薛春梅，歐陽(yáng)梅，張?jiān)铺m，章月紅

（中國(guó)人民解放軍第一一七醫(yī)院，浙江 杭州 310004）

股骨粗隆間骨折多見(jiàn)于老年人, 高齡老年股骨粗隆間骨折患者臨床手術(shù)治療難度較大 , 主要是因?yàn)槔夏耆松眢w機(jī)能逐漸衰退 , 合并癥較多 , 對(duì)手術(shù)的耐受度較差。而患者多合并一系列并發(fā)癥明顯增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，自2015年1月共髓內(nèi)釘治療股骨隆間骨折的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。

1 臨床資料

目前多主張采用手術(shù)治療。臨床上治療股骨粗隆間骨折有多種手術(shù)方法，髓內(nèi)釘手術(shù)治療由于手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，可早期下地活動(dòng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，治療效果 , 包括主訴疼痛、步態(tài)、日常生活、體征表現(xiàn)、查體結(jié)果.平均住院時(shí)間15天，手術(shù)后隨訪6-12個(gè)月，平均8.5個(gè)月。根據(jù)術(shù)后肢體功能分?優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)。優(yōu)：屈髖基本正常，走路無(wú)跛，偶有疼痛。良：屈髖＜100。，走路稍跛行，無(wú)疼痛。差：屈髖＜90’，走路跛行，偶有疼痛[1-3]。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 完善術(shù)前檢查，

包括完善心臟血管超聲檢查，下肢動(dòng)、靜脈血管超聲檢查.肺功能、動(dòng)脈血?dú)鈾z查及血常規(guī)、術(shù)前8項(xiàng)等常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。常規(guī)在術(shù)前1 d做抗生素和麻醉藥的皮試、輸血準(zhǔn)備、術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備(清潔灌腸)，并做好術(shù)前宣教，緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼。

2.2 心理護(hù)理

患者出現(xiàn)如孤獨(dú)、怕痛、怕死、怕被嫌棄、煩悶，易怒或冷漠有時(shí)甚至感到絕望等異常心理狀態(tài)。術(shù)前應(yīng)熱情接待患者，以和藹可親的態(tài)度向患者介紹及家屬做好宣教，講明積極預(yù)防并發(fā)癥的意義及方法介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的姓名，詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，指導(dǎo)患者掌握正確翻身、按摩骨隆突部位、正確叩背、鼓勵(lì)咳嗽排痰等方法。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

從骨折后到術(shù)后2～3 d下地的這段時(shí)間內(nèi)，患者的日常生活都需在床上進(jìn)行。臥床排便習(xí)慣改變，有些患者不習(xí)慣床上排便而發(fā)生尿潴留或尿失禁、便秘，故應(yīng)指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，利用牽引床上的拉手抬臀以便正確放置便盆。術(shù)期患者應(yīng)注意加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)向患者及家屬做好健康飲食宣教，宜清淡、易消化、富含維生素食物，忌生冷油膩食物。

2.4 控制原有基礎(chǔ)疾病

老年患者往往合并高血壓、糖尿病等老年病，如糖尿病患者血糖控制在8.0 mmol／L以?xún)?nèi)，高血壓患者控制血壓穩(wěn)定，冠心病患者了解心功能情況。

2.5 肌力訓(xùn)練

指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)及健側(cè)股四頭肌舒縮練習(xí)，防止出現(xiàn)失用性肌萎縮，并為術(shù)后功能鍛煉做好宣教準(zhǔn)備。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后保持下肢保持15o-20o。外展中立位，給予心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)吸氧，并注意防止輸液速度過(guò)快誘發(fā)心衰。麻醉效果消失后在疼痛作用下還有可能誘發(fā)患者血壓升高，所以對(duì)患者的心率、血壓、氧飽和度等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2 預(yù)防并發(fā)癥

老年人長(zhǎng)期臥床易發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)向患者及家屬做好宣教，講明積極預(yù)防并發(fā)癥的意義及方法，指導(dǎo)患者掌握正確翻身、按摩骨隆突部位、正確叩背、鼓勵(lì)咳嗽排痰等方法，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。骨折后應(yīng)積極手術(shù)，盡量縮短臥床時(shí)間。髓內(nèi)釘手術(shù)治療的大部分患者在術(shù)后1周內(nèi)即可下地站立及活動(dòng)，有效減少了臥床時(shí)間，使靜脈血栓、壓瘡等長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥發(fā)生率大大減少。靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理：靜脈血栓形成的常見(jiàn)病因?yàn)殪o脈血流淤滯【血液的高凝狀態(tài)，血管壁損傷】。高齡患者手術(shù)過(guò)程中，全身的凝血機(jī)制易被激活而使血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)后臥床使血流滯緩可誘發(fā)下肢靜脈栓塞形成。敵術(shù)后6 h即給予患者抗血栓泵每日2次每次1h，平時(shí)給患者常規(guī)穿抗血栓梯度壓力帶(即抗血栓彈力襪)以促進(jìn)下肢血液回流。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮，加強(qiáng)肌肉泵的促進(jìn)靜脈回流的作用，并每天1次皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU。用藥期間注意觀察有無(wú)出血傾向。術(shù)后密切觀察下肢腫脹及疼痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并專(zhuān)科溶栓治療。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理：保持床鋪清潔干燥，做到五勤(勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤換，術(shù)前、術(shù)后均用氣墊床，鼓勵(lì)患者利用牽引床上的吊環(huán)行抬臀每日數(shù)次，每1-2 h交替墊起半側(cè)臀.

3.3 功能鍛煉

不間斷進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、家屬掌握正確叩背方法，指導(dǎo)患者正確呼吸及直腿抬高運(yùn)動(dòng)及利用牽引床吊環(huán)抬高上身及臀部運(yùn)動(dòng)。①術(shù)后第2 天即鼓勵(lì)患者逐漸適應(yīng)頭側(cè)床面抬高，逐漸增加，逐漸增加半臥位的高度，延長(zhǎng)半臥位的時(shí)間。②術(shù)后第3天，開(kāi)始練習(xí)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈角度逐日增加5°～10°。協(xié)助患者坐起，有效預(yù)防墜積性肺炎及肺部感染。術(shù)后5～7 d指導(dǎo)患者拄助行器下地站立，患肢不負(fù)重。③術(shù)后6-8周后可開(kāi)始患肢的負(fù)重功能鍛練。但是必須在復(fù)查x線片顯示骨折愈合后進(jìn)行。鍛煉原則：時(shí)問(wèn)由短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)[4-6]。