吳文三

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200127）

1 臨床資料：

患者，男，38歲，三年前診斷為尿毒癥，長期行腹透治療。一個月前在我院行原位同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第二天開始服用環(huán)孢素，術(shù)后15天出現(xiàn)腹脹腹痛，術(shù)后20天查血尿淀粉酶和CT檢查，確診胰腺炎，繼續(xù)在移植病房保守治療。術(shù)后23天患者出現(xiàn)呼吸急促30-35次/分，氧飽和下降88%，血壓下降85/54mmHg，繼而出現(xiàn)意識模糊，予以緊急氣管插管，以腎移植術(shù)后并發(fā)急性重癥胰腺炎，呼吸衰竭，感染性休克轉(zhuǎn)入ICU治療。

2 治療措施：

2.1 維持生命體征的穩(wěn)定，優(yōu)化液體治療，維持各系統(tǒng)器官的正常功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.2 呼吸機(jī)輔助通氣：

根據(jù)病情和血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，每天評估患者的拔管指征，盡早撤機(jī)。

2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

2.4 營養(yǎng)支持治療：

早期以靜脈營養(yǎng)支持，可能的情況下盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2.5 根據(jù)痰培養(yǎng)，腹腔穿刺液培養(yǎng)的結(jié)果使用抗生素。

2.6 禁食胃腸減壓灌腸導(dǎo)泄：

以思他寧抑制胰腺等消化腺體的分泌，加貝脂抑制消化酶的活性；耐信抑制胃酸的分泌：新絡(luò)納和大承氣湯胃管注入加灌腸促進(jìn)胃腸蠕動。研究表明，大承氣湯可以增加胃腸平滑肌的興奮性，并使胃腸蠕動規(guī)律化；具有通里攻下，通腑蕩積，行氣散結(jié)，六腑通暢的效果，同時可以改善血液循環(huán)，對臟器細(xì)胞有保護(hù)作用。4動物實驗表明，大承氣湯有增加胃腸運(yùn)動功能，改善循環(huán)和抗炎抑菌等作用。5

2.7 在CT引導(dǎo)下行PTCD穿刺引流。

2.8 免疫抑制劑的服用，患者確診胰腺炎后將環(huán)孢素改為他克莫司。

3 護(hù)理

3.1 生命體征的護(hù)理：

腎移植術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎腹內(nèi)高壓的患者病情危重，進(jìn)展迅速，所以生命體征的監(jiān)護(hù)非常重要，除了常規(guī)的體溫，心率，血壓，呼吸，氧飽和度以外，還要行其他的血流動力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測，如有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測，中心靜脈壓的監(jiān)測，Bid腹內(nèi)壓的監(jiān)測，QH尿量，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的及出入量的變化，如有異常，及時通知醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)，早糾正。

3.2 氣道護(hù)理：

SAP時由于腹腔壓力的改變，導(dǎo)致膈肌上抬，使肺的有效通氣容積減少，呼吸功能受損。同時SAP也是ARDS的強(qiáng)烈誘因，隨著病情的進(jìn)展，可在ARDS的基礎(chǔ)上繼發(fā)肺部感染，甚至成為主要的感染源，可出現(xiàn)大片的肺實變，肺不張，低氧血癥和高碳酸血癥，患者入室時已經(jīng)是口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，因此氣道護(hù)理也非常關(guān)鍵。妥善固定氣管導(dǎo)管，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，抬高床頭30度，Q2H翻身拍背叩擊排痰，加強(qiáng)氣道濕化和氯己定口腔護(hù)理?；颊甙纬龤夤軐?dǎo)管后予普米克霧化吸入。

3.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理：

患者SAP本身就有腹脹腹痛，加上長時間的口插管難以耐受，患者會很痛苦，所以做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛很重要，同時充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以改善肺和腹壁的順應(yīng)性，但是，深度鎮(zhèn)靜患者的呼吸道纖毛運(yùn)動消失，肺的自潔能力減弱，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道堵塞和肺部感染的機(jī)會8。我科常規(guī)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，竟安（1%的丙泊酚），瑞芬太尼持續(xù)泵入，根據(jù)患者的體重以及耐受程度和血壓的變化，調(diào)節(jié)劑量，采用Ramsay分級評分法評估患者鎮(zhèn)靜程度評分為-4/-3分9，采用VAS疼痛評分法評估患者的疼痛程度，控制在1-2分。在不影響治療安全的情況下，每天家屬探視時，適當(dāng)?shù)臏p量，予以喚醒。

3.4 胃腸減壓和灌腸導(dǎo)泄的護(hù)理：

胃腸道是對IAH升高最敏感，受累最早的器官。給予禁食，留置胃管接一次性負(fù)壓引流器，定時觀察引流液的色，質(zhì)，量，特別是顏色，如胃液變紅色（包括暗紅和鮮紅），說明有消化道的出血，要通知醫(yī)生及時處理，引流器及時更換，如果胃液粘稠，不利于引流，及時沖洗胃管，如果胃管堵塞，要及時拔除重插，并始終保持引流器呈負(fù)壓狀態(tài)，保持引流的持續(xù)有效；遵醫(yī)囑予以大承氣湯1包BID胃管注入，打好后予以胃管夾管2h后在開放引流；予以大承氣湯1包BID灌腸，取無菌吸痰管用石蠟油潤滑后插入肛門8cm左右，用50ml的注射器將大承氣湯緩慢注入直腸，打完后將吸痰管夾住，保證灌腸的有效性。

3.5 PTCD，腹腔引流的護(hù)理：

用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁，保持引流管通暢，避免扭曲、折疊、受壓和滑脫，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏。防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流而引起感染。更換引流袋時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。引流管口周圍以無菌敷料覆蓋，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時更換，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應(yīng)和引起穿刺口的感染，定期觀察并記錄引流膽汁的色質(zhì)量。正常成人每日分泌膽汁量約為800～1200 ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的粘性。

3.6 腹腔內(nèi)壓的監(jiān)測：

腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）的監(jiān)測方法分為：直接測量法和間接測量法。直接測量法：即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測壓，測量值準(zhǔn)確，但為有創(chuàng)，且大多數(shù)患者腹腔情況復(fù)雜，故臨床上少用。間接測量法：即通過測量腹腔內(nèi)臟器（如胃、膀胱、直腸、空腸、子宮等）內(nèi)的壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力。其中膀胱壓相關(guān)性好，最簡單，重復(fù)性最好，也最為常用，是腹內(nèi)壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。（文獻(xiàn)表明：在0-70mmHg的范圍內(nèi)，膀胱壓與腹內(nèi)壓有良好的相關(guān)性。）世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會（WSACS）建議UBP監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)方法為：完全平仰臥位，排空膀胱后夾閉導(dǎo)尿管，向膀胱內(nèi)注入25ml NS，停留30-60S，在腹肌無收縮情況下，以腋中線水平為零點(diǎn)，在呼氣末讀數(shù)，并以mmHg為單位。讀數(shù)時，在病人安靜的前提下（避免咳嗽與屏氣），當(dāng)液面下降到一個相對穩(wěn)定的位置而不再下降的時候，水平位的讀取標(biāo)尺上的刻度線，即所測量的ICP(intra-cystic pressure),單位cmH2O,乘以3/4換算成mmHg。

4 總結(jié)

綜上所述，腹內(nèi)壓的監(jiān)測在危重癥患者中的應(yīng)用越來越廣泛，其監(jiān)測的意義越來越重大。特別是在急性重癥胰腺炎，肝腎移植術(shù)后患者中應(yīng)用尤為重要。本文通過對一例腎移植術(shù)后并發(fā)急性重癥胰腺炎腹內(nèi)高壓患者的系統(tǒng)全面的監(jiān)測，治療和護(hù)理，很好的改善了患者的預(yù)后。