陶 華

（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000）

人工肝治療（簡稱人工肝）是指借助一個體外的機(jī)械，理化或生物反應(yīng)裝置，清除因肝衰竭產(chǎn)生或增加的各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充需肝臟合成或代謝的蛋白質(zhì)等必需物質(zhì)，改善患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境，暫時輔助或替代肝臟相應(yīng)的主要功能，直至自體肝細(xì)胞再生，肝功能得以恢復(fù)，從而提高患者的生存率；對肝細(xì)胞再生不良的晚期肝病患者，人工肝治療能改善癥狀，成為肝移植的“橋梁”〔1〕。 每人需治療1-6次，平均3次，才能達(dá)到病情穩(wěn)定。

人工肝治療前需先用單針雙腔導(dǎo)管建立頸內(nèi)靜脈或股靜脈通道，而股靜脈置管是首選。深靜脈血栓形成（deep-vein thrombosis,DVT）是人工肝治療嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 我科于2006年開展人工肝治療技術(shù),于2012年1月—2017年6月共開展人工肝治療311例，未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 一般資料

2012年1月—2017年6月，我科共開展人工肝治療311例。其中男273例，女38例；重型肝炎307例，藥物性肝炎4例；最大年齡75歲，最小年齡11歲。均為股靜脈置管。股靜脈置管最長留置13 d，最短留置2d。

2 股靜脈穿刺置管

2.1 材料選擇

股靜脈置管材料選擇德國B.BRAUN公司的單針雙腔導(dǎo)管套件。

2.2 股靜脈置管

由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成?；颊呷⊙雠P位，置管側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直并稍外旋外展。 在腹股溝韌帶上觸摸股動脈搏動最明顯點(diǎn)，確定股動脈位置及走向，取腹股溝韌帶下方2-3cm、股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm處穿刺點(diǎn)。 進(jìn)針角度為30-45°，進(jìn)針深度為3-5cm，見回血確認(rèn)靜脈后，置入導(dǎo)管并固定。

3 護(hù)理

3.1 體位與活動

囑患者在帶管期間盡可能的臥床休息。穿刺側(cè)肢體活動度不宜太大，避免導(dǎo)管彎曲或脫落；勿用力咳嗽、排便，以防止腹壓突然增高致大出血。

3.2 導(dǎo)管護(hù)理

治療結(jié)束后應(yīng)及時封管，采用生理鹽水10--20ml 沖洗導(dǎo)管，再用生理鹽水3 ml+肝素6250單位行正壓封管，以防止導(dǎo)管堵塞及血栓形成。 隔天進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理：護(hù)理時先抽出導(dǎo)管內(nèi)封管的肝素液，觀察有無血凝塊，確定通暢、無血凝塊后再進(jìn)行沖封管；若抽液不暢，及時報告醫(yī)生。嚴(yán)禁推注，以免發(fā)生栓塞。

3.3 防止深靜脈血栓形成

嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，密切觀察穿刺側(cè)肢體有無腫脹、疼痛，皮溫、皮色是否正常。每班護(hù)士常規(guī)且按需指導(dǎo)病人進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，以促進(jìn)雙下肢肌肉的等長收縮加速下肢靜脈回流。具體指導(dǎo)步驟：

3.3.1 腳趾關(guān)節(jié)活動 平臥位，大拇趾和四腳趾同時向腳心方向屈曲持續(xù)數(shù)秒；大拇趾背曲而四腳趾向腳心方向屈曲持續(xù)數(shù)秒；大拇趾和四腳趾極力分開持續(xù)數(shù)秒。三動作完成為一次，連續(xù)5-10次。

3.3.2 腳踝關(guān)節(jié)活動 患者體力較差時，可采用踝關(guān)節(jié)的被動“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動來輔助改善下肢靜脈回流，然后逐漸過渡到鼓勵患者主動運(yùn)動。 平臥位，足踝的主動“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動，屈伸踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，內(nèi)、外翻運(yùn)動。主動“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動的作用最為理想〔2〕。每次活動腳踝關(guān)節(jié)3—5分鐘。

3.3.3 膝關(guān)節(jié)活動 平臥位，膝關(guān)節(jié)用力伸直緊貼床面，待股四頭肌張力增加并持續(xù)數(shù)秒后放松。反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。

3.3.4 髖關(guān)節(jié)活動 平臥位，作縮肛提臀動作，使臀部肌肉張力持續(xù)增加數(shù)秒后放松。反復(fù)進(jìn)行多次。

以上功能訓(xùn)練護(hù)士依據(jù)病人病情、體力決定訓(xùn)練時間和次數(shù)，每天測量雙側(cè)腿圍，傾聽病人主訴，評估訓(xùn)練效果。

4 總結(jié)

下肢深靜脈血栓形成目前尚缺乏行之有效的治療方法。血栓不但會造成患肢栓塞部位的局部疼痛，而且可向近端主干靜脈蔓延，并發(fā)靜脈功能不全，或脫落后引起肺栓塞，危及生命。因此，預(yù)防比治療更重要 。

人工肝治療行股靜脈穿刺及留置期間，靜脈瓣膜損傷后釋放凝血因子、組織凝血活素，啟動外源性凝血栓途徑，使血管收縮和血管損傷，甚至引起正常的血管內(nèi)彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積，并網(wǎng)羅各種細(xì)胞易形成血栓〔3〕。

我科對311例人工肝治療的病人進(jìn)行主動干預(yù)，積極盡早指導(dǎo)病人進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，以促進(jìn)肌肉的等長收縮，加速靜脈回流，未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的并發(fā)癥。