■ 張 南 周 言 唐月紅 唐 玲 姚 華

醫(yī)聯(lián)體一般可細分為以下4種模式：由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強的醫(yī)院牽頭，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等建立的城市醫(yī)療集團模式（“1+X”模式）；縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)組成的縣域醫(yī)療共同體模式；根據(jù)不同區(qū)域的優(yōu)勢?？瀑Y源組建的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟；以及為加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向邊遠地區(qū)流動建立的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

分級診療作為2018年10項衛(wèi)生工作的重中之重，醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展，不僅有助于實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通以及醫(yī)療、康復、護理等服務(wù)體系的有序銜接，而且可推進分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診制度的加速落地，同時提升整體醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量和水平。借助政府、社會資本、市場力量，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的全面建設(shè)與發(fā)展勢在必行。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”及大數(shù)據(jù)時代，傳統(tǒng)醫(yī)療已經(jīng)開始發(fā)生翻天覆地的變化，移動應用、智能硬件、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療已走在智慧醫(yī)療創(chuàng)新的前沿。

1 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體平臺現(xiàn)狀

1.1 政策支持

在國家層面，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的政策支持逐年增多，僅2017年就連續(xù)出臺了12個相關(guān)政策。2016年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》，其中規(guī)劃了數(shù)字化發(fā)展目標，通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”探索服務(wù)新模式、培育發(fā)展新業(yè)態(tài)，培育健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用新業(yè)態(tài)。該政策的頒布實施為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療智慧化發(fā)展提供了數(shù)字保障，為互聯(lián)網(wǎng)功能醫(yī)療的發(fā)展提供了方向指引。2017年1月，國家衛(wèi)生計生委《2017年衛(wèi)生計生工作要點》要求，完善遠程醫(yī)療制度，推動構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)新模式。2017年5月，國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見（征求意見稿）》和《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》，其中對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)規(guī)則、互聯(lián)網(wǎng)診療活動準入、互聯(lián)網(wǎng)診療活動監(jiān)管、法律責任做出了規(guī)定。同時，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展提供了規(guī)范化的發(fā)展方向，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生重大影響。

1.2 地方配套文件情況

全國可查到最早推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體相關(guān)文件的是上海。2014年9月，上海市經(jīng)濟信息化委、市民政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市食品藥品監(jiān)管局聯(lián)合出臺了《上海市健康物聯(lián)網(wǎng)推進工作方案》。繼而是深圳市人民政府在2015年8月出臺了《深圳市“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃》。這兩個文件是最早地方出臺關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的雛形。2016年，北京、上海、浙江、湖南、山東相繼出臺或更新修訂了關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的相關(guān)規(guī)劃或方案。

1.3 全國部分省市試點情況

1.3.1 深圳。深圳市寶安區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體以互聯(lián)網(wǎng)為合作平臺基礎(chǔ)，引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和創(chuàng)新機制，連接寶安區(qū)10所醫(yī)院、131個社康中心，構(gòu)建起大中小微4層的“智慧醫(yī)格”服務(wù)體系，連接寶安區(qū)10所醫(yī)院、131個社康中心，將寶安區(qū)構(gòu)建的“3+2”醫(yī)療服務(wù)格局升級為全新的線上線下相結(jié)合的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式。目前，寶安區(qū)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體通過學科聯(lián)盟與國內(nèi)、國際的頂尖學科實現(xiàn)無縫合作對接。同時，通過遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、遠程教學等形式將醫(yī)院能力下沉到全區(qū)131個社康中心。

1.3.2 浙江。浙江省利用視頻會診技術(shù)已經(jīng)對接了148所縣市級醫(yī)院，電子病歷直連8所，遠程病理對接有近20所醫(yī)院。現(xiàn)在正在對接800多個社區(qū)，要利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)整合三級（社區(qū)、縣市、省級）醫(yī)院，做到疾病的分流分治，給予患者最及時的治療。傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)診方式需要上下級醫(yī)院間電話聯(lián)系、確認床位、確認時間，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)利用平臺化信息化方式實現(xiàn)了上下級醫(yī)院的一鍵無卡轉(zhuǎn)診，省略了重復的門診、急診過程，實現(xiàn)了診斷的連續(xù)性和治療的不間斷。同時還可以開展協(xié)同診治，以遠程B超為例，上級指導醫(yī)生可直接看到B超畫面，并指導下級醫(yī)生如何操作。

1.3.3 湖北。2015年宜昌市衛(wèi)生計生委利用移動互聯(lián)網(wǎng)，打破了區(qū)域間各自為政的壁壘，實現(xiàn)了跨區(qū)域平臺的有效連接。衛(wèi)生院醫(yī)生對應轉(zhuǎn)診指征標準，在宜昌市衛(wèi)生計生委“分級診療轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺”上填寫電子轉(zhuǎn)診單，錄入相關(guān)病史信息，傳送至縣醫(yī)院、新農(nóng)合部門同步進行審核。新農(nóng)合部門的同意轉(zhuǎn)診信息和到縣人民醫(yī)院需要檢查治療的預約信息通過手機短信形式反饋給患者。如患者情況嚴重，縣人民醫(yī)院可再通過“分級診療轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺”轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院進一步接收治療。該轉(zhuǎn)診平臺由鄉(xiāng)、縣、市三級醫(yī)院的醫(yī)生實現(xiàn)同步共享，新農(nóng)合辦公室同步審核，真正在信息流、服務(wù)流和財務(wù)流3個方面進行了統(tǒng)一，既保證了患者疾病得到快速救治，又節(jié)省了醫(yī)療費用。

1.3.4 江蘇。無錫市人民醫(yī)院通過與無錫市16所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開通“醫(yī)聯(lián)體信息平臺”， 探索醫(yī)聯(lián)體協(xié)作機制。打通各級醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)遠程會診、轉(zhuǎn)檢轉(zhuǎn)驗、雙向轉(zhuǎn)診，為患者構(gòu)建起“診前、診中、診后”的全流程服務(wù)。同時，鹽城市濱?？h人民醫(yī)院與東南大學附屬中大醫(yī)院本部實現(xiàn)了影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）聯(lián)網(wǎng)，疑難復雜片子隨時可以得到上級醫(yī)生判讀。

1.3.5 黑龍江。黑龍江省胸痛中心醫(yī)聯(lián)體是以哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院為牽頭單位，涵蓋黑龍江省16個區(qū)域中心單位和246家成員單位，醫(yī)聯(lián)體將通過遠程“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式進行技術(shù)幫扶、遠程教育和培訓，使優(yōu)質(zhì)資源下沉至全省基層單位，實質(zhì)性落實國家的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的要求。通過采用“互聯(lián)網(wǎng)+”胸痛中心的模式，2017年在全省完成了省級“4張網(wǎng)”的建設(shè)，告別專網(wǎng)專線遠程醫(yī)療的時代，“4張網(wǎng)”包括穿戴設(shè)備一張網(wǎng)、遠程教育一張網(wǎng)、遠程會診一張網(wǎng)以及遠程影像一張網(wǎng)。網(wǎng)絡(luò)全省覆蓋后，使全省各地級市到縣、鄉(xiāng)、村的基層醫(yī)院的醫(yī)生都能接觸到前沿的治療理念和規(guī)范的治療方式，從而使患者在當?shù)鼐涂上硎艿酱蟪鞘械膬?yōu)質(zhì)化診療，并且網(wǎng)絡(luò)建設(shè)能從根本上幫助更多的基層醫(yī)院盡早通過國家胸痛中心的認證，使黑龍江省心血管疾病患者能真正意義上得到均質(zhì)化的診療。

1.3.6 沈陽。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院組建的“盛京醫(yī)療聯(lián)盟”全面推行了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，醫(yī)療聯(lián)盟專家可通過網(wǎng)絡(luò)平臺進行會診，分流患者。同時有在本部就診需求的患者不但在下級醫(yī)院能夠直接掛號到上級醫(yī)院，而且能直接開檢查單到上級醫(yī)院做檢查。檢查結(jié)果可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)回到下級醫(yī)院完成診治過程。

1.3.7 云南。2016年云南省首家“分級診療+醫(yī)聯(lián)體平臺”在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呈貢醫(yī)院正式上線。這一平臺實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診路徑直通云南省162個州、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)院，“醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)”可以直接與全省162所醫(yī)院實現(xiàn)互聯(lián)互通，落實雙向轉(zhuǎn)診，并實現(xiàn)預約掛號、雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、遠程查房等。截至目前，全省所有縣醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)分級治療和雙向轉(zhuǎn)診。昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院門診轉(zhuǎn)診將主要專家的號源向各醫(yī)聯(lián)體成員的醫(yī)生開放，162所醫(yī)療聯(lián)盟成員所有醫(yī)生都可以通過手機和電腦直接幫助患者向醫(yī)院科室專家申請住院，皮膚科、心內(nèi)科和咽喉一科等10科室實現(xiàn)了科與科直接轉(zhuǎn)診。

1.3.8 廣西。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院用醫(yī)聯(lián)體和“互聯(lián)網(wǎng)+”來推進分級診療。該院牽頭組建廣西首個跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，成員單位累計19所縣市級醫(yī)院，成立“廣西互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。牽頭醫(yī)院的多位臨床專家受聘為基層醫(yī)院的科室技術(shù)主任，實現(xiàn)了基層醫(yī)生與專家之間、專家與患者之間，通過互聯(lián)網(wǎng)完成病情診斷、治療方案建議及藥品處方開具和在線醫(yī)囑等功能。該院還建成了自治區(qū)首個遠程心電診斷、遠程病理會診、遠程胎心監(jiān)護等多個區(qū)域協(xié)同信息平臺。

2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體平臺助力分級診療對策思考

分級診療之所以沒有完全落地，從根源上是老百姓對基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的不信任，不能滿足人民群眾的健康需求?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體平臺可以做好服務(wù)內(nèi)涵上的銜接，以學科建設(shè)為醫(yī)聯(lián)體合作的主線，優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提升基層醫(yī)院造血功能[1-3]。

2.1 構(gòu)建共享平臺，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療下沉

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體可以構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)共享平臺體系，實現(xiàn)區(qū)域各級各類醫(yī)療機構(gòu)信息化水平和醫(yī)療水平的提升，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療能力下沉與基層醫(yī)療機構(gòu)能力上升?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體可以通過構(gòu)建區(qū)域信息“云平臺”的模式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院信息共享，從而實現(xiàn)就診協(xié)同、檢查協(xié)同、上下轉(zhuǎn)診、統(tǒng)一支付、遠程醫(yī)療、遠程教學、監(jiān)管決策等功能。

2.2 組建協(xié)同團隊，延伸服務(wù)能力

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體可連接省、市(縣)級醫(yī)院及所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，給基層開通了轉(zhuǎn)診的綠色通道?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體可連接不同專業(yè)的醫(yī)生專家和學科帶頭人，幫助基層醫(yī)生和上層同學科專家形成協(xié)同團隊，提升醫(yī)生專家的醫(yī)療能力；基層醫(yī)生可通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體將檢查數(shù)據(jù)直接傳送給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院專家，專家將讀取結(jié)果反饋給基層醫(yī)生，真正把互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的專家診斷能力延伸到基層[4]。

2.3 病癥精準匹配，建立轉(zhuǎn)診通道

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體把大量對癥患者按照對癥預約、精確匹配的原則輸送給互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院，上級醫(yī)院可將有限的醫(yī)療資源最大化地用于對癥患者的診治，從而使大醫(yī)院的專家與基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)上建立專家團隊進行協(xié)作，使大醫(yī)院專家的醫(yī)療經(jīng)驗能夠向下垂直地分享給基層醫(yī)生。而建立學科協(xié)作的過程就是建立大醫(yī)院在互聯(lián)網(wǎng)上的醫(yī)聯(lián)體，所有的團隊成員都會優(yōu)先給大醫(yī)院輸送患者，提升醫(yī)院學科建立，同時建立基層向上輸送對癥患者的通道。

3 小結(jié)

實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，是新一輪醫(yī)改的重要方向，也是分級診療的美好愿景。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建是在“智慧醫(yī)院”建設(shè)的總體思路下，實現(xiàn)遠程醫(yī)療的“升級版”“云醫(yī)院”的“現(xiàn)實版”、傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體的“現(xiàn)代版”。這是突破瓶頸、破解難題、合理利用醫(yī)療資源、促進分級診療落地的有效途徑。