顧文娟，范亮亮，張 銘

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生為主要職責(zé)，在三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮重要的作用，當(dāng)前在國家高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的新形勢下，應(yīng)積極探索適合其良性發(fā)展的工作模式。健康促進是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心功能之一，通過醫(yī)防整合、提升家庭醫(yī)生健康促進能力，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展之良策[1]。通過醫(yī)防整合，開展社區(qū)健康教育與健康促進工作是實施基本衛(wèi)生保健，保障居民健康，實現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要途徑，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展目標(biāo)和動力。

1 為何需要通過醫(yī)防整合開展健康促進工作

基本公共衛(wèi)生服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，具有良好的社會效益。當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)對象主要是老人、兒童及婦女，同時也是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點對象，慢性病、人口老齡化合等問題日益突出，在這種情況下，居民對醫(yī)療的需求發(fā)生了很大的變化，即由過去單純醫(yī)療需求到現(xiàn)在的綜合醫(yī)療服療，預(yù)防保健、康復(fù)等多層次，多種類的需求轉(zhuǎn)變。通過醫(yī)防整合，開展健康促進工作，才能不斷滿足人民群眾新的健康需求。

《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015——2020年）》（下稱《綱要》）明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要職責(zé)是提供預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護理服務(wù)，向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病人。

要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能必須轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，醫(yī)防整合就是要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)真分析其業(yè)務(wù)流程和技術(shù)特點，找出醫(yī)療和預(yù)防的結(jié)合點，即建立健全家庭醫(yī)生健康管理團隊，開展社區(qū)健康促進工作，合理安排其工作流程，更有效發(fā)揮其醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷擴大個體服務(wù)對象，實現(xiàn)群體均等化衛(wèi)生服務(wù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對社區(qū)各種致病危險因素采取預(yù)防措施；在疾病的臨床前期作好早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”預(yù)防措施，其具體方法有普查（篩查）、定期健康檢查、高危人群重點項目檢查等；對已患病人群實施積極的治療，防止疾病惡化，減少殘障。健康教育與健康促進是做好疾病預(yù)防控制的一個重要手段。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生掌握了大量健康教育知識，了解主要的健康危害因素和不健康行為及生活方式，在日常醫(yī)療工作中要積極開展健康教育，同時，利用各種宣傳日活動及社區(qū)集會等活動開展健康教育。由于居民對臨床醫(yī)生的信任，家庭醫(yī)生傳播健康知識更易被居民接受，進而促使居民更有效地改變其不良生活方式及行為習(xí)慣。政府通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施的許多免費公共衛(wèi)生服務(wù)項目使居民得到實惠，這些惠民政策的實施也增加了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度，當(dāng)他們患病時，也更愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，這種雙向互動真正降低了居民健康風(fēng)險，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心良性發(fā)展。

2 如何進行醫(yī)防整合開展健康促進工作

2.1 管理整合，建立統(tǒng)一的醫(yī)療與預(yù)防管理體制

《綱要》明確指出：多年來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的問題比較突出。公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制不健全，缺乏聯(lián)通共享，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作不夠，協(xié)同性不強，服務(wù)難以有效應(yīng)對日益嚴(yán)重的慢性病高發(fā)等健康問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)整合醫(yī)療與預(yù)防的資源，建立醫(yī)防聯(lián)動的工作機制與管理體制，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以健康促進為抓手，提高慢性病健康管理的效率。各相關(guān)科室在各自管理中找到結(jié)合點，互相發(fā)揮各自優(yōu)勢，全面保障社區(qū)衛(wèi)健康促進工作的順利發(fā)展。

2.2 資源整合，建立醫(yī)防聯(lián)動工作模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要職能是保障轄區(qū)內(nèi)廣大居民的健康。首先要做到將健康促進策略貫徹服務(wù)全過程。健康促進的5大策略即制定公共衛(wèi)生政策；創(chuàng)造支持性環(huán)境；強化社區(qū)；發(fā)展個人技能；調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向已成為全世界疾病防治的共同策略。健康促進策略的核心就是全社會的動員，立足于綜合防治，從根本上改善居民的工作和生活環(huán)境[2-3]。

除了從臨床醫(yī)學(xué)教育這個源頭來實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，還應(yīng)結(jié)合其他途徑其他途徑。比如，擴大臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的知識面，使學(xué)生掌握更多的公共衛(wèi)生知識，加強預(yù)防戰(zhàn)略教育，將學(xué)生培養(yǎng)成具有集疾病預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育與健康促進為一體，能提供綜合性服務(wù)能力的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，以適應(yīng)疾病譜、死亡譜，人口老齡化的改變以及醫(yī)療條件的改善、人們健康觀念轉(zhuǎn)變的需求。

更重要的是，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個平臺上，積極發(fā)揮家庭醫(yī)生的優(yōu)勢，建立以家庭醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生團隊為服務(wù)方式的醫(yī)防相整合的健康促進工作模式。社區(qū)衛(wèi)生綜合改革以來推進的家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)，以家庭醫(yī)生為主的健康管理團隊為簽約居民定向開展醫(yī)防結(jié)合的健康服務(wù)，使居民健康保障真正落到實處。同時針對慢性病的防治特點要求，開展簡捷、方便、低費用、醫(yī)療保健兼顧的家庭化醫(yī)療服務(wù)，建立醫(yī)患合作的長期慢性病管理服務(wù)，為健康教育提供有利的途徑。以國家基本公共衛(wèi)生項目——老年人健康管理為例，依托社區(qū)居委會資源，由家庭醫(yī)生優(yōu)先預(yù)約簽約老年居民，開展集中免費體檢，并對體檢結(jié)果異常的簽約居民開展咨詢和針對性的慢病健康教育，對確診為慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┑暮灱s居民納入慢性病系統(tǒng)管理，并組建居民健康自我管理小組，引導(dǎo)居民健康自我管理。

對于大腸癌篩查、糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、心血管病高危篩查等公共衛(wèi)生項目，也可以通過集中篩查、家庭醫(yī)生簽約分類管理、三級預(yù)防并進的模式將基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療相融合，開展健康促進。以大腸癌篩查為例，可以先由家庭醫(yī)生助理預(yù)約初篩，初篩結(jié)果陽性的居民由家庭醫(yī)生助理預(yù)約到家庭醫(yī)生全科門診，由家庭醫(yī)生進行大腸癌一級預(yù)防的健康宣教，并開具定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單建議其進行腸鏡檢查，患者經(jīng)定點醫(yī)院腸鏡檢查后，由家庭醫(yī)生助理將檢查結(jié)果反饋給家庭醫(yī)生，對于高?；颊叨ㄆ陔S訪，對于確診腫瘤患者納入上海市腫瘤患者隨訪管理，并對其家庭成員開展腫瘤一級預(yù)防。

此外，通過微媒體或是網(wǎng)絡(luò)工具也成為家庭醫(yī)生開展居民健康促進途徑之一。除了微信群、QQ群等常見的社交軟件工作，一些健康教育的APP也成為推送健康知識幫助家庭醫(yī)生慢性疾病管理的助手，以家庭醫(yī)生為核心，家庭為單位，公共衛(wèi)生項目為抓手的方式，將健康教育以不同方式落入實處，發(fā)揮實效，滿足廣大居民生保健需求，實現(xiàn)大健康的理念。

3 社區(qū)健康促進工作中存在的困難

目前，雖然通過加快全科醫(yī)師人才隊伍建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的深化，健康教育已經(jīng)成為家庭醫(yī)生提供生命周期各階段各類衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，但對于健康教育和健康促進的效果缺乏有效評估標(biāo)準(zhǔn)，通常以知曉率為依據(jù)，由實施健康教育與健康促進從而形成良好的健康理念及健康行為所帶來的效益較難直接評價。此外，在基層醫(yī)療中雖然有家庭醫(yī)生團隊共同承擔(dān)基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，通常是家庭醫(yī)生與其助理協(xié)助開展健康教育工作，但作為團隊核心的家庭醫(yī)生仍是社區(qū)健康促進的主力軍，在目前家庭醫(yī)生工作任務(wù)繁重的現(xiàn)狀下，僅依靠家庭醫(yī)生來開展健康教育難免力不從心。另外，在現(xiàn)有的標(biāo)化工作量的基礎(chǔ)上，如何更科學(xué)合理的做好健康促進的工作量的核定，促進家庭醫(yī)生主動提升健康促進的能力，值得進一步探討。

參考文獻

[1] 疾病預(yù)防控制體系建設(shè)研究課題組. 疾病預(yù)防控制體系建設(shè)研究報告一規(guī)范化管理[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版, 2007:38-39

[2] 中國疾病預(yù)防控制中心, 公共衛(wèi)生改革研究辦公室.中國公共衛(wèi)生改革與思考[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2003:38-55

[3] 張璐, 孔靈芝. 預(yù)防慢性病: 一項至關(guān)重要的投資——世界衛(wèi)生組織報告[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制,2006, 14(1):1-4.