宋曉萍，鄭海燕

（浙江省杭州市濱江區(qū)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江分院，浙江 杭州 310012）

植入式靜脈輸液港 , 又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng) 主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成. 優(yōu)點(diǎn)是可減少反復(fù)穿刺的痛苦和難度, 將各種藥物直接輸送到中心靜脈處, 防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷, 是腫瘤患者靜脈輸液的永久性通道。但其并發(fā)癥也不可忽視，其中導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成發(fā)生率為0 ～ 16%[1]。2017年9-10月本院2例乳腺癌患者使用植入式輸液港化療后右頸內(nèi)靜脈血栓形成，經(jīng)過對癥治療和護(hù)理后1例患者順利拔管，1例患者繼續(xù)通過輸液港進(jìn)行化療，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥?，F(xiàn)將兩名患者深靜脈血栓形成的可能原因及護(hù)理報告如下。

1 病例介紹：

例1患者女，因右乳癌術(shù)后3月，阿霉素+環(huán)磷酰胺方案化療2次，復(fù)查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓形成，予2017年9月30日就診，頸部B超提示:右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后，附壁血栓形成。血管外科會診予低分子肝素鈉（速碧林）0.4ml皮下注射Q12h.10月20日頸內(nèi)血管B超提示血栓機(jī)化，結(jié)合患者腫瘤科治療.27日順利取出輸液港?；颊咻斠焊壑踩霑r間為2017年7月21日，胸片定位提示輸液港頭端位于平對胸7上緣，大致位于上腔靜脈下段。

例2患者女，45歲，確診左乳腺癌3月，為求第5次新輔助化療予2017年8月5日入院?；颊呒韧兄|(zhì)體表柔比星+環(huán)磷酰胺方案化療4次，過程順利.行頸部B超提示: 右頸內(nèi)靜脈血栓形成，右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后。經(jīng)血管外科會診后予低分子肝素鈉（速碧林）0.4ml皮下注射Q12h，外周靜脈行曲妥珠單抗及多西他賽治療后出院，出院后繼續(xù)予低分子肝素鈉治療。8月26日行第6次化療前復(fù)查提示:右頸內(nèi)靜脈血栓形成較前縮小，右頸內(nèi)靜脈置管未見血栓?；颊呔芙^行外周靜脈化療，予輸液港內(nèi)進(jìn)行曲妥珠單抗及多西他賽治療，治療結(jié)束順利出院?；颊咻斠焊壑踩霑r間為2017年5月9日，胸片定位提示輸液港頭端位于第5椎體下緣。

2 原因分析

結(jié)合2例病例情況，頸內(nèi)靜脈血栓形成與下列因素有關(guān)：

2.1 血管內(nèi)皮的損傷

輸液港導(dǎo)管的植入可能會造成血管一定程度的損傷；導(dǎo)管在靜脈內(nèi)留置時間長，隨著血流的移動，導(dǎo)致靜脈壁的機(jī)械性損傷，引起血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，形成血栓[3]；

2.2 血液的高凝狀態(tài)

腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，大多數(shù)研究認(rèn)為致癌因素可激活凝血瀑布而形成促血栓環(huán)境，而化療導(dǎo)致大量白細(xì)胞死亡，使血液粘稠度增高，促進(jìn)了靜脈系統(tǒng)血栓的形成?；颊連MI分別為28.7、29.49，屬于營養(yǎng)過剩，血生化指標(biāo)中，血脂、甘油三脂偏高，增加了血粘度，更容易形成血栓。

2.3 血流緩慢

輸液港導(dǎo)管的植入使頸內(nèi)靜脈管腔變窄導(dǎo)致血流減慢；同時置管后導(dǎo)管周圍形成纖維蛋白隧道, 為血栓形成創(chuàng)造條件，文獻(xiàn)報道導(dǎo)管留置引起血栓的發(fā)生率為2 %～ 42 %；患者化療后因藥物副作用出現(xiàn)疲乏，特別是間歇期前期長時間臥床休息，自主運(yùn)動減少，導(dǎo)致血流減慢。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理：

面對患者的消極及不滿，應(yīng)表示同情和理解，并耐心講解血栓形成的原因、目前的治療方法、注意事項(xiàng)及愈后，回答患者及家屬的疑問，傾聽患者的心聲，重塑患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 血栓發(fā)生后的處理：

(1)制動：臥床休息，避免患側(cè)上肢及頸部劇烈運(yùn)動，禁止按摩血栓的發(fā)生部位；(2)避免引起胸腹腔壓力增高的因素：避免感冒、咳嗽及打噴嚏，保持大便通暢，進(jìn)食易消化、含纖維素豐富的蔬菜水果，多飲水。(3)警惕肺栓塞的發(fā)生：血栓形成后1-2周內(nèi)極不穩(wěn)定，栓子容易脫落，避免進(jìn)行輸液港的輸液，病例2患者第五次化療時間到，考慮此次化療為多西他賽，相對靜脈刺激小，權(quán)衡風(fēng)險，為避免影響患者治療療程，予行外周靜脈化療；若患者突然出現(xiàn)心悸、胸痛、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理；講解血栓形成的原因及危害，加強(qiáng)深靜脈血栓防范、治療、護(hù)理宣教，使患者配合治療，主動參與深靜脈血栓防范。

3.3 使用抗凝藥物的護(hù)理

2例患者均使用低分子肝素鈉0 .4 ml 皮下注射q12 h ×7 d，治療期間定期監(jiān)測患者的凝血功能，保持INR 在2-3范圍；注意觀察患者有無牙齦出血，全身皮膚有無散在出血點(diǎn)，若有異常及時告知醫(yī)生。

3.4 導(dǎo)管處理

頸內(nèi)靜脈血栓形成后1-2周內(nèi)栓子最易脫落。由頸內(nèi)靜脈血栓脫落引起的肺栓塞，10-30%的肺栓塞患者在1h內(nèi)死亡。從血管外科的一般治療原則來說，深靜脈合并急性血栓形成，不能立即拔管。例1患者經(jīng)低分子肝素鈉治療40天，頸部B超提示血栓機(jī)化，結(jié)合化療療程結(jié)束，予行手術(shù)取出輸液港。例2患者后續(xù)還應(yīng)進(jìn)行化療、靶向治療及手術(shù)治療，結(jié)合患者的意愿要求保留輸液港直至所有治療結(jié)束，在頸部B超提示無新鮮血栓形成及導(dǎo)管內(nèi)無血栓形成條件下，予繼續(xù)使用，使用時加強(qiáng)巡視。