蘇曉然，鄭 彬

（河南省鄭州市兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450053）

腦脊液鼻漏是顱腦外傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，是腦脊液自硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及顱底骨質(zhì)缺損處流入鼻竇竇腔及鼻腔而形成的腦脊液外漏，具有自愈傾向，但極少部分遷延不愈可造成顱內(nèi)感染等，少數(shù)患者仍需手術(shù)治療［1］。因此，準(zhǔn)確診斷和定位是手術(shù)治療成功的前提和關(guān)鍵。HRCT雖是臨床常用的檢查方法，但也存在一定的局限性。近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的不斷提高，MRI 3D-SPACE序列診斷腦脊液鼻漏的優(yōu)勢(shì)逐漸顯示出來(lái)［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年8月至2017年1月收治的15例臨床懷疑腦脊液鼻漏患兒的臨床及影像資料，其中男10例，女5例；年齡2～10歲。其中3例為非活動(dòng)性，12例為活動(dòng)性。15例鼻腔內(nèi)均流出清亮腦脊液樣液體，病程3 d～3個(gè)月，3例伴頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激征癥狀。術(shù)前均行MRI 3D-SPACE序列掃描及HRCT掃描，并行手術(shù)治療，其中10例行鼻內(nèi)窺鏡修補(bǔ)術(shù)，5例行開(kāi)顱修補(bǔ)術(shù)。

1.2 儀器與方法 ①HRCT檢查：采用Philips 64 CT掃描儀。掃描參數(shù)：橫斷面和冠狀面（仰臥位），層厚、層距均為1 mm，局部行薄層掃描，層厚0.5 mm，矩陣 512×512，骨算法重建。②MRI檢查：采用Siemens Aera 1.5 T掃描儀，行常規(guī)T2WI-HATSE序列（軸位、冠狀位、矢狀位）、3D-SPACE序列掃描。掃描參數(shù)：TR 1 200 ms，TE 266 ms，層厚、層距0.6 mm，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①HRCT：鼻腔或副鼻竇腔與顱腔間竇鼻有骨質(zhì)缺損且該副鼻竇腔內(nèi)有積液或軟組織影。②MRI 3D-SPACE序列：腦脊液外屏障的連續(xù)性消失、漏口清晰顯示，高信號(hào)的腦脊液影流向副鼻竇或鼻腔。

2 結(jié)果

15例均有腦脊液鼻漏，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，漏口15個(gè)，骨折部位18處。HRCT顯示腦脊液鼻漏12個(gè)（漏診3個(gè)），骨折部位18處；MRI 3D-SPACE顯示腦脊液鼻漏15個(gè)，發(fā)現(xiàn)骨折部位11處（漏診7處）。HRCT及MRI 3D-SPACE序列聯(lián)合檢查共發(fā)現(xiàn)漏口15個(gè)，骨折部位18處，無(wú)一例漏診，與手術(shù)結(jié)果完全相符（圖1，2）。

3 討論

腦脊液鼻漏是由腦脊液自硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及顱底骨質(zhì)缺損處流入鼻竇竇腔及鼻腔而形成，是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，根據(jù)病因可分為外傷性、腫瘤性、醫(yī)源性及自發(fā)性4類，其中外傷性最常見(jiàn)。自發(fā)性腦脊液鼻漏可能與蝶竇高度氣化、肥胖、空蝶鞍等相關(guān)［3］。由于腦脊液正常引流途徑被破壞，患者易發(fā)生體位性頭痛及體溫升高等，如引發(fā)顱內(nèi)感染，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦膜炎及腦膿腫，因此準(zhǔn)確診斷及定位具有重要價(jià)值。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦脊液鼻漏的診斷技術(shù)也多種多樣，如葡萄糖定量分析、β2-轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定、腦池造影、HRCT及MRI等。葡萄糖定量分析及β2-轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定主要用于腦脊液鼻漏的定性診斷，但葡萄糖定量分析易出現(xiàn)假陽(yáng)性及假陰性［4］；β2-轉(zhuǎn)鐵蛋白主要存在于腦脊液中，因此對(duì)腦脊液鼻漏的診斷具有較高的特異性。但臨床上對(duì)腦脊液鼻漏的診斷要求不僅在于定性，更重要的是定位。大部分腦脊液鼻漏癥狀較輕者有自愈傾向，但癥狀明顯且較嚴(yán)重者經(jīng)常且易反復(fù)，需手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方法有經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡修補(bǔ)和開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)［5-7］。術(shù)前腦脊液鼻漏漏口的準(zhǔn)確定位對(duì)術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式選擇至關(guān)重要。

診斷腦脊液鼻漏的影像學(xué)方法主要有HRCT和CT腦池造影（CTC）。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)由于術(shù)野狹小等缺點(diǎn)，對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查，特別是CT三維重建要求較高［8］。HRCT可三維重建冠狀位圖像，結(jié)合矢狀位，可很好地顯示骨折或骨質(zhì)缺損處［9］，但對(duì)漏口位置的顯示準(zhǔn)確欠佳；CTC是經(jīng)腰穿將碘對(duì)比劑注入蛛網(wǎng)膜下腔，行CT掃描，通過(guò)觀察碘對(duì)比劑從顱內(nèi)漏入鼻腔或鼻竇診斷腦脊液鼻漏［10］。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，CTC顯示有活動(dòng)性漏口腦脊液鼻漏的準(zhǔn)確率達(dá)85%，目前，仍被認(rèn)為是診斷腦脊液鼻漏的最佳方法及參考標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)患兒此項(xiàng)檢查后有頭痛等不適癥狀，個(gè)別患兒可出現(xiàn)劇烈頭痛，甚至感染癥狀。另外，由于篩竇內(nèi)骨質(zhì)菲薄，篩板骨折片與漏出的對(duì)比劑在影像上不易區(qū)分，使得影像判讀困難［2］，且CTC為有創(chuàng)檢查。

MRI因操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)需對(duì)比劑、無(wú)輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到臨床重視。MRI腦池造影（MRC）技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)、基于重T2序列的掃描技術(shù)，可有效抑制腦脊液外的其他組織，使腦積液信號(hào)明顯增加，但對(duì)周圍軟組織的分辨力較低，尚不能為臨床準(zhǔn)確提供腦脊液鼻漏漏口的信號(hào)尚不十分可靠，需與其他檢查相結(jié)合。3D-SPACE序列最早是由Mugler提出的重T2序列，由于其具有三維成像、高對(duì)比度、高分辨力和層厚極薄等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于脊柱、臂叢神經(jīng)、骶叢神經(jīng)、內(nèi)耳等檢查。該序列采用可變翻轉(zhuǎn)角非選擇性回聚脈沖組成的回波鏈及非常大的turbo因子，可有效降低射頻能量的吸收率，顯著縮短回波時(shí)間和回波間距，有效避免顱底血管對(duì)診斷的干擾。3D-SPACE序列是無(wú)間隔容積信號(hào)采集過(guò)程中得到的信號(hào)，比較均勻，且是各向同性的體素信號(hào)，可有效消除顱底骨氣交界的磁敏感偽影［14］，能準(zhǔn)確清晰地顯示漏口處的異常結(jié)構(gòu)［12-13］。3D-SPACE代替?zhèn)鹘y(tǒng)的MRC序列，可獲得高對(duì)比度、高分辨力的三維數(shù)據(jù)，通過(guò)MPR可不同方位觀察漏口的具體位置及情況，還可顯示局部顱神經(jīng)的解剖細(xì)節(jié)［15］，是目前臨床定位診斷腦脊液鼻漏的常規(guī)檢查方法，但其對(duì)骨質(zhì)信號(hào)顯示欠佳，對(duì)局部骨質(zhì)缺損及骨折的判斷尚存在一定缺陷。

綜上所述，HRCT可明確顯示骨質(zhì)缺損或骨折，而MRI 3D-SPACE具有較高的腦脊液對(duì)比度及空間分辨力，能準(zhǔn)確顯示漏口位置及顱內(nèi)情況，兩者聯(lián)合可明顯提高腦脊液鼻漏的診斷準(zhǔn)確率。

圖1 男，5歲，反復(fù)化膿性腦膜炎感染 圖1a 3D-SPACE冠狀位顯示左額葉（近左篩竇區(qū)）腦脊液信號(hào)局部向左篩竇區(qū)延伸（箭頭），局部顱板顯示欠清晰，左篩竇內(nèi)見(jiàn)不均勻常T2信號(hào) 圖1b 3DSPACE矢狀位示左額葉腦脊液信號(hào)向左篩竇延伸（箭頭） 圖1c HRCT示左側(cè)篩板局部骨質(zhì)不連續(xù)（箭頭），但漏口具體位置顯示欠清

圖2 男，3歲，外傷 圖2a 3D-SPACE冠狀位可直接顯示漏口（箭頭），并可見(jiàn)部分額直回疝入右側(cè)鼻腔，但骨折部位顯示欠清晰 圖2b HRCT示篩板骨折部位，但漏口顯示不清

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