周 閩

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041）

原文剖析

研究目的和背景：妊娠合并糖尿病有兩種情況，一種是原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠，也稱為糖尿病合并妊娠；另一種是妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，叫做妊娠期糖尿病。兩種情況對(duì)母、兒的影響程度取決于兩方面：糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或者血糖控制不良者，對(duì)母、兒的影響大，導(dǎo)致母、兒的近或遠(yuǎn)期并發(fā)癥率高。對(duì)于孕婦來說，高血糖不僅可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常或者死亡，而且流產(chǎn)率可達(dá)15%-30%；發(fā)生妊娠期高血壓的可能性也比非糖尿病孕婦高2-4倍，這種情況跟糖尿病孕婦微血管病變相關(guān)，小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及官腔變窄，組織供血不足；未能很好的控制血糖孕婦易發(fā)生感染；羊水過多發(fā)生率比非糖尿病孕婦多10倍；易發(fā)生酮癥酸中毒；再次妊娠復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加。對(duì)于胎兒來說，高血糖可使巨大兒發(fā)生率增高25%-42%，因?yàn)樵诟咭葝u素環(huán)境下會(huì)促進(jìn)蛋白、脂肪合成及抑制脂解作用，從而導(dǎo)致軀體過度發(fā)育；并且妊娠早期高血糖可抑制胚胎發(fā)育，且因多合并微血管病變，胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為21%。流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒畸形率也會(huì)上升。

泌乳是產(chǎn)后乳房的主要變化。

GDM.孕產(chǎn)婦會(huì)面臨激素紊亂導(dǎo)致的乳汁分泌不足、母兒隔離導(dǎo)致的噴乳反射不足，從而使得DOL發(fā)生率增高。

研究設(shè)計(jì)方案：該研究采取整群抽樣的方式進(jìn)行問卷調(diào)查。從產(chǎn)婦入院待產(chǎn)開始，對(duì)孕婦進(jìn)行分娩前后的訪視。研究對(duì)象：

1) 19-44周歲女性；

2) 經(jīng)75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）確診為GDM；

3) 常駐南京；自然受孕，孕育健康單胎；乳房、乳頭發(fā)育正常；愿意母乳喂養(yǎng)；有讀寫能力，沒有認(rèn)知功能障礙；知情同意；

4) 無其他并發(fā)癥及合并癥。

主要統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS軟件進(jìn)行X2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a+0.05。

結(jié)果評(píng)價(jià)：

主要結(jié)果：GDM產(chǎn)婦DOL的發(fā)生率比較高。

次要結(jié)果：1）產(chǎn)婦自述：泌乳啟動(dòng)時(shí)間雖不能精確到分秒，但可以用來判斷泌乳啟動(dòng)是否延遲；2）因研究對(duì)象的特征不一樣，是導(dǎo)致GDM產(chǎn)婦DOL發(fā)生率及其發(fā)生的可能機(jī)制DOL的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一的主要原因。

值得探索的結(jié)果：1）導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦發(fā)生DOL的風(fēng)險(xiǎn)增加的原因不明確，可能與高齡產(chǎn)婦體內(nèi)某些激素水平下降，也可能與產(chǎn)后恢復(fù)較慢有關(guān)；2）產(chǎn)次對(duì)泌乳啟動(dòng)時(shí)間是否有影響還存在爭(zhēng)議；3）本研究發(fā)現(xiàn)，未定期復(fù)查血糖的產(chǎn)婦，DOL發(fā)生率高。

主要研究結(jié)果：

主要臨床結(jié)論：GDM產(chǎn)婦DOL的發(fā)生率較高，初產(chǎn)、未定期復(fù)查血糖者是發(fā)生DOL的高危人群，且年齡≥35歲。

討論與評(píng)價(jià)

真實(shí)性評(píng)價(jià)：

1） 采用非概率抽樣中典型調(diào)查的方法，根據(jù)調(diào)查目的，在對(duì)事物進(jìn)行全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有代表性的典型觀察單位進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果有利于對(duì)事物特征進(jìn)行深入細(xì)致的研究；

2） 該研究納入人數(shù)較多，隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，最終有效分析284例產(chǎn)婦資料，均納入結(jié)果分析；

3） 調(diào)查對(duì)象知情同意；

4） 未提及避免調(diào)查員及調(diào)查對(duì)象兩方面主觀因素的干擾過程，可能使得實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在誤差和偏移；

5） 統(tǒng)計(jì)分析按照原分組進(jìn)行；

6） 除試驗(yàn)措施外，不同組間接受其他處理一致。

重要性評(píng)價(jià)：

1） 評(píng)估效果：統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，DOL危險(xiǎn)與年齡產(chǎn)次和是否定期復(fù)查血糖相關(guān)。

2） 評(píng)價(jià)精確度：樣本量大，CI為95%，精確度較高。

可行性評(píng)價(jià)：

采用隨機(jī)抽樣調(diào)查方法，隨機(jī)性好，可將調(diào)查結(jié)果推廣。