——徐嘉瑩 宋鍇澄 易 杰 黃宇光

1 日間手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

根據(jù)國際日間手術(shù)學(xué)會(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)的定義，日間手術(shù)指患者入院、手術(shù)和出院在一個工作日內(nèi)完成的手術(shù)，除外部醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)[1]。由于日間手術(shù)的開展和當?shù)蒯t(yī)療體制密切相關(guān)，不同國家對于時間的定義略有差異。美國和加拿大將術(shù)后住院不超過24小時的手術(shù)也納入日間手術(shù)范疇[2]。我國日間手術(shù)合作聯(lián)盟對日間手術(shù)的定義包含了“由于病情需要術(shù)后延期住院，住院總時間不超過48小時”的手術(shù)。日間手術(shù)雖然非常盛行，但它并不是一個嶄新的概念。自從1846年第一例麻醉手術(shù)出現(xiàn)伊始，患者快速恢復(fù)和術(shù)后避免住院一直是麻醉學(xué)科追求的最高目標。近一個多世紀以來，伴隨麻醉技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)也不斷提高，手術(shù)時間大大縮短，出血量減少、術(shù)后傷口感染率大幅度降低，使得手術(shù)患者當日出院成為可能。而麻醉藥物的發(fā)展和麻醉技術(shù)的改進更是大大加速了日間手術(shù)的發(fā)展，包括短效麻醉藥如異丙酚和芬太尼的出現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的成熟和NSAIDs類輔助鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等[3]。

由于醫(yī)療體制的差異，美國的日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例較高，占比高達70%。2010年，美國政府頒布的平價醫(yī)療法案(Affordable Care Act)更是提出為額外3 200萬人口提供包括胃腸鏡檢查等的預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)，這在政策層面促進了日間手術(shù)的發(fā)展。截止2014年，法國45%的手術(shù)采用日間手術(shù)模式進行，且法國衛(wèi)生部期望該比例能逐步提高至60%[4]。我國的日間手術(shù)最早于2001年由武漢兒童醫(yī)院率先開展，至今遍布全國20余個城市，全國范圍內(nèi)平均占擇期手術(shù)比例為20%～30%，仍有較大發(fā)展空間。

2 日間手術(shù)麻醉術(shù)前評估的時機演變

要妥善處理好日間手術(shù)中的術(shù)前和術(shù)中銜接問題，就必須重視麻醉術(shù)前評估的重要作用。進行日間手術(shù)的患者往往存在各種合并疾病，而未經(jīng)病情優(yōu)化處理即實施手術(shù)，會給患者帶來很大風(fēng)險。麻醉術(shù)前門診有助于醫(yī)生全面收集患者信息，優(yōu)化患者合并疾病，改善圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)歸，同時還有助于降低手術(shù)當日取消發(fā)生率[5-6]。中國作為發(fā)展中國家，與發(fā)達國家相比，由于預(yù)防醫(yī)療相對薄弱，患者前來手術(shù)時各類合并疾病控制不理想的比例更高。同為發(fā)展中國家，一項在印度進行的調(diào)查研究顯示，麻醉術(shù)前門診中6%的患者具有合并疾病，以心血管(45%)、內(nèi)分泌疾病(18%)和呼吸系統(tǒng)疾病(5%)最為常見[7]。中國目前還沒有相關(guān)數(shù)據(jù)。但從我國的臨床經(jīng)驗看，心腦血管疾病仍然是患者術(shù)前的主要合并疾病，且疾病治療不規(guī)范，缺乏相關(guān)檢查隨訪信息，用藥不規(guī)律或未遵醫(yī)囑停用相關(guān)藥物等屢見不鮮，亟待麻醉術(shù)前評估時進行優(yōu)化和改善。

麻醉術(shù)前門診最早于1992年由美國斯坦福大學(xué)醫(yī)院率先開始實施[8]，經(jīng)過了二十余年的逐步發(fā)展演變，其形式也發(fā)生了較大變化。要做好日間手術(shù)的術(shù)前麻醉評估工作，就必須回答好何時、何地、由誰(When, Where ,Who)進行評估的問題。針對麻醉術(shù)前評估應(yīng)在何時進行的問題，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)術(shù)前評估工作組在2012年發(fā)表指南指出，對每一例手術(shù)患者，至少應(yīng)在手術(shù)前對其進行一次評估，且必須在手術(shù)當日對其進行一次評估[9]。因此，根據(jù)麻醉醫(yī)生工作量和成本效益分析，術(shù)前評估時機問題實質(zhì)上可以歸納為是否手術(shù)當日的一次評估即可，還是需要在術(shù)前對患者進行額外評估，什么樣的患者/手術(shù)類型可以從兩次及以上的術(shù)前評估中獲益。要回答這一問題，必須綜合考慮手術(shù)風(fēng)險和患者合并疾病的嚴重程度。指南也指出，對于存在高危合并疾病的患者，應(yīng)當在術(shù)前對患者進行額外評估，對于存在低危合并疾病但高危手術(shù)風(fēng)險的患者，也應(yīng)當在術(shù)前對患者進行額外評估，其中高危手術(shù)如大血管手術(shù)、開胸和開腹手術(shù)等。當?shù)臀：喜⒓膊』颊哌M行中低危手術(shù)時，則僅須手術(shù)當日進行評估即可[9]，如白內(nèi)障手術(shù)、皮膚整形手術(shù)等?；颊吆喜⒓膊『褪中g(shù)綜合風(fēng)險評估可以參考美國外科學(xué)會的NSQIP風(fēng)險計算器[10]或結(jié)合外科手術(shù)風(fēng)險對患者進行RCRI指數(shù)[11]評估。對于接受非心臟手術(shù)患者的術(shù)前心臟評估，同樣應(yīng)遵循上述方式對患者的主要心臟不良事件(major adverse cardiac event, MACE)進行風(fēng)險分層[12]，并根據(jù)風(fēng)險等級安排患者接受不同的術(shù)前心血管實驗室和影像學(xué)檢查，必要時先解決心臟問題再進行擇期手術(shù)。

3 日間手術(shù)麻醉術(shù)前評估的地點和人員演變

隨著以患者為中心理念的推進和移動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，麻醉術(shù)前評估的地點不再局限于醫(yī)院或醫(yī)師診所。尤其對于一些覆蓋范圍廣泛的地區(qū)級綜合醫(yī)療機構(gòu)，單純?yōu)榱诵g(shù)前麻醉評估而讓患者從外地趕來，往往會增加患者的經(jīng)濟負擔。研究證實，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員進行術(shù)前初步電話評估，有助于提高患者的就診滿意度，而并不造成手術(shù)推遲或取消的發(fā)生率[13]。準確而高效的信息收集是術(shù)前評估工作中的重要組成部分。由于部分患者術(shù)前合并疾病較輕或較為穩(wěn)定，如控制良好的高血壓和糖尿病等，并不需要術(shù)前入院干預(yù)治療，一些日間手術(shù)中心甚至設(shè)計研發(fā)了適合自身情況的電子化評估，如自動電話術(shù)前評估并打包完成所有術(shù)前準備醫(yī)療文書，或與患者的家庭醫(yī)生建立合作關(guān)系令其協(xié)助完成術(shù)前評估等[14]，極大地提高了工作效率，且手術(shù)當日取消率仍維持在較低水平(1%)。

除了麻醉術(shù)前評估的時間和地點外，評估人員也發(fā)生了較大變化，不再拘泥于由麻醉醫(yī)生開展評估。以美國為例，在醫(yī)療服務(wù)提供者高度細分的醫(yī)療體制條件下，很多日間手術(shù)中心的術(shù)前評估由執(zhí)業(yè)護士(Nurse Practitioner, NP)或注冊護士(Registered Nurse, RN)負責執(zhí)行，危重或疑難病例由麻醉醫(yī)生把關(guān)。手術(shù)患者在接受護士訪視前，首先會在外科門診經(jīng)由外科醫(yī)生評估有無手術(shù)禁忌癥，因此進一步降低了護士工作的難度。初步研究顯示，術(shù)前評估由護士實施和由低年資非麻醉醫(yī)生實施相比，患者當日手術(shù)取消率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度等方面均不存在差異[15-16]。在麻醉醫(yī)生的監(jiān)督下由執(zhí)業(yè)護士負責麻醉術(shù)前評估，還有助于節(jié)約麻醉醫(yī)生人力，使更多麻醉醫(yī)生返回到手術(shù)室工作中[17]。這與美國高度發(fā)達的麻醉護士和鎮(zhèn)靜護士行業(yè)現(xiàn)狀有關(guān)。由于美國醫(yī)療服務(wù)提供者的高度細分，以及對成本效益最大化的追求，手術(shù)室內(nèi)的大部分“周邊業(yè)務(wù)”正逐步由護士替代性開展，如胃腸鏡手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)靜，術(shù)后恢復(fù)室患者管理等。其中，由護士實施胃腸鏡手術(shù)麻醉與麻醉醫(yī)生相比是否同樣安全有效，一直是個存在爭議的問題，在美國麻醉學(xué)界也引起廣泛討論[18-20]。

盡管如此，如何系統(tǒng)性培訓(xùn)護士并設(shè)立合理化的臨床流程，讓護士盡可能勝任術(shù)前評估工作，才是問題的核心。即使是低年資麻醉醫(yī)生，其結(jié)果和手術(shù)當日主麻醫(yī)生評估的結(jié)果也存在差距[21]。因此，關(guān)于如何更加經(jīng)濟有效地開展麻醉術(shù)前評估，這似乎不是一個“由誰來做”的問題，而是“怎么做”的問題。從美國的日間手術(shù)流程經(jīng)驗來看，患者在進行手術(shù)前，需要先后經(jīng)歷外科門診、麻醉門診、完善手術(shù)文書和術(shù)前準備等一系列環(huán)節(jié)，其中與醫(yī)療相關(guān)性較弱的環(huán)節(jié)均已由護士或行政人員替代實施，有助于節(jié)約成本和提高效率。

4 麻醉術(shù)前評估面臨的問題與挑戰(zhàn)

要回答上述“怎么做”的問題，則不得不重視麻醉電子病歷系統(tǒng)在有效銜接臨床流程中的重要作用。麻醉術(shù)前門診的評估記錄應(yīng)當完整而準確地記錄在電子病歷系統(tǒng)中，方便手術(shù)當日的麻醉醫(yī)生查看。隨著近年來醫(yī)療信息系統(tǒng)的爆炸式發(fā)展，更多醫(yī)院開始建立一體化的電子病歷系統(tǒng)，并試圖將門急診和住院的所有記錄保存其中，使得麻醉醫(yī)生不僅可以回顧麻醉術(shù)前門診評估記錄，還能夠追朔既往的?？崎T診和住院檢查記錄。術(shù)前評估記錄中的信息應(yīng)當是格式化的，最常見的是根據(jù)器官系統(tǒng)逐條回顧，便于手術(shù)當日麻醉醫(yī)生查閱時抓取關(guān)鍵信息。在記錄的末尾應(yīng)進行總結(jié)，突出氣道評估和麻醉計劃中需要重點關(guān)注的問題，并添加“具體麻醉計劃由當日主管麻醉醫(yī)生決定”的相關(guān)描述。這樣的一份麻醉術(shù)前評估記錄是對患者病情的高度提煉和總結(jié)，是麻醉術(shù)前門診實施結(jié)果的充分體現(xiàn)，銜接了患者從術(shù)前到術(shù)中的就診環(huán)節(jié)。其對臨床結(jié)局的影響主要取決于兩個方面：是否減少麻醉醫(yī)生手術(shù)當日對患者病情評估的工作量(節(jié)約人力)；是否降低手術(shù)當日取消率(提高效率)[22]。美國哈佛醫(yī)學(xué)院附屬布萊根和婦女醫(yī)院已經(jīng)改進了相關(guān)流程，在手術(shù)間內(nèi)設(shè)置了獨立的術(shù)前評估崗位，由一位麻醉醫(yī)生負責當日所有手術(shù)患者的麻醉談話簽字和相關(guān)術(shù)前準備，而非由每個麻醉醫(yī)生逐一對其進行談話簽字。類似改進無疑是基于標準化的麻醉評估和格式化的電子記錄而實現(xiàn)的，大大減輕了麻醉醫(yī)生的重復(fù)性勞動，節(jié)約了人力資源。

相對的，手術(shù)當日取消率則是日間手術(shù)所面臨的另一個主要問題。不同醫(yī)療機構(gòu)的手術(shù)當日取消率和取消原因差別較大。針對美國醫(yī)院的研究顯示，無論教學(xué)醫(yī)院還是非教學(xué)醫(yī)院，住院手術(shù)患者的手術(shù)當日取消率都遠高于日間手術(shù)的手術(shù)取消率，是其5～7倍，其中非教學(xué)醫(yī)院的日間手術(shù)的手術(shù)當日取消率最低，約為1.6%[23]。另一項在英國開展的納入2 726名患者的研究顯示，因麻醉原因?qū)е碌氖中g(shù)當日取消率為1.3%[24]。部分日間手術(shù)中心因開展的手術(shù)類型不同，其手術(shù)取消率可高達5.2%[25-26]。在兒科日間手術(shù)中心，由于小兒患者的特殊社會屬性，其手術(shù)當日取消率與成人相比較高，有報道稱可高達13.3%[27]。關(guān)于手術(shù)取消的原因，一項在澳大利亞開展的納入12 537名患者的研究顯示，因麻醉原因?qū)е率中g(shù)當日取消事件僅58例(0.46%)，最常見原因為上呼吸道感染等非預(yù)期事件(33%)，其次為患者未按要求禁食水或停用藥物(28%)，此外還有部分患者因合并的內(nèi)科疾病惡化而無法手術(shù)(10%)[28]。除麻醉評估相關(guān)原因外，因醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)不當也會導(dǎo)致手術(shù)取消，如缺乏空閑手術(shù)間，缺乏術(shù)后住院床位以及手術(shù)醫(yī)生變動等?；颊呦嚓P(guān)原因主要包括患者依從性差，如未按時到達醫(yī)院，臨時進食或未按要求術(shù)前洗澡等[29]。在兒科患者中，手術(shù)取消主要原因包括上呼吸道感染等疾病(40.3%)、保險支付問題(11.4%)、未按要求禁食水(8.8%)以及病情好轉(zhuǎn)無手術(shù)指征(4.4%)[30]?？v觀以上各類原因，絕大多數(shù)都是可以避免的。加強術(shù)前評估和與患者的溝通，可能能夠避免手術(shù)當日取消的發(fā)生，提高日間手術(shù)運營的效率。

綜上所述，日間手術(shù)的麻醉管理不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個組織管理學(xué)問題。要讓患者在一個工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)出院，其間涉及的環(huán)節(jié)眾多。其中，高效而準確地做好麻醉術(shù)前評估，可以有效將術(shù)前和術(shù)中環(huán)節(jié)銜接起來，使日間手術(shù)流程更加順暢。而無序的組織管理將會威脅日間手術(shù)的患者安全。通過將日間手術(shù)麻醉作為一項質(zhì)量改進項目來運營，能夠更好的將日間手術(shù)的醫(yī)療和管理兩種屬性有機結(jié)合，有助于拓展日間手術(shù)的手術(shù)范疇，并為患者帶來更加滿意的醫(yī)療服務(wù)。