周 霞

（四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院，四川 成都 610041）

腦脊液主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，無色透明，成人總量約150ml，每日分泌量為400-500ml。[1]嬰幼兒兒腦脊液總量目前沒有明確的規(guī)定。

腦積水在嬰幼兒及成人臨床較為常見的疾病，其發(fā)病原因主要是腦脊液在循環(huán)吸收或生成過程中發(fā)生異常，造成腦脊液含量過多而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而造成蛛網(wǎng)膜下腔增大和腦室擴(kuò)大。腦積水臨床表現(xiàn)為視力下降，嘔吐、頭痛、大腦功能障礙等，嚴(yán)重的患者還可出現(xiàn)全身抽搐[2，3]。目前，腦積水以手術(shù)治療為主，保守治療以安置腰大池引流管為主，根據(jù)患者影像學(xué)情況進(jìn)行選擇治療方案，術(shù)后護(hù)理尤為重要，促進(jìn)患者病情早日康復(fù)?，F(xiàn)將我科一例2+月腦積水患兒行五次手術(shù)的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 病情介紹

患兒女，年齡：2+月，因患兒精神差，前囟膨隆入院，診斷為：腦積水。完善相關(guān)術(shù)前檢查后2017-2-17行透明隔，基底池造瘺術(shù)，術(shù)后患兒恢復(fù)良好辦理出院。出院后患兒偶有發(fā)作性四肢及頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴上肢屈曲握拳，頭偏向一側(cè)，伴雙眼凝視，吐奶（稍成噴射性），持續(xù)約數(shù)分鐘后自行緩解，其后加大抗癲癇藥物后不再復(fù)發(fā)，復(fù)查腦脊液提示再發(fā)腦積水。于2017-4-18行右側(cè)腦室內(nèi)囊腫切除術(shù)+囊腫造瘺術(shù)+右側(cè)腦室造瘺術(shù)。術(shù)后予抗感染，補(bǔ)液，抗癲癇等處理后好轉(zhuǎn)出院?；純涸俅我蚰X積水于2017-5-10在全麻下行左側(cè)腦室造瘺術(shù)+膿腫引流術(shù)+腦室外引流。術(shù)后予抗感染等治療，好轉(zhuǎn)后出院。患兒無明顯誘因出現(xiàn)昏睡，納差，吐奶等不適，行頭部MRI示：腦積水。于2017-6-1行四腦室囊性占位切除術(shù)+四腦室造瘺+顱底重建術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。期間主管醫(yī)生查房：患兒前囟膨隆，觸之張力稍高，可見頭皮表淺靜脈稍擴(kuò)張，落日征，頸軟無抵抗，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無法配合，2017-6-16行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后返回病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 手術(shù)前護(hù)理

預(yù)防術(shù)中感染，遵醫(yī)囑予備皮（用常規(guī)洗發(fā)露和愛護(hù)佳消毒液清洗皮膚各兩次），合血，做皮試，做術(shù)前宣教。

2.1.2術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，因患兒年齡小，需向患兒家屬做好健康宣教，以防術(shù)后嘔吐出胃內(nèi)容物引起呼吸道窒息。

2.1.3家屬心理健康宣教

主管醫(yī)生向患兒家屬行常規(guī)術(shù)前談話，涉及多方面的內(nèi)容：比如：手術(shù)方式，手術(shù)方案，術(shù)中可出現(xiàn)的的問題，術(shù)后不良反應(yīng)，以及手術(shù)后的并發(fā)癥等。雖然患兒年齡小，不會(huì)表達(dá)個(gè)人想法。但是由于患兒數(shù)次手術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作腦積水，家屬心理復(fù)雜，每次談話內(nèi)容很敏感，作為護(hù)理人員需盡最大努力來安撫患兒家屬情緒。同時(shí)還要關(guān)心患兒家屬心理情況。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向患兒家屬做心理護(hù)理，行相關(guān)手術(shù)前，手術(shù)后的健康宣教，及時(shí)和患兒家屬行有效溝通，解答患兒家屬對(duì)護(hù)理方面的疑問，確?；純杭覍倌軌蚶斫饨徽剝?nèi)容。對(duì)患兒手術(shù)治療予以家屬的心理支持，力爭(zhēng)患兒家屬能積極參與手術(shù)治療及護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。

2.1.4 PICC管道維護(hù)

由于患兒穿刺困難，患兒帶入右側(cè)腹股溝深靜脈置管，采用生理鹽水，藥物，生理鹽水，肝素鈉的模式進(jìn)行沖洗管道。每天Q6H用（0.9%生理鹽水250ml和一支1.25萬U單位肝素鈉）配置的稀釋液10ml+0.9%NS10ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_封管，以確保深靜脈置管的安全性。PICC管道相關(guān)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素有：無菌技術(shù)操作、置管技術(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位細(xì)菌的定值情況，患兒免疫功能和健康情況等，與更換敷料，管道沖洗等環(huán)節(jié)密切相關(guān)，為減少感染的發(fā)生，就需要保證環(huán)境的清潔度，定期進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)格無菌操作。[5]導(dǎo)管堵管是PICC最為常見的并發(fā)癥，堵塞的原因有血凝或藥物沉積，預(yù)防堵管措施有：注意藥物配伍禁忌，輸注大顆粒藥液后及時(shí)沖管，液體輸入完畢后予脈沖式正壓封管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察病情變化

患兒的術(shù)后顱內(nèi)出血一般發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，遵醫(yī)囑予安置心電監(jiān)護(hù)及吸氧1升/分。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的神志、瞳孔、生命體征變化情況,以及是否有頭痛，噴射性嘔吐的表現(xiàn)。[6]Q2H做好護(hù)理記錄。

2.2.2護(hù)理人員操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

患兒手術(shù)后有皮下/腦室引流管，護(hù)理人員在操作過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免污染引流瓶的端口，以免造成顱內(nèi)感染。帶管期間，頭部傷口敷料若污染，醫(yī)生在更換傷口敷料時(shí)也必須嚴(yán)格無菌操作。

2.2.3嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀和量

術(shù)后要嚴(yán)密觀察患兒引流液的顏色，性狀及量。要妥善固定患兒的引流管，保持引流管通暢，隨時(shí)觀察引流管內(nèi)的水柱波動(dòng)情況，避免打折，扭曲、堵塞。引流液量控制在一定量范圍內(nèi)，顏色應(yīng)由深逐漸變淺，若引流液突然變?yōu)檠曰蛘啧r紅色，或是引流量突然增大，則立即通知醫(yī)生處理，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

2.2.4預(yù)防導(dǎo)管脫落，做好健康宣教

手術(shù)后患兒因各種原因會(huì)導(dǎo)致哭鬧、煩躁等原因，引流管（PICC管道、術(shù)后皮下/腦室引流管及尿管）需固定穩(wěn)妥。外出行影像學(xué)檢查以及Q1H協(xié)助患兒翻身時(shí)，都必須夾閉引流管，以防逆行感染，各項(xiàng)活動(dòng)結(jié)束后必須打開引流管，并妥善固定。對(duì)患兒進(jìn)行導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)分，患兒系高度脫落危險(xiǎn)，床頭貼導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)標(biāo)示，同時(shí)向患兒家屬做好導(dǎo)管護(hù)理的健康宣教，帶管期間若傷口引流管不慎脫出，患兒家屬必須及時(shí)通知護(hù)理人員，護(hù)理人員立即予無菌紗布覆蓋傷口，以防出現(xiàn)顱內(nèi)感染。[7]立即通知醫(yī)生處理傷口，并做好護(hù)理記錄。

2.2.5日常生活護(hù)理

患兒由ICU轉(zhuǎn)回病房后，科室間的護(hù)理人員需做好各種管道（尿管，皮下/腦室引流管）的交接班。對(duì)患兒進(jìn)行日常生活能力評(píng)定，跌倒/墜床危險(xiǎn)因素以及壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，患兒系重度依賴，跌倒/墜床，壓瘡高危人員。護(hù)理人員需協(xié)助患兒翻身，保護(hù)受壓皮膚。向患兒家屬做好跌倒/墜床，以及壓瘡知識(shí)的健康宣教。同時(shí)每天加強(qiáng)口腔護(hù)理及尿管護(hù)理，一天兩次，預(yù)防感染。指導(dǎo)患兒家屬做好基礎(chǔ)生活護(hù)理，如：洗臉，擦洗身體等?；純哼M(jìn)食流質(zhì)飲食后，予以抬高床頭15-30°，并且將患兒頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐引起窒息。

3 小結(jié)

腦積水患者病情容易反復(fù)，并發(fā)癥比較多：引流管梗阻，感染，分流過度等。即便患兒出院，患兒家屬護(hù)理也很重要。出院前向患兒家屬交代注意事項(xiàng)：密切觀察患兒有沒有頭痛，嘔吐（噴射性），精神差，有無癲癇發(fā)作。同時(shí)抗癲癇的藥物必須按醫(yī)囑口服，不得漏服。若病情發(fā)生變化，及時(shí)就診。本例患兒從發(fā)生腦積水到2017年6月，已經(jīng)經(jīng)歷了五次手術(shù)，前幾次手術(shù)效果不佳，最后進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)后，腦積水的并發(fā)癥得到了控制，患兒出院已有半年有余，未再見患兒家屬前來咨詢。由此可見，此次手術(shù)對(duì)患兒康復(fù)起重要作用，同時(shí)也減輕了患兒家屬的焦慮情況。