——楊紅兵 劉小琨 高廣峰 周海龍

國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》均要求加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，完善三級(jí)診療“1+1+1”模式[1]。分級(jí)診療是以醫(yī)療保障分級(jí)機(jī)制為引導(dǎo)，以連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為依托，以基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診為核心，以合理分流患者、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源成本效益最大化為目標(biāo)的制度安排[2]。在我國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中，三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)危重疑難病例診治任務(wù)，二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)一般疑難疾病、部分危重疾病及常見(jiàn)病、多發(fā)病診治任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)常見(jiàn)病、慢性病診治及健康管理任務(wù)[3]。作為三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，二級(jí)醫(yī)院連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院，為保障居民健康發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[4]。明確建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，不僅有利于優(yōu)化就醫(yī)格局，提高醫(yī)療資源使用效率，還可以促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性[5]。放射專(zhuān)科門(mén)診是指以影像讀片為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行影像診斷及鑒別診斷，再將患者分診到臨床各科或轉(zhuǎn)診治療的診療環(huán)節(jié)。目前，三級(jí)醫(yī)院放射科參與臨床疑難病例會(huì)診、開(kāi)設(shè)專(zhuān)家門(mén)診已經(jīng)相當(dāng)普遍。但二級(jí)醫(yī)院放射專(zhuān)科門(mén)診的作用鮮有人研究。本研究對(duì)此展開(kāi)了探索。

1 二級(jí)醫(yī)院放射專(zhuān)科門(mén)診實(shí)踐

1.1 實(shí)踐基礎(chǔ)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)完善，全科醫(yī)師診療基礎(chǔ)較好；區(qū)域信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，數(shù)字化圖像傳輸和網(wǎng)絡(luò)預(yù)約方便、快捷。

1.2 主要內(nèi)容

該院與周邊4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互通，建立了較緊密的醫(yī)療合作關(guān)系，社區(qū)全科醫(yī)生將放射診斷有疑問(wèn)的案例通過(guò)信息化傳輸至該院放射專(zhuān)科門(mén)診，患者按照預(yù)約時(shí)間就診，放射專(zhuān)科醫(yī)師針對(duì)案例進(jìn)行研討，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)于社區(qū)首診發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)指標(biāo)異常，臨床不能明確解釋指標(biāo)異常原因，或者超聲發(fā)現(xiàn)異常但不能定性的患者，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約二級(jí)醫(yī)院放射專(zhuān)科門(mén)診就診，通過(guò)專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)行系統(tǒng)分析，得出臨床診斷，再結(jié)合結(jié)果予以分診。疑難危重患者分診至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療；常見(jiàn)病、多發(fā)病患者分診至本院各臨床科室進(jìn)行診治；慢性病、無(wú)器質(zhì)性疾病患者分診至社區(qū)進(jìn)行診治。

1.3 初步效果

目前，在放射專(zhuān)科門(mén)診就診的患者，從放射醫(yī)師角度進(jìn)行補(bǔ)充檢查后精準(zhǔn)判斷并診療，可在該院一站式解決診療問(wèn)題。如采用傳統(tǒng)診療方式，患者需到二三級(jí)醫(yī)院重新掛號(hào)就診，不僅時(shí)間長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多，而且容易貽誤病情，并浪費(fèi)診療資源，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 討論

放射專(zhuān)科門(mén)診主要針對(duì)經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)院首診，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀或者某些檢驗(yàn)指標(biāo)異常，并且不能加以解釋?zhuān)蛘叱暟l(fā)現(xiàn)異常，不能定性者等。在日常工作中，放射專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師通常也會(huì)采集病史，獲得第一手臨床資料，按照影像診斷需要開(kāi)具相應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，通過(guò)系統(tǒng)分析進(jìn)行診斷及鑒別診斷。構(gòu)建包含三級(jí)、二級(jí)及社區(qū)醫(yī)院區(qū)域協(xié)同的醫(yī)聯(lián)體，有利于分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)共享共贏[6]。二級(jí)醫(yī)院放射專(zhuān)科門(mén)診作為分級(jí)診療的有益補(bǔ)充，在疾病診治時(shí)效性及精準(zhǔn)性方面得到了提升，獲得了患者及社區(qū)醫(yī)生的肯定，優(yōu)化了區(qū)域醫(yī)療資源的有效配置。

2.1 疾病診治的時(shí)效性增強(qiáng)

按照原有就診模式，患者在社區(qū)就診發(fā)現(xiàn)疑難雜癥，通常會(huì)去二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)院診治，從門(mén)診到醫(yī)技科室預(yù)約檢查到檢查結(jié)果出具再到門(mén)診診治約需一周左右或者更長(zhǎng)時(shí)間。放射專(zhuān)科門(mén)診利用區(qū)域網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約，專(zhuān)科門(mén)診直接開(kāi)具檢查，等到圖像及其他檢查結(jié)果出來(lái)，直接進(jìn)行診斷分析，然后按照診斷結(jié)果將患者分診，大大縮短了就診流程耗時(shí)，方便了患者就醫(yī)。例如，患者甲因腹部飽脹感1月至社區(qū)醫(yī)院就診，肝功能檢查陰性，予以超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，網(wǎng)絡(luò)預(yù)約至該院放射專(zhuān)科門(mén)診行上腹部增強(qiáng)CT，診斷為脂肪肝及肝島形成，回社區(qū)對(duì)癥治療，及時(shí)解除了腫瘤警報(bào)，體現(xiàn)了放射專(zhuān)科門(mén)診的高效性。

2.2 疾病診治的精準(zhǔn)性提高

按照傳統(tǒng)就診模式，社區(qū)轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院的患者，由于臨床醫(yī)技溝通不通暢，在疾病診斷過(guò)程中對(duì)患者病史信息掌握不足，往往存在檢查化驗(yàn)項(xiàng)目不全現(xiàn)象，放射科醫(yī)師需要向患者重新采集病史或者建議臨床作相關(guān)其他檢查，可能貽誤診斷疾病最佳時(shí)機(jī)。同時(shí)，各臨床單元由于對(duì)其他科室疾病鑒別診斷掌握不足，易導(dǎo)致漏診、誤診發(fā)生，因此，患者在放射專(zhuān)科門(mén)診診治疾病，其精準(zhǔn)性更高。例如，患者乙因腹部不適半月就診于社區(qū)醫(yī)院，給予血常規(guī)及肝功能檢查，發(fā)現(xiàn)黃疸指數(shù)、ALT、AST輕度增高，超聲檢查未見(jiàn)異常，肝炎指標(biāo)陰性，網(wǎng)絡(luò)預(yù)約至該院放射專(zhuān)科門(mén)診予以上腹部增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)膽總管下段長(zhǎng)約5mm管壁輕度增厚及強(qiáng)化，開(kāi)具腫瘤指標(biāo)檢測(cè)，提示CA199增高，診斷為膽總管下段占位，膽總管癌可能性大，轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院手術(shù)，明確診斷為膽總管癌。從社區(qū)就診到放射專(zhuān)科門(mén)診就診再到三級(jí)醫(yī)院住院手術(shù)，總耗時(shí)未超過(guò)一周，反映了放射專(zhuān)科門(mén)診診治的精準(zhǔn)性與時(shí)效性。