李亞寧，張俊茹，張維娜，茍 元

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710032）

肺動脈高壓是由各種原因引起的肺血管功能和結(jié)構(gòu)的改變，是指靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg、肺毛細血管楔壓（PCWP）＜15mmHg、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）＞3 Wood Units[1]。由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血流動力學(xué)改變，最終可導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。妊娠合并肺動脈高壓是妊娠期嚴重的合并癥，妊娠可加重原有的心臟病，以肺血管阻力進行性增高為特征，其病死率可達30%-56%，嚴重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命安全[2]。我院產(chǎn)科自2016年1月至2017年4月共收治21例妊娠合并肺動脈高壓患者，經(jīng)總結(jié)分析護理方法和措施，匯報如下：

1 病例簡介

分析我科2016年1月至2017年4月收治的21例妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床資料。21例患者均為繼發(fā)性肺動脈高壓 ，輕度肺動脈高壓6例，中度肺動脈高壓9例，重度肺動脈高壓6例；心功能I級5例，心功能Ⅱ級8例，心功能Ⅲ級5例，心功能Ⅳ級3例；足月剖宮產(chǎn)6例，早產(chǎn)剖宮產(chǎn)11例，剖宮取胎4例。

2 護理

2.1 心理護理

2.1.1 術(shù)前詳細了解患者的病史和既往史，進行入院評估，認真傾聽患者的主訴，評估孕婦有無早期心力衰竭；了解患者和家屬對疾病相關(guān)知識的掌握情況，進行有針對性的疾病相關(guān)知識的宣教，介紹手術(shù)的目的及過程，及同類疾病手術(shù)成功的案例，穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，使其配合護理和治療，消除心理緊張和顧慮，幫助病人樹立康復(fù)的信心，安慰病人保持情緒穩(wěn)定、愉快。鼓勵家屬陪伴，給予心理和精神的支持。

2.1.2 術(shù)后由于患者病情危重，術(shù)后患者轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室，由于監(jiān)護室內(nèi)收治的均為瀕危患者，加之時有搶救，并伴有心電監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、氧氣面罩等各種儀器的聲響，加之患者既沒有家屬陪伴又不能見到新生兒，因此感覺病情嚴重，導(dǎo)致緊張焦慮，使心率增快，血壓升高，導(dǎo)致心肌耗氧量增加和肺動脈壓升高使病情惡化。護士在做好各項護理治療的同時，對其進行相關(guān)疾病知識的宣教，使患者了解限制活動、面罩大流量吸氧的必要性，增加對病情及治療方案的了解認知程度。多與患者溝通交流，取得患者的信任，并向患者介紹嬰兒的生活、治療情況，使患者情緒穩(wěn)定，積極主動配合治療，對于新生兒未能成活的患者，積極疏導(dǎo)情緒，加強溝通交流，撫慰患者，使其積極配合治療。

2.2 病情觀察

2.2.1 術(shù)前入院后，安排單間病房，控制陪人數(shù)，提供充分休息的環(huán)境，避免各種噪聲，保持安靜。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測及氧氣吸入，嚴密監(jiān)測孕婦生命體征及血氧飽和度的變化，按級別護理做好病情巡視，嚴格床邊交接班，重視患者的主訴，如有脈率加快，血壓下降及氣短、胸悶不能平臥等現(xiàn)象要及時報告醫(yī)生隨時準備好搶救的相關(guān)事項。密切監(jiān)測胎兒的宮內(nèi)情況，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動，每日四次胎心監(jiān)護動態(tài)觀察胎兒宮內(nèi)情況。指導(dǎo)患者臥床休息，注意保暖，預(yù)防感冒，一旦有咳嗽、咯痰等呼吸道感染癥狀，要及時報告醫(yī)生，并給予對癥處理。

2.2.2 術(shù)后按剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護理。由于患者產(chǎn)后腹壓下降大量血液從子宮進入體循環(huán)，使體循環(huán)血容量增加，加重心臟負擔(dān)，故術(shù)后給予腹部壓沙袋24 小時。要求密切觀察心電圖、心率的變化及心衰的早期癥狀，重視患者主訴。必要時使用小劑量縮宮素促進子宮收縮，不要使用麥角新堿，該藥直接作用于子宮肌致血管收縮致動、靜脈壓增高[4]。

2.3 靜脈用藥的護理

2.3.1 靜脈輸液時，根據(jù)患者的心功能級別嚴格控制液體的速度，要求準確的記錄患者24 小時的出入液量，醫(yī)生根據(jù)患者的尿量嚴格控制液體總量，以防心衰的發(fā)生。

2.3.2 服用強心藥物洋地黃劑如地高辛者，在使用前要數(shù)脈搏，如脈搏＜60次/分，應(yīng)停藥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、黃視等洋地黃毒性反應(yīng)時，應(yīng)及時報告醫(yī)生并停藥。毛花苷靜脈推注的時間以15～20 min為宜。

2.3.3 利尿劑應(yīng)用的護理 給利尿劑時應(yīng)監(jiān)測患者每小時的尿量以及血電解質(zhì)水平的變化。監(jiān)測血離子的變化，如孕婦低鉀，應(yīng)按醫(yī)囑補鉀同時指導(dǎo)其攝入橘子、香蕉等含鉀豐富的食物。

2.3.4 抗凝藥物應(yīng)用的護理產(chǎn)婦血液高凝，再者因為手術(shù)的創(chuàng)傷，患者活動減少，活動耐力下降，還有疾病本身導(dǎo)致的肺動脈壓力升高，右房壓增高和低心輸出量，導(dǎo)致血液循環(huán)減慢，靜脈血流瘀滯，增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險。患者術(shù)后如果沒有明顯出血，用低分子肝素鈉4000IU 皮下注射抗凝治療。 最好選擇臍周注射，用藥期間密切觀察牙齦、皮膚黏膜有無出血，陰道惡露情況及有無消化道出血，要動態(tài)觀察凝血功能的變化。

2.3.5 血管擴張藥物應(yīng)用的護理臨床上最常用的血管擴張藥物為硝普鈉，要求使用微量泵持續(xù)靜脈注射，速度為1ml／h，避光使用，連續(xù)用藥不得超過48 h。輸液中護士要加強巡視，以便能及時發(fā)現(xiàn)留置針的堵塞及泵前管打折等現(xiàn)象，給予及時處理。還要注意觀察血壓變化，防止發(fā)生低血壓。

2.4 減少機體耗氧量的護理減少患者的心肌耗氧量是護理工作的重點。

根據(jù)心功能分級決定活動量：Ⅰ級不限制一般體力活動；Ⅱ級多臥床休息，避免較強的體力活動；Ⅲ級臥床休息，嚴格限制一般的體力活動；Ⅳ級絕對臥床休息，保證充足的睡眠。每晚睡眠不少于8-9小時，且保證每日有1-2小時午休時間，采取左側(cè)臥位或半臥位。告訴家屬減少探視人員、次數(shù)。另外協(xié)助患者翻身、給患者拍背等生活護理。病室內(nèi)要保持安靜、床單保持干凈整潔、光線和溫濕度要適宜、空氣新鮮，另外協(xié)助患者翻身、給患者拍背等生活護理。術(shù)后6小時后給予流質(zhì)飲食，排氣后給予易消化、清淡飲食，便秘者給予開塞露等緩瀉劑，以防用力排便增加心臟的負擔(dān)；如果術(shù)后24 小時內(nèi)減少傷口疼痛，應(yīng)遵醫(yī)囑給予止痛治療。

2.5 預(yù)防感染病室內(nèi)每日晨間護理、晚間護理開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘，注意遮擋患者，避免直吹面部，還要注意保暖。每日用500 mg／L有效氯擦拭床頭桌椅及床欄、窗臺、拖地。每日用苯扎氯胺溶液稀釋后會陰沖洗兩次，防止感染。對于咳嗽有痰者，可以使用鹽酸氨溴索霧化液每日2次霧化吸入，稀釋痰液，促進排出，并幫患者拍背，防止呼吸道感染及墜積性肺炎的發(fā)生，同時根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

2.6 陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)程護理，患者進入產(chǎn)程后，遵醫(yī)囑預(yù)防性的使用抗生素，監(jiān)測孕婦的生命體征，采用胎心監(jiān)護，動態(tài)觀察宮縮、胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)晚減及大幅度的變異減速。產(chǎn)婦最好左側(cè)臥位，上半身抬高3O度，防止低血壓綜合征的發(fā)生。產(chǎn)程中加強陪護，潛伏期遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射哌替啶，并給予生理及情感上的支持，宮縮時教會患者呼吸及用力的技巧，分散產(chǎn)婦的注意力，降低產(chǎn)婦的焦慮。待孕婦宮口開全，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生縮短第二產(chǎn)程，并做好搶救新生兒的準備工作。胎兒娩出后立即給予沙袋置于腹部，正確評估陰道出血量，積極預(yù)防產(chǎn)后出血。

2.7 產(chǎn)褥期護理重視患者主訴，如有氣短、胸悶、心慌等早期心力衰竭的表現(xiàn)及時處理；

產(chǎn)褥期汗腺和皮脂腺分泌旺盛，應(yīng)注意個人衛(wèi)生，勤換衣，保持會陰清潔，穿棉質(zhì)透氣內(nèi)褲，每日清洗外陰，預(yù)防感染。

2.8 健康指導(dǎo)

2.8.1 出院指導(dǎo)產(chǎn)后42天門診婦科復(fù)查，了解產(chǎn)后恢復(fù)情況，去內(nèi)科檢查心功能。注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。保持居室空氣新鮮，定時通風(fēng)。少去公共場所，避免感冒、著涼，防止感染。堅持合理飲食，保證充足的營養(yǎng)，以提高機體抵抗力。產(chǎn)后嚴格避孕，因懷孕可增加心臟負擔(dān)，誘發(fā)心衰。

2.8.2 支持治療加強患者及家屬對相關(guān)疾病知識的了解，講解家庭對患者支持的重要性；根據(jù)患者心功能情況建議適當(dāng)?shù)倪\動，以不感到勞累為宜； 講解避孕的重要性； 對于有右心衰竭和水腫征象的患者，適當(dāng)限制鈉鹽攝入，控制液體入量，遵醫(yī)囑給予利尿劑，定期復(fù)查血電解質(zhì)水平，糾正電解質(zhì)紊亂；針對動脈血氧分壓持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的患者，應(yīng)該給予長期持續(xù)性氧療。

2.8.3 外出時注意保暖，以防感冒，盡量不要去人群密集的地方；按時作息，不要熬夜；保持心情愉悅、情緒穩(wěn)定，不大喜大悲；注意飲食衛(wèi)生，不要暴飲暴食，不吃太油膩的食物；若有不適，及時就醫(yī)，以免延誤病情。

3.0 結(jié)論

妊娠合并肺動脈高壓嚴重危害母嬰健康，長期的低氧血癥可致胎兒宮內(nèi)缺氧，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫和胎兒生長受限的發(fā)生率增加，同時由于母親的緣故，醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率、低體重兒和早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、圍生兒病死率和死亡率均顯著增加[5]。由于母體病死率高，尤其是妊娠晚期及產(chǎn)褥期，是母體死亡的好發(fā)時期，因此一旦意外妊娠，應(yīng)終止妊娠。如果患者不愿意，應(yīng)給予多學(xué)科醫(yī)療團隊監(jiān)測，在危重病學(xué)科給予臟器功能的支持，減少死亡率[6]。肺動脈高壓越高，剖宮產(chǎn)率越高，分娩周數(shù)越小，新生兒情況越差，及時的診斷和精心的護理是降低孕產(chǎn)婦死亡及提高圍生兒生存質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。