李鵬雪，陳 劍*

（北京醫(yī)院普外科，北京 100730）

膽管結(jié)石是臨床發(fā)病率較高的一種膽道系統(tǒng)疾病，分為繼發(fā)性和原發(fā)性。繼發(fā)性膽管結(jié)石主要因膽囊結(jié)石排至膽總管所形成的，多為膽固醇結(jié)石[1]。原發(fā)性膽管結(jié)石是在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，多為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指膽管結(jié)石位于左右肝管匯合處以上位置，是原發(fā)性膽管結(jié)石常見類型[2]。臨床發(fā)病后會伴有不同程度的肝內(nèi)膽總管狹窄、膽管炎，嚴重者甚至引發(fā)肝膽管癌，是在良性膽道疾病致死的主要原因之一[3]。膽結(jié)石患病比較普遍，據(jù)不完全統(tǒng)計在我國一些大城市膽結(jié)石發(fā)病率可達18%左右，與發(fā)達國家接近。膽結(jié)石的主要表現(xiàn)是上腹部疼痛、惡心、嘔吐等，治療膽結(jié)石最好的方法就是手術(shù)，而且安全性也很高，但由于患者自身生理和心理以及社會因素的影響，很多患者對手術(shù)治療還存在恐懼心理。因此，及時做好術(shù)前術(shù)后的護理，使患者積極主動地配合醫(yī)務(wù)人員進行手術(shù)治療，對實現(xiàn)術(shù)后的迅速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

1 膽結(jié)石現(xiàn)狀

膽囊結(jié)石是普通外科臨床較為常見的一種疾病，在發(fā)達國家的發(fā)病率約為10%。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，歐美每年約有630萬男性、1420萬女性患上膽囊結(jié)石。在亞洲等發(fā)展中國家，膽結(jié)石的發(fā)病率也逐年增高。在我國，由于人口基數(shù)大，女性與男性患病率高達11.6%和9.9%，對于膽囊結(jié)石患者的長期體檢、并發(fā)癥處理等相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟耗資巨大。

2 肝膽管切開取石術(shù)

手術(shù)是進行膽管結(jié)石治療的最主要手段，常見有膽腸內(nèi)引流術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)、微創(chuàng)保膽取石術(shù)及膽總管切開取石加T管引流術(shù)等，不同手術(shù)適用于不同病種患者[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽結(jié)石中治療難度最大的一種類型，因肝臟解剖結(jié)構(gòu)的變異性，膽管在部分情況下不沿血管走行，同時引流不暢易導(dǎo)致膽總管狹窄或肝實質(zhì)纖維化，致使臨床取石困難，致使結(jié)石殘留，需再次手，或?qū)е陆Y(jié)石復(fù)發(fā)。膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)是進行肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的術(shù)式之一，可最大限度取盡結(jié)石，同時改善膽管狹窄或梗阻、切除感染病灶、改善膽汁引流，從而降低復(fù)發(fā)幾率[4]。同時此手術(shù)為微創(chuàng)型損傷，減少傳統(tǒng)手術(shù)對患者肝膽功能造成的損害，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。但因該手術(shù)難度較大，其手術(shù)效果受多種因素影響，圍術(shù)期存在較高的安全隱患，影響患者治療效果及預(yù)后。因此，在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)治療期間，需采取一定的護理干預(yù)措施，以降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)效果，改善預(yù)后。

3 護理方法

當健康人進入患者角色后，多因病痛折磨、陌生醫(yī)院診療環(huán)境及人際關(guān)系的改變等，而產(chǎn)生悲觀、焦躁、緊張等一系列的特有心理活動，對疾病治療具有一定影響。同時手術(shù)是一種具有創(chuàng)傷性的治療手段，且手術(shù)部位較私密，患者在術(shù)前會產(chǎn)生不同程度心理及生理應(yīng)激反應(yīng)[5]。因此，臨床需對針對患者心理狀態(tài)進行干預(yù)，以減輕不良心理情緒對患者手術(shù)效果的影響。心理護理是臨床護理工作中的重要組成部分，主要是指在護理過程中，由護理人員通過各種途徑和方式，積極影響患者的心理活動，從而達到護理目標的一種心理治療方法，在增強治療效果方面具有重要意義[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護理的作用也逐漸受到重視，已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用及認可，在護理實踐中具有良好的應(yīng)用效果。心理護理可在了解患者心理活動規(guī)律和特點后，采用一系列臨床應(yīng)用有效的干預(yù)措施，對患者感受和認識等進行影響，改善患者的心理情緒狀態(tài)和健康行為，促使患者盡早適應(yīng)新的角色及環(huán)境，為患者創(chuàng)造利于治療、康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，從而增強疾病治療效果，加速患者身體恢復(fù)[9]。

3.2 全程健康教育

多數(shù)患者在發(fā)病后對疾病及治療相關(guān)內(nèi)容認知不足，且隨著互聯(lián)網(wǎng)社會的發(fā)展，人們獲得信息的渠道增多，但所獲得信息的真實性及可信度降低，患者多因疾病影響，盲目相信網(wǎng)絡(luò)信息，從而易走入認知誤區(qū)，對心理狀態(tài)及手術(shù)、護理配合度均造成負性影響，從而進一步影響手術(shù)效果。因此，在患者圍術(shù)期加強進行認知干預(yù)具有重要意義。健康教育是臨床護理中的一項重要內(nèi)容，可通過有計劃、有系統(tǒng)的各種教育活動，促使患者對相關(guān)教育內(nèi)容認知度增加，并自覺地采納對健康有益的行為及生活方式，減輕或消除對人健康有影響的危險因素，增強疾病治療效果[7]。在行膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)患者圍術(shù)期針對術(shù)前準備、術(shù)中住院要點、術(shù)后保健護理等進行宣教，可改善患者不良認知，從而提高治療及護理配合度，利于醫(yī)療工作的開展，降低圍術(shù)期風(fēng)險，增強治療效果，改善預(yù)后。

3.3 手術(shù)室護理

手術(shù)具有明顯創(chuàng)傷性，且膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)難度較大，術(shù)時需進行全麻，以上操作導(dǎo)致的失血及體溫喪失均會對患者免疫功能造成影響，增加術(shù)后感染等發(fā)生率，影響恢復(fù)效果。據(jù)多項研究資料顯示，術(shù)中加強控溫可最大限度減輕體溫喪失對患者生理功能的影響[8]。因此，在進行手術(shù)時，需有效控制室溫及室內(nèi)濕度分別為25℃和50%RH，同時應(yīng)用加溫儀器控制輸液溫度為37℃左右，必要時可自手術(shù)操作臺上鋪保溫毯，以盡量避免患者體溫過低。

3.4 感染預(yù)防護理

感染是手術(shù)最常見并發(fā)癥，增加患者痛苦，影響治療及恢復(fù)效果。但感染在手術(shù)治療中難以避免，僅能采取措施將其發(fā)生率控制在一定范圍內(nèi)。感染的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、出血、術(shù)后導(dǎo)管留置等因素相關(guān)，因此需術(shù)前需加強手術(shù)部位皮膚清潔消毒，并在術(shù)前對手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療器械、物品進行加強質(zhì)量管理，保障手術(shù)全程無菌操作，降低手術(shù)傷口與病原菌接觸可能性[9]；同時術(shù)后預(yù)防使用抗感染藥物，并加強傷口及導(dǎo)管管理，盡早拔出導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)管滯留時間過長增加的感染風(fēng)險，從而進一步降低感染對術(shù)后恢復(fù)的影響。

3.5 充分飲食干預(yù)

腸道管理是腹部手術(shù)最基礎(chǔ)護理內(nèi)容，因患者在行腹部手術(shù)時，需盡量減少胃腸蠕動對手術(shù)操作的影響，故在術(shù)前多要進行短期禁食、禁水；同時手術(shù)會對胃腸道功能造成一定影響，早期無法進食[10]。但合理、均衡的飲食是提高患者手術(shù)耐受性、促進患者術(shù)后恢復(fù)的必要條件，因此針對圍術(shù)期飲食干預(yù)在降低手術(shù)風(fēng)險中具有重要意義。臨床可在常規(guī)禁食、禁水基礎(chǔ)上，在患者術(shù)前24～48 h就針對日常飲食進行干預(yù)，要求患者對進食易消化、高蛋白的飲食，同時術(shù)前最后一次進食以高熱量為主，為手術(shù)及術(shù)后早期恢復(fù)提供能量。同時術(shù)后6 h指導(dǎo)患者咀嚼無糖口香糖，并根據(jù)患者耐受情況，盡早給予進食流質(zhì)飲食，以促進胃腸道蠕動及營養(yǎng)吸收，從而加速各功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

4 結(jié) 語

隨著人們對健康的重視度及護理需求的提高，護理模式也根據(jù)社會需求得到明顯發(fā)展，護理內(nèi)容逐漸豐富，較常規(guī)的對癥基礎(chǔ)護理更重視心理與生理雙重護理，且逐漸提高護理工作的延續(xù)性。肝內(nèi)膽管結(jié)石是一類治療難度大且復(fù)發(fā)率高的膽道系統(tǒng)疾病，膽道鏡下肝膽管切開取石術(shù)雖可達到較好的治療效果，但人難以完全避免術(shù)后復(fù)發(fā)。因此臨床需采取多種措施進行干預(yù)，以盡量降低手術(shù)風(fēng)險，增強手術(shù)效果，減少復(fù)發(fā)率。心理護理、健康教育、手術(shù)室管理、感染預(yù)防護理、充分飲食干預(yù)是在常規(guī)基礎(chǔ)護理工作開展過程中根據(jù)患者需求所衍生的護理內(nèi)容，也是優(yōu)質(zhì)護理模式、臨床護理路徑、加速康復(fù)外科理念等不同護理模式中主要開展的護理工作。臨床需根據(jù)患者具體需求對實施模式進行變動，以促使臨床護理工作更能符合患者需求，降低圍術(shù)期風(fēng)險因素，增強治療效果，改善預(yù)后。

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