——趙成文 尹 余

2014年8月，四川省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、省發(fā)展改革委等6個(gè)部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的意見(jiàn)》。該文件明確要求：2014年底，全省85%基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)與縣(區(qū))和市、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診；到2015年底，100%基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)與縣(區(qū))和市、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診?？h域內(nèi)就診率逐步提高，力爭(zhēng)到2015年達(dá)到90%左右[1]。為了解四川省分級(jí)診療制度的實(shí)施情況，本研究以成都市P區(qū)為研究區(qū)域，對(duì)該區(qū)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和實(shí)地訪談，以期了解居民們對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知現(xiàn)狀及態(tài)度，分析其影響因素，旨在為政府有關(guān)部門(mén)完善分級(jí)診療制度提供參考依據(jù)。

1 成都市P區(qū)分級(jí)診療制度的發(fā)展?fàn)顩r

成都市P區(qū)地處四川省成都市西北近郊，轄14個(gè)鎮(zhèn)(街)195個(gè)村(社區(qū))438平方公里，戶(hù)籍人口55.86萬(wàn)，常住人口108萬(wàn)。2015年，該地區(qū)生產(chǎn)總值426億元。2016年12月撤縣設(shè)區(qū)，成為成都中心城區(qū)重要組成部分，是成都建設(shè)國(guó)家中心城市重點(diǎn)打造的“電子信息和雙創(chuàng)產(chǎn)業(yè)基地、國(guó)際化都市新區(qū)”[2]。

2014年，四川省開(kāi)始在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施分級(jí)診療制度，成都市P區(qū)也于2014年開(kāi)始走在了推行并完善分級(jí)診療制度的道路上。政府通過(guò)積極宣傳分級(jí)診療機(jī)制，建立并逐步完善雙向轉(zhuǎn)診通道。以P區(qū)人民醫(yī)院和P區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為中心，積極搭建區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體，推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)，積極搭建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新模式，不斷完善上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

根據(jù)P區(qū)統(tǒng)計(jì)局所公布的數(shù)據(jù)：截止2015年，全區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)422所，其中醫(yī)院20所，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)402所。全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年總診療量592.1萬(wàn)人次，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療量392.38萬(wàn)人次，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療量199.72萬(wàn)人次，分別占總診療量的66.27%和33.73 %[3]。全區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生人員5 880名，其中衛(wèi)生技術(shù)人員4 842名。組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)91支，家庭醫(yī)生399人，累計(jì)簽約79 654戶(hù)，居民簽約服務(wù)率達(dá)30.82%，惠及居民近15萬(wàn)人。國(guó)家基本藥物制度也全面實(shí)施。建成了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)并接入市級(jí)平臺(tái)，全區(qū)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率達(dá)96.22%[4]。

2 居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知狀況分析

為了解成都市P區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知現(xiàn)狀及態(tài)度，課題組采用隨機(jī)抽樣方法，抽取了3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的部分居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；共發(fā)放問(wèn)卷200份，回收問(wèn)卷188份，問(wèn)卷回收率94%，其中有效問(wèn)卷188份。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括居民的基本信息及對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知情況、態(tài)度等。同時(shí)，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行實(shí)地訪談，了解其想法，并做好相關(guān)記錄。運(yùn)用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。

2.1 基本情況

在調(diào)查對(duì)象中，男性有97人，占總?cè)藬?shù)的52%，女性有91人，占總?cè)藬?shù)的48%。年齡以41歲～60歲為主，占49.1%。學(xué)歷初中及以下占32.4%，高中占36.4%，專(zhuān)科占18.6%，本科及以上占12.6%。職業(yè)以農(nóng)民、學(xué)生、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者為主，占79.3%。月收入2 500元以下占27.5%, 2 501元～3 500元占24.6%, 3 501元～4 500元占23.8%。居民主要通過(guò)就醫(yī)時(shí)醫(yī)務(wù)人員告知、電視廣播、宣傳欄等方式了解分級(jí)診療制度，其中醫(yī)務(wù)人員告知占28.34%、電視廣播占20.38%、宣傳欄占22.94%。居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉度為64.89%，其中很了解分級(jí)診療制度的居民占29.79%。愿意到基層首診的居民有37.9%，有49.4%的人不愿意到基層首診。不愿意到基層首診的居民，主要是因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備及服務(wù)質(zhì)量不信任以及對(duì)大型公立醫(yī)院有強(qiáng)烈的認(rèn)同感。居民對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)人員的信任度只有48.6%，有19.3%的受訪居民表示很不信任基層醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)。73.8%的人愿意接受轉(zhuǎn)診。

2.2 調(diào)查結(jié)果與數(shù)據(jù)分析

調(diào)查結(jié)果顯示，居民的學(xué)歷、職業(yè)、月收入、分級(jí)診療的宣傳程度與分級(jí)診療制度的認(rèn)知度有較大關(guān)系。居民的學(xué)歷越高對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度越好，其中大學(xué)本科以上學(xué)歷的居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度達(dá)到了87.5%，這可能與其所受到的教育水平有關(guān)。居民的收入越高對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度越好，每月收入在4 501元以上的居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度達(dá)到了82.2%，但月收入5 501元以上的居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度卻沒(méi)有月收入在4 501元～5 500元的高，深入訪談發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的高收入人群更看重醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和綜合服務(wù)能力存在不信任，而通過(guò)醫(yī)保支付等方式并不能吸引這部分群體到基層醫(yī)院進(jìn)行首診。居民的職業(yè)也對(duì)其認(rèn)知分級(jí)診療制度產(chǎn)生一定的影響，調(diào)查結(jié)果顯示，在企事業(yè)單位工作的居民比個(gè)體工商戶(hù)的居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度要好。訪談發(fā)現(xiàn)，企事業(yè)單位配合政府相關(guān)部門(mén)積極地宣傳了分級(jí)診療制度，通過(guò)企事業(yè)單位內(nèi)部的宣傳，加深員工對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知。政府相關(guān)部門(mén)對(duì)分級(jí)診療制度的宣傳力度也大大影響著居民對(duì)其的認(rèn)知度，宣傳力度較大的地區(qū)，居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度達(dá)到了100%，而宣傳力度小的地區(qū)，居民的認(rèn)知度僅有25%，且這部分居民都只是聽(tīng)說(shuō)過(guò)分級(jí)診療制度，他們并不清楚具體情況。滿(mǎn)意分級(jí)診療制度實(shí)施情況的居民有63.7%，不滿(mǎn)意的居民有23.4%，覺(jué)得一般的占了12.9%。不滿(mǎn)意的原因主要是上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院缺乏信息交流，轉(zhuǎn)診過(guò)程中醫(yī)療服務(wù)不到位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件無(wú)法滿(mǎn)足病患需求，醫(yī)療保障制度不健全等。

2.3 存在問(wèn)題

2.3.1 宣傳形式過(guò)于籠統(tǒng)，不利于分級(jí)診療制度的推進(jìn) 居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知度與其職業(yè)、收入以及自身受教育程度有著密切關(guān)系。P區(qū)主要是通過(guò)就醫(yī)時(shí)醫(yī)務(wù)人員告知，電視廣播播放分級(jí)診療的相關(guān)信息，在居民區(qū)、醫(yī)院宣傳欄上張貼海報(bào)標(biāo)語(yǔ)，在報(bào)紙上刊登分級(jí)診療宣傳信息和利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等宣傳方式，向居民宣傳分級(jí)診療制度。然而居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉程度只有64.89%，其中很了解該制度的居民只有29.79%。這些宣傳方式只是把分級(jí)診療制度籠統(tǒng)地向外傳播，并沒(méi)有針對(duì)不同的群體，實(shí)施不同的宣傳策略。而且，針對(duì)不同群體，宣傳的側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)該有所不同，以便達(dá)到提高居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知，加快分級(jí)診療制度推進(jìn)進(jìn)程的目的。

2.3.2 基層醫(yī)院建設(shè)緩慢，能力與角色不符 調(diào)查顯示，居民對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)人員的信任度只有48.6%，有19.3%的受訪居民表示很不信任基層醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)，不滿(mǎn)意分級(jí)診療制度實(shí)施情況的居民有23.4%。調(diào)查結(jié)果表明，基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力是影響居民就診意向和滿(mǎn)意度的重要因素。這也是全國(guó)各地存在的較為普遍的問(wèn)題，如何解決好“基層接得住、居民愿意去”的問(wèn)題[5]，需要下苦功夫扎實(shí)解決。

2.3.3 區(qū)內(nèi)數(shù)字化建設(shè)緩慢，阻礙分級(jí)診療模式推廣 雖然P區(qū)人民醫(yī)院和P區(qū)中醫(yī)醫(yī)院已基本實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化，但分級(jí)診療模式是由基層醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院所形成的醫(yī)聯(lián)體，它通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)更為合理規(guī)范地管理患者，從而達(dá)到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的目的。而單方面的數(shù)字化就會(huì)導(dǎo)致上下級(jí)醫(yī)院的信息不對(duì)稱(chēng)，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院與醫(yī)院之間的信息只能單方向傳遞，從而影響患者的轉(zhuǎn)診體驗(yàn)，使患者對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知出現(xiàn)偏差，進(jìn)而阻礙分級(jí)診療制度的推進(jìn)。

3 對(duì)策建議

3.1 政府方面

3.1.1 優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，加強(qiáng)政策引導(dǎo) 分級(jí)診療在本質(zhì)上是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“明分實(shí)合”的專(zhuān)業(yè)診療模式，該模式的實(shí)現(xiàn)有賴(lài)于各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的良性運(yùn)轉(zhuǎn)與協(xié)調(diào)[6]。政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，不斷完善分級(jí)診療的相關(guān)制度與規(guī)定。加強(qiáng)政策引導(dǎo)，相關(guān)部門(mén)要改進(jìn)宣傳分級(jí)診療制度的方式方法，根據(jù)不同的群體制定不同的宣傳策略。如針對(duì)學(xué)生群體，可以通過(guò)學(xué)校教導(dǎo)及發(fā)放分級(jí)診療制度宣傳手冊(cè)等方式進(jìn)行宣傳；對(duì)于高收入群體，除了宣傳分級(jí)診療制度的含義和好處外，還可著重宣傳分級(jí)診療制度所帶來(lái)的便利和基層醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，使其可以放心合理就醫(yī)；對(duì)于高學(xué)歷的群體可以加大宣傳力度，讓這部分人成為分級(jí)診療制度的忠實(shí)擁護(hù)者，從而帶動(dòng)其親人和朋友，增強(qiáng)宣傳效果。

3.1.2 加大政府投入，夯實(shí)基層建設(shè) 政府應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，引進(jìn)優(yōu)秀人才，完善儀器設(shè)備，提高其醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力。建立基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的評(píng)價(jià)機(jī)制，把基層醫(yī)院的建設(shè)情況與其上級(jí)醫(yī)院的考核機(jī)制掛鉤，促進(jìn)兩者之間的聯(lián)系，帶動(dòng)其共同發(fā)展。擴(kuò)大家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)規(guī)模，讓更多的居民與醫(yī)生簽定服務(wù)協(xié)議，使更多常見(jiàn)病、多發(fā)病的患者留在基層，緩解就醫(yī)壓力。

3.1.3 完善監(jiān)督機(jī)制，確?！吧舷侣?lián)動(dòng)” 制定并完善監(jiān)督機(jī)制，督促各級(jí)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院盡快完成數(shù)字化建設(shè)，讓其在醫(yī)療聯(lián)合體當(dāng)中不再處于信息落后的被動(dòng)局面，以達(dá)到真正意義上上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，使之在分級(jí)診療當(dāng)中發(fā)揮應(yīng)有的作用[7]。

3.2 各級(jí)醫(yī)院方面

3.2.1 做好宣教工作，加強(qiáng)信息溝通，真心幫扶下級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該積極配合政府部門(mén)的宣傳工作，并做好對(duì)患者的當(dāng)面宣講工作，幫助居民正確認(rèn)識(shí)分級(jí)診療制度。同時(shí)，向下級(jí)醫(yī)院派駐專(zhuān)家小組，幫助下級(jí)醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平。定期開(kāi)展學(xué)術(shù)會(huì)議，邀請(qǐng)下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生參會(huì)，幫助其學(xué)習(xí)和了解前沿相關(guān)知識(shí)。向患者宣傳醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)院，引導(dǎo)患者養(yǎng)成基層首診習(xí)慣。利用區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生信息平臺(tái)，加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息溝通，完善與下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診制度，保證轉(zhuǎn)診通道暢通[8]。

3.2.2 加強(qiáng)患者教育，起好“中流”作用，不斷提升自身實(shí)力 二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中處于中間層次，它是連接三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院的橋梁，也是分級(jí)診療的“中流砥柱”。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)積極配合政府相關(guān)部門(mén)和上級(jí)醫(yī)院宣傳工作，加強(qiáng)在分級(jí)診療制度方面對(duì)患者的教育，幫助前來(lái)就醫(yī)的患者正確認(rèn)識(shí)分級(jí)診療制度[9]。與基層醫(yī)院結(jié)成“對(duì)口幫扶”的對(duì)子，定期到基層參與就診，指導(dǎo)基層醫(yī)生看病。加快醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施和加快人才隊(duì)伍培養(yǎng)，向社會(huì)宣傳本院的綜合實(shí)力情況，尋求更多的機(jī)遇，不斷提升自身實(shí)力。

3.2.3 完善基礎(chǔ)設(shè)施，改善醫(yī)療環(huán)境，努力提高業(yè)務(wù)水平 基層醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)政府相關(guān)部門(mén)對(duì)分級(jí)診療制度的宣傳。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，加快自身建設(shè)，進(jìn)一步改善醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施設(shè)備，提高基本醫(yī)療服務(wù)能力。結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，向居民廣泛宣傳本院診療的范圍和能力，包括醫(yī)療設(shè)備配備情況，與上級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體情況，與上級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶情況，骨干醫(yī)師情況等，讓居民在基層醫(yī)院能放心就診。加快醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)，搭建醫(yī)患雙方互動(dòng)平臺(tái)，規(guī)范家庭醫(yī)生管理制度，加強(qiáng)家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民的健康管理，合理運(yùn)用電子健康檔案，定期評(píng)估其健康狀況。建立分類(lèi)管理系統(tǒng)，合理規(guī)范管理簽約居民。加大推行家庭醫(yī)生力度，完善其激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)更多的居民與家庭醫(yī)生簽訂簽約服務(wù)，從而加快分級(jí)診療制度的推進(jìn)進(jìn)程，使居民早日養(yǎng)成合理就醫(yī)的習(xí)慣。

3.3 居民方面

3.3.1 主動(dòng)關(guān)心國(guó)家政策，踐行分級(jí)診療制度 調(diào)查結(jié)果顯示，只有28.19%的居民對(duì)分級(jí)診療制度較了解，大部分居民都對(duì)分級(jí)診療制度感到陌生。居民可以通過(guò)關(guān)注P區(qū)官方微博、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)了解分級(jí)診療制度的實(shí)施動(dòng)態(tài)，也可以通過(guò)社區(qū)宣傳、電視廣播、報(bào)紙等方式積極主動(dòng)地了解國(guó)家對(duì)分級(jí)診療的相關(guān)政策，切身體會(huì)分級(jí)診療所帶來(lái)的益處，以保障自身合法利益。

3.3.2 適時(shí)轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，養(yǎng)成合理就醫(yī)習(xí)慣 調(diào)查結(jié)果顯示，居民對(duì)傳統(tǒng)就醫(yī)觀念比較固執(zhí)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)存在一定的偏

見(jiàn)。但隨著分級(jí)診療制度的推進(jìn)，醫(yī)療資源下沉，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)獲得大力支持，醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療資源都得到了極大改善。居民應(yīng)該樹(shù)立正確的就醫(yī)觀念，摒棄傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣，充分了解分級(jí)診療制度，養(yǎng)成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)習(xí)慣。

3.3.3 用好分級(jí)診療政策，助推就醫(yī)成本下降[10]居民的收入也影響其對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知，居民應(yīng)該在充分了解分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)上，合理運(yùn)用分級(jí)診療制度。了解符合辦理特殊門(mén)診的疾病種類(lèi)及在不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，選擇性就醫(yī)，從而降低就醫(yī)成本，提高生活質(zhì)量。