞分析，選擇出現(xiàn)頻次大于等于15次的關(guān)鍵詞，如表2，其中“老年人”出現(xiàn)次數(shù)最多，127次；其次是“合理用藥”，95次。表中列出的高頻關(guān)鍵詞，從側(cè)面反映出國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于老年人多重用藥研究的熱點(diǎn)方向。

表2 2000—2018年國(guó)內(nèi)老年人多重用藥的高頻關(guān)鍵詞

2.4.2利用UCINET6.0軟件繪制我國(guó)老年人多重用藥的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖(如圖4)，從圖中可以看出，“老年人”“合理用藥”“用藥問(wèn)題”等節(jié)點(diǎn)處于中間部位，并且與周?chē)P(guān)鍵詞有著密切的聯(lián)系。從圖中可以看出，國(guó)內(nèi)關(guān)于老年人多重用藥的研究大多集中于關(guān)于老年人慢性病藥物使用，尤其是高血壓，糖尿病和冠心病等藥物聯(lián)合用藥情況，臨床用藥已成為社會(huì)各界研究的熱點(diǎn)，但是關(guān)于我國(guó)本土化的工具研究較少，這為各界學(xué)者指明了今后的研究方向。

3 討 論

研究結(jié)果顯示，關(guān)于老年人多重用藥的文獻(xiàn)數(shù)量從2008年后呈上升趨勢(shì)，但與歐美等西方國(guó)家相比，這方面的文獻(xiàn)數(shù)量較少；國(guó)內(nèi)從2012年開(kāi)始引用評(píng)估老年人合理用藥的參考工具，其中應(yīng)用最廣泛的是老年患者潛在不恰當(dāng)用藥(2015版Beers標(biāo)準(zhǔn))、老年人不恰當(dāng)處方工具(inap-propriate prescri-bing in the elderly tool,IPET)和老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(screening tool of older people,spoterrtially inappro-priate prescribing,STOPP)等，雖然我國(guó)已經(jīng)大規(guī)模的使用這些引進(jìn)的參考工具，但是這些工具是由歐美國(guó)家根據(jù)本土老年人實(shí)際情況編制，不符合我國(guó)老年人的實(shí)際情況，為了解我國(guó)該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)、提高老年人用藥安全性，本文對(duì)我國(guó)老年人多重用藥的文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

3.1老年人多重用藥的原因

3.1.1多病共存 老年人由于特殊的身體原因，通常是心腦血管疾病、代謝性疾病等多種慢性病共存的多發(fā)人群，不可避免的存在聯(lián)合用藥的現(xiàn)象。相關(guān)研究顯示，老年人每增加 1 種慢性病，多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加1.3倍[6]。

3.1.2用藥依從性 藥物治療有效的前提是用藥依從性，用藥依從性直接影響患者的治療效果[7]。老年人和家屬由于迫切想治愈疾病，常常過(guò)度依賴中草藥制劑，中西藥聯(lián)合使用，聽(tīng)從電視廣告的錯(cuò)誤引導(dǎo)，認(rèn)為多用藥，用好藥貴藥才能治療疾??；由于受教育水平和收入的限制，部分老年人按照自己的意愿選擇沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的秘方；部分老年人不按醫(yī)囑用藥，隨意的增加或減少用藥劑量，甚至停藥，從而造成病情的惡性循環(huán)。據(jù)調(diào)查，有30%～70%的患者沒(méi)有按醫(yī)囑用藥[7]。

3.1.3醫(yī)師及護(hù)士情況 目前我國(guó)老年人看病仍然是專(zhuān)科化單病種診治模式，老年人及其家屬經(jīng)常多醫(yī)院多科室就診，而部分科室各自開(kāi)各專(zhuān)科的藥物，造成老年人"大把吃藥"的現(xiàn)象[3]。部分臨床醫(yī)師不能全面掌握藥物相關(guān)知識(shí)，不了解藥物之間相互作用，從而造成藥物之間不良反應(yīng)的發(fā)生；護(hù)士由于工作繁忙，不能較好的發(fā)揮指導(dǎo)、監(jiān)督和教育的工作；藥師較少與臨床醫(yī)生和護(hù)士交流溝通患者藥物選擇的問(wèn)題，從而造成部分老年患者多重用藥，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生[8]。

3.2老年人多重用藥的對(duì)策

3.2.1個(gè)人及家屬應(yīng)聽(tīng)從藥師和醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，切不可盲目相信廣告宣傳、隨意的更換藥物劑量的種類(lèi)；由于老年人視力、聽(tīng)力和記憶力的下降，家屬要做好提醒和監(jiān)督的工作，幫助老年人合理服用藥物。

3.2.2醫(yī)師及護(hù)理人員 ①評(píng)估：要全面評(píng)估老年病人的基本資料，詳細(xì)了解既往病史、用藥史和(含中藥和健康食品)、藥物反應(yīng)及不良反應(yīng)等[9]。②非藥物治療：國(guó)內(nèi)外多家針對(duì)老年共病的管理指南及共識(shí)中均提示，非藥物治療應(yīng)該是老年人首選的治療方式，如中醫(yī)的針灸、推拿、保健操等，這也可以大大減少因多重用藥而導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)[10]。③避免“處方瀑布”現(xiàn)象：焦東安提出老年人在聯(lián)合用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)了新癥狀，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病情，避免盲目使用新藥來(lái)治療新癥狀，從而導(dǎo)致"處方瀑布"現(xiàn)象的發(fā)生[11]。④提高專(zhuān)業(yè)人員知識(shí)水平：對(duì)于醫(yī)護(hù)工作者和藥師來(lái)說(shuō)，要加強(qiáng)對(duì)藥物的全面認(rèn)識(shí)，掌握藥物之間的相互作用，要用最小的藥物品種和劑量，使患者獲得最大療效。⑤加強(qiáng)醫(yī)師關(guān)于老年人合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)和考核，積極開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，醫(yī)學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外藥學(xué)服務(wù)模式和用藥的參考工具，促進(jìn)醫(yī)師和護(hù)士間的合作，共同為患者安全用藥服務(wù)，減少藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

3.2.3參考管理工具 在參考工具中，應(yīng)用最廣泛的是2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(screening tool of older people,spoterrtially inappro-priate prescribing,STOPP)和老年人不恰當(dāng)處方工具(inap-propriate prescri-bing in the elderly tool,IPET)。臨床中的醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)合理使用這些工具，可以降低我國(guó)老年人潛在不合理用藥比率，提高老年人合理用藥水平。實(shí)踐證明，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇應(yīng)充分考慮本國(guó)及本地區(qū)的疾病和用藥特點(diǎn)，以上提到的這些標(biāo)準(zhǔn)只能作為參考，并不能完全照搬應(yīng)用。我們應(yīng)該結(jié)合我國(guó)老年人自身特點(diǎn)和實(shí)際用藥情況，充分評(píng)估限制條件，制定符合我國(guó)老年人實(shí)際情況的用藥標(biāo)準(zhǔn)[14]。

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人多重用藥問(wèn)題得到越來(lái)越多的關(guān)注，為提高老年人的整體生活質(zhì)量，促進(jìn)病情的康復(fù)，不僅老年人本身，家屬也要參與老年人的用藥問(wèn)題中，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，拓展老年人多重用藥安全問(wèn)題的探討和研究，尤其是處方管理工具的研究，目前國(guó)內(nèi)用的最多的管理工具是2015版的Beers標(biāo)準(zhǔn)，但是這一工具不完全符合我國(guó)老年人的特征，不符合我國(guó)國(guó)情，只能作為參考工具使用，目前我國(guó)還沒(méi)有針對(duì)我國(guó)老年人的一套公認(rèn)的、可操作的判斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步努力。

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