賀俊景，姚家琪，周國興，曲 冰，曹丹娜，王 豐，溫 穎

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院a CT、MRI科，b放射科，黑龍江 哈爾濱 150040）

肝外膽管及胰管擴張是低位梗阻性黃疸常見的臨床癥狀之一，在MRCP上伴有一些特有征象。MRCP作為無創(chuàng)性檢查，可清晰顯示膽胰管的管腔形態(tài)學結構，診斷膽胰管疾病［1］。尤其是隨著技術不斷完善和場強的逐漸增高，其圖像質量提高，可獲得更多信息，得到了臨床的普遍認可。中醫(yī)黃疸的分型，以陰陽為綱，根據黃疸的色澤，結合病史、癥狀，分為陽黃與陰黃?；仡櫺苑治?0例經3.0 T超高場強MRCP檢查的低位梗阻性黃疸患者，為中醫(yī)辨證分型尋找影像依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院2013年8月至2016年1月行MRCP檢查的梗阻性黃疸肝外膽管及胰管擴張患者70例，均經手術、病理和影像證實。其中男44例，女26例；年齡19～76歲，平均53.7歲。病程5 d到數(shù)月。

1.2 中醫(yī)辨證分型根據 由2名高年資中醫(yī)醫(yī)師辨證分型，分為陽黃和陰黃兩大證型。陽黃黃疸黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。陰黃黃疸黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。

1.3 膽管擴張程度及影像征象 根據Guibaud等［2］關于膽管擴張程度的分類，肝外膽管擴張＞7 mm為擴張，分為：輕度（7～＜10 mm）、中度（10～＜13 mm）和重度（≥13 mm）。影像征象選取臨床普遍認可的5種征象：倒杯口征、鼠尾征、截斷征、雙管征、四管征。

1.4 肝外膽管測量位置及方法 測量部位是十二指腸上段、十二指腸后段。測量膽管寬徑最大處，測量徑線垂直于膽總管走行方向。

1.5 排除標準 ①MRI禁忌證。②溶血性黃疸。③肝細胞黃疸。④膽囊切除或膽系術后代償性擴張。⑤腹水過多、屏氣困難的患者。

1.6 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0 T TX雙梯度多源發(fā)射超高磁場MRI機及表面體部線圈（SENSE-XL-Torso）。檢查前禁食4～6 h，取仰臥位，頭先進，進床前進行屏氣訓練。行常規(guī)T1WI-TFF-IP（TRA）、T2WI-TSE（TRA、COR）、脂肪抑制序列T2WISPAIR（TRA、COR）及DWI（b=800 s/mm2）（TRA）掃描。34例行三方位e-THRIVE增強掃描。MRCP采用sMRCP-3D-HR-Geo8掃描，F(xiàn)OV 250mm×250mm， TR 3 000 ms，TE 800 ms。采集原始數(shù)據后經系統(tǒng)自帶工作站應用MIP行3D重建并多角度投影，輔以MPR。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0軟件，采用校正χ2分析和Fisher精確法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 低位梗阻性黃疸肝外膽管擴張程度與中醫(yī)黃疸分型的相關性 70例中陽黃50例，陰黃20例。輕度10例，均為陽黃；中度38例，其中陽黃34例，陰黃4例；重度22例，其中陽黃6例，陰黃16例。輕度與中度比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.379 0）；輕度與重度，以及中度與重度比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P=0.000 0）。陽黃肝外膽管擴張程度以輕度和中度多見，陰黃肝外膽管擴張程度以重度和中度多見。

2.2 低位梗阻性黃疸的病因及影像征象與中醫(yī)黃疸分型的相關性（表1，2） 倒杯口征和鼠尾征與陽黃患者密切，雙管征、四管征和截斷征與陰黃患者關系密切，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.207，P＜0.001）。陽黃以膽管結石和膽管炎為主（圖1）；陰黃以腫瘤為主（圖2～4）。陰黃、陽黃病因及影像征象出現(xiàn)少數(shù)重疊。

表1 70例低位梗阻性黃疸的病因及影像征象與中醫(yī)辨證分型對照 例

表2 各類型黃疸影像征象與陽黃、陰黃統(tǒng)計結果 例

3 討論

梗阻性黃疸是由于膽道系統(tǒng)阻塞、膽汁的排泄受阻而導致膽紅素反流至血液內而引起的黃疸。其阻塞部位可在肝內或肝外，分為不完全性梗阻與完全性梗阻［3］。中醫(yī)認為黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，張景岳認為黃疸臨床常見的主要有陽黃證、陰黃證2類［4-5］。陰陽黃理論是中醫(yī)黃疸證治史上最重要的理論之一，為其臨床證治提供簡單明了、確切有效的方向。陰陽黃理論不僅能指導黃疸病的治療，且能預測轉歸和預后。陽黃病勢急，病情較輕，病程短，預后較好；陰黃病勢綿長，病情較重，病程長，預后欠佳［6］。

低位梗阻性黃疸的診斷方法，如CT、超聲、ERCP等，均有一定的局限性。MRCP安全、無創(chuàng)，不受梗阻部位的限制，能多方位、多角度成像［7］，定位準確率為91%～100%，定性準確率為64%～85%，與MRI結合定性準確率可提高到94%左右［8-9］。3.0 T超高場強MRI與1.5 T MRI比較，其臨床應用優(yōu)勢主要在于更高的SNR、更高的組織間對比度及化學位移分辨力，它能提供較1.5 T多2倍的信息，其臨床應用前景更好［10］，但3.0 T MRI檢查費用也相對較高。

3D MRCP可改善圖像視覺效果，提高信息的分辨力，有助于顯示小病變；缺點是掃描時間較長，受患者呼吸影響較大［11］，患者有大量腹水或難以控制呼吸時，偽影常很多，易造成膽管區(qū)域信號不均而難以診斷［12］，原始圖像或多種影像技術聯(lián)合尤為必要。本研究采用sMRCP_3D_HR_Geo8掃描，如遇屏氣困難或難以長時間屏氣者，建議采用呼吸門控下SSh_ MRCPrad_Geo5多層2D MRCP掃描，其掃描速度快，一般不出現(xiàn)階梯樣偽影。2種方法各有優(yōu)缺點，臨床檢查建議聯(lián)合使用［13］。

四管征是伴隨MRCP的應用而被提出來的一個新概念［14］，其出現(xiàn)率并不高。雙管征和四管征在MRCP上均表現(xiàn)為肝外膽管和主胰管的形態(tài)改變，兩者的區(qū)別主要在于膽胰管的走行形態(tài)。雙管征的影像特點是十二指腸乳頭癌常見膽胰管擴張呈聚攏狀，胰頭癌常見膽胰管擴張呈分離狀。四管征的影像特點是胰頭癌病變上下膽管同時顯示，病變以上膽胰管擴張，病變以下膽胰管顯示正常。膽胰管呈分離狀時，膽總管與胰管匯合處的形態(tài)特點有助于兩者的鑒別，因此，四管征可作為胰頭癌的一個特異性征象［15］。

本研究顯示，陽黃肝外膽管擴張程度以輕度和中度多見，陰黃肝外膽管擴張程度以重度和中度多見，與文獻［6］報道相近。截斷征、倒杯口征和鼠尾征在陰黃和陽黃中存在交叉，反映了低位梗阻性黃疸病情的復雜性，依靠影像技術定位定性外，中醫(yī)的辨證仍應著重對病機的把握。本研究受限于這部分患者少，有待于進一步論證和探討。陽黃有短、明、熱的特征，即病程短，黃色鮮明，有煩熱、口干、舌紅苔黃等熱象；陰黃有長、暗、寒、虛的特征，即病程長，黃色晦暗，常有納少、乏力、便溏、心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象，如癥狀典型，不難鑒別。手足和后背則是反映人體陽氣最敏感的2個部位。應注意有無手足冷和背惡寒的表現(xiàn)，腫瘤多有血虛和血瘀的表現(xiàn)，陽黃失治誤治，損傷正氣陽黃可轉化為陰黃。腫瘤病變早期也可見陽黃的癥狀和體征，病程日久，正氣漸敗，氣血不行，而轉化為陰黃，其本質上是正氣的盛敗。陰黃和陽黃是一個動態(tài)化的過程，應掌握其動態(tài)變化，作出相應處理。

綜上所述，在疾病治療過程中，中西醫(yī)結合診斷、治療占有很重要的地位。中醫(yī)基本原理見微知著，從癥狀抓到證候，需臨床經驗的積累。本研究的臨床意義在于嘗試利用影像可視性指標，為中醫(yī)辨證提供佐證［17］。本研究選擇了臨床上易于獲得的階段性指標，缺乏對疾病動態(tài)的分析，能否從疾病動態(tài)演變中獲得一些客觀參考指標，有待研究。中醫(yī)辨證中常有虛實夾雜情況存在，可能也會對結果產生一定影響。

圖1 男，23歲，膽總管結石，中醫(yī)分型陽黃，呈倒杯口征

圖2 男，53歲，壺腹癌，中醫(yī)分型陰黃，呈雙管征

圖3 女，49歲，胰頭癌，中醫(yī)分型陰黃，呈截斷征

圖4 男，61歲，膽總管癌，中醫(yī)分型為陰黃，呈截斷征

［1］馮德朝，張曉明，鄭金勇，等.3 T超高場磁共振膽胰管成像技術及臨床應用［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2005，8（6）：370-372.

［2］Guibaud L，Bret PM，Reinhold C，et al.Bile duct obstruction and choledocholithiasis：diaggnosis with MR cholangiography［J］.Radiology，1995，192：109-115.

［3］Jshizaki Y，Wakayama T，Okada Y，et al.Magnetic resonance cholangiography for evaluation of obstructive jaundice［J］.Radiology，1993，88：2072-2077.

［4］張景岳.景岳全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：16.

［5］周興，劉朝圣，李點，等.熊繼柏教授辨治黃疸經驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（8）：2538-2540.

［6］方曉陽，李董男.張介賓對陰陽黃理論的貢獻［J］.中國科技史雜志，2005，36（4）：323-331.

［7］王軍，劉燁，趙永生，等.MRCP與ERCP對低位梗阻性黃疸的診斷價值比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（3）：265-267.

［8］崔興宇，任克.肝外膽管癌MRI診斷新進展［J］.國際醫(yī)學放射學雜志，2009，32（6）：546-549.

［9］Banerjee AK.Practical guide to abdominal and pelvic MRI［M］. 2nd Ed.Philadelphia：LWW，2004：235.

［10］張玉龍，陳金華，譚勇.3.0 T磁共振在腹部胰膽管成像中的應用［J］.醫(yī)學影像學雜志，2012，22（5）：781-783.

［11］王潤榕，楊毅，雷海燕，等.MRCP在評價肝內膽管變異與肝內膽管結石相關性中的應用［J］.臨床放射學雜志，2010，29（1）：58-61.

［12］孫巖，莊啟湘，陳浩，等.3D-SPACE序列磁共振胰膽管顯影診斷膽囊及膽總管結石［J］.中國醫(yī)學影像技術，2015，31（10）：1582-1586.

［13］任克，張鑫.肝膽管結石影像學診斷技術選擇及評價［J］.中國實用外科雜志，2016，36（3）：264-268.

［14］Kim JH，Kim MJ，Chung JJ，et al.Differential diagnosis of periampullary carcinomas at MR Imaging［J］.Radiographics，2002，22：1335-1352.

［15］楊小慶，楊愛玲，楊明，等.雙管征與四管征在磁共振胰膽管成像中的診斷價值［J］.中國醫(yī)學影像技術，2007，23（6）：874-876.

［16］姚家琪，宋愛英，尹志偉.MRCP在梗阻性黃疸中醫(yī)辨證分型中的應用研究［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2007，5（6）：401-403.

［17］羅仁，鄭吉民，陳健.中西醫(yī)結合診治規(guī)律探討——附656例臨床分析［J］.中西醫(yī)結合雜志，1989，9（11）：687-700.