任光為，何秋萍，劉克強(qiáng)，宋徽江

全科醫(yī)學(xué)誕生于20世紀(jì)60年代，是一個(gè)以人為中心、以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與全社會(huì)提供連續(xù)、綜合的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科。國外的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，已相對(duì)成熟。我國全科醫(yī)學(xué)起步較晚，目前全科醫(yī)療的服務(wù)模式正在不斷探索過程[1]。對(duì)于患者的健康教育至始至終貫穿于全科的診療過程中。同時(shí)，健康教育是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，是重要的疾病防控與公共衛(wèi)生策略，也是“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段和方法[2]。全科醫(yī)生在全科醫(yī)療實(shí)踐工作中開展社區(qū)健康教育，首先要明確社區(qū)健康教育的基本特點(diǎn)，要以社區(qū)為范圍開展健康教育活動(dòng)，全科醫(yī)生要具備臨床醫(yī)療和健康教育的全方位工作技能；其次，社區(qū)健康教育要與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，要在具有科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上實(shí)施社區(qū)健康教育；再者，社區(qū)健康教育的方法要不斷創(chuàng)新，只有這樣才能不斷提高社區(qū)健康教育的水平。

1 開展社區(qū)健康教育工作的基本特點(diǎn)

1.1 以社區(qū)為范圍

以社區(qū)為范圍的照顧是全科醫(yī)療的基本原則，全科醫(yī)生只有將基本醫(yī)療服務(wù)與健康教育工作有機(jī)地結(jié)合起來，才能完成其作為社區(qū)居民的健康守護(hù)人的職責(zé)。以人群為服務(wù)對(duì)象，以促進(jìn)社區(qū)居民健康為目標(biāo)，有組織、有計(jì)劃地開展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。其目的是發(fā)動(dòng)和引導(dǎo)社區(qū)居民樹立健康意識(shí)，關(guān)心自身、家庭和社區(qū)的健康問題，積極參與社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)規(guī)劃的制訂和實(shí)施，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生行為和生活方式，以提高自我保健能力和群體健康水平[3]。開展社區(qū)健康教育工作具有范圍大、對(duì)象廣、成本低效益高等特點(diǎn)，而且可利用的資源多，能有效提升社區(qū)凝聚力。2016年上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了轄區(qū)內(nèi) 35歲以上糖尿病高危人群篩查工作，通過張貼海報(bào)、發(fā)放宣傳折頁、開展健康講座等方式，廣泛宣傳糖尿病篩查的內(nèi)容和重要意義；通過宣傳教育提高了居民糖尿病防治意識(shí)和知識(shí)知曉率，提高了居民參與篩查活動(dòng)的積極性和依從度，進(jìn)一步提高了糖尿病患者和糖尿病前期患者的檢出率，降低或延緩糖尿病的發(fā)生；通過宣傳動(dòng)員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有1,045人參與糖尿病高危人群篩查，最終篩查出空腹血糖調(diào)節(jié)受損6人、糖耐量異常153人、糖尿病82人，對(duì)篩查出的患者和高危人群分別實(shí)施治療、行為與生活方式干預(yù)等措施。

1.2 全方位的工作技能

培養(yǎng)1支具有較高健康教育工作能力的高素質(zhì)全科醫(yī)生隊(duì)伍是實(shí)現(xiàn)社區(qū)健康教育的關(guān)鍵。全科醫(yī)生除了必需具備過硬的臨床業(yè)務(wù)能力之外，還需有較高的健康教育工作能力。深入社區(qū)了解居民對(duì)健康教育的需求，通過社區(qū)診斷，掌握社區(qū)疾病譜、死因譜和主要健康問題，并分析導(dǎo)致各種問題的原因，通過健康教育進(jìn)行有效地干預(yù)，以達(dá)到保護(hù)社區(qū)居民健康的目的[3]。制訂切實(shí)可行的健康教育計(jì)劃和方案，開展社區(qū)健康教育必須進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)，明確目標(biāo)，有計(jì)劃、有步驟、有效地進(jìn)行健康教育。同時(shí)發(fā)揮多部門協(xié)作的大衛(wèi)生觀，根據(jù)目標(biāo)人群采取行之有效的干預(yù)方法，從而有效地發(fā)揮健康促進(jìn)的作用，取得較好的效果。筆者通過一個(gè)實(shí)例進(jìn)行探討：2011年三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以三林社區(qū)婦女病普查人群為對(duì)象，采用分組問卷調(diào)查的形式進(jìn)行調(diào)查。按年齡分層，得出9個(gè)以上易感因素的人群呈正態(tài)分布，農(nóng)村組和居民組在乳腺腫瘤防治知曉及態(tài)度情況較好的分別為24.75%和36.79% ，在易感因素分析中農(nóng)村組有工作壓力的人群僅占13.89%，而居民組卻達(dá)到了54.69%。分析結(jié)果為40～50歲的女性人群為乳腺癌最高危的人群，相對(duì)危險(xiǎn)因素較集中，應(yīng)是干預(yù)的重點(diǎn)人群。同時(shí)，提高人群的乳腺癌防治意識(shí)，限制多種易感因素的誘發(fā)，改變其高危行為是有效控制乳腺癌發(fā)病率的關(guān)鍵。這是從危險(xiǎn)因素中找出社區(qū)人群干預(yù)重點(diǎn)的經(jīng)典方式，也是行之有效的健康教育手段。在此基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦保醫(yī)生每年在轄區(qū)內(nèi)各村居委對(duì) 40～50歲女性開設(shè)乳腺癌預(yù)防專題講座，鼓勵(lì)女性定期參與社區(qū)篩查；預(yù)防保健科腫瘤條線醫(yī)生每年利用腫瘤宣傳周、社區(qū)義診等機(jī)會(huì)放置乳腺癌預(yù)防知識(shí)展板、向居民發(fā)放《大眾醫(yī)學(xué)》雜志及折頁等。

2 社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)與循證預(yù)防醫(yī)學(xué)的關(guān)系

針對(duì)本社區(qū)嚴(yán)重危害居民健康的慢性病和多發(fā)病，全科醫(yī)生可以制定不同的健康教育健康促進(jìn)策略。以我中心開展骨質(zhì)疏松篩查為例，亞洲骨質(zhì)疏松自我評(píng)估工具(Osteoporosis Selfassessment Tool for Asians， OSTA)指數(shù)，（OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重－年齡）×0.2，OSTA＞-1為低風(fēng)險(xiǎn)，-1～-4為中風(fēng)險(xiǎn)，＜-4為高風(fēng)險(xiǎn)），評(píng)估骨密度分級(jí)的 ROC曲線下面積值均接近0.5，其診斷價(jià)值較低。對(duì)OSTA作為骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險(xiǎn)為評(píng)估可行性研究，顯示65～69歲年齡段的靈敏度較高，但是其特異度異常低，而80歲及以上年齡段的女性評(píng)估其特異度較高，但靈敏度非常低。按不同性別和年齡分層，不同骨密度分級(jí)的OSTA指數(shù)值對(duì)比顯示，不同年齡段的OSTA指數(shù)值存在差異，且隨著年齡增長(zhǎng)，OSTA值在減??；女性的OSTA值低于男性；隨著骨密度分級(jí)的嚴(yán)重化，OSTA值在減小。所以，在進(jìn)行該社區(qū)老年人群骨質(zhì)疏松患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，需慎用OSTA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，需要重點(diǎn)注意年齡結(jié)構(gòu)和骨密度分層情況，有針對(duì)性地根據(jù)不同年齡層確定OSTA指數(shù)值的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，不能一概而論[4]。

3 健康教育模式應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)

3.1 健康教育的傳播模式應(yīng)不斷創(chuàng)新

健康教育的傳統(tǒng)傳播途徑通常有以下幾種類型：①人際傳播：如演講、報(bào)告、座談、咨詢等；②大眾傳播：如報(bào)刊、雜志、書籍、傳單等；③媒介傳播，如圖畫、標(biāo)本、實(shí)物、模型、照片等；④電子媒介傳播：如電影、電視、廣播、錄像等。此外，還有展覽、文藝演出、衛(wèi)生宣傳日活動(dòng)等。

新型健康教育模式有：①集中針對(duì)性傳播：俱樂部模式；②平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)型傳播：微信和微博。

3.2 新型健康教育模式評(píng)價(jià)案例

2017年上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在《運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+模式對(duì)托幼機(jī)構(gòu)手足口病干預(yù)效果研究》的科研項(xiàng)目中對(duì)轄區(qū)內(nèi) 9所幼兒園的老師進(jìn)行手足口病知識(shí)講座。隨機(jī)抽取了 4所幼兒園，2017年11月在這4所幼兒園中選取了小班、中班兒童家長(zhǎng)通過微信方式進(jìn)行了手足口病知識(shí)的基線問卷調(diào)查，收取了有效問卷 600份。兒童家長(zhǎng)手足口病預(yù)防知識(shí)正確率為80.3%。文化程度較高的家長(zhǎng)對(duì)相關(guān)問題回答正確率高于文化程度低者（P<0.01）。家長(zhǎng)對(duì)手足口病知識(shí)主要的獲取途徑是通過網(wǎng)絡(luò)（69%），其次是電視（43%），宣傳單及宣傳欄占32%。

在另一項(xiàng)《基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)APP的骨質(zhì)疏松癥社區(qū)防治路徑建設(shè)》項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)由于現(xiàn)實(shí)環(huán)境的阻礙，許多臨床指南中推薦的工具未曾納入，例如FRAX（骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）、雙能 DXA骨密度檢測(cè)等。一方面，由于工具使用的便利性不足，或是使用的可及性不足（例如雙能 DXA在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還未做到常規(guī)配備），另一方面，提示本研究中所創(chuàng)建的流程將隨著軟硬件條件的不斷優(yōu)化而不斷做出改變與優(yōu)化。信息化工具是研究最終落地的形式，其重要基礎(chǔ)是前期由三林社區(qū)開發(fā)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺(tái)APP，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)居民的實(shí)際情況，可按照本研究提出的邏輯不斷添加新的專病管理模塊，將在一定程度上提高全科醫(yī)生的診療能力，促進(jìn)分級(jí)診療，并有效提高社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的認(rèn)可，使得專病管理真正落地。研究建設(shè)的平臺(tái)其效果仍待進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗(yàn)證，亦需要提煉建設(shè)流程與邏輯，將其應(yīng)用于更多的慢病管理模塊開發(fā)中[5]。

由此可見，目前，社區(qū)干預(yù)的群體以慢性病常見病人群為主，主要干預(yù)的人群尤以老年人群為主。網(wǎng)絡(luò)形式的干預(yù)對(duì)于不同年齡層次的信息傳播可能會(huì)更具有針對(duì)性，這也是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的一種趨勢(shì)。

當(dāng)今國際醫(yī)療的趨勢(shì)是：以疾病治療為主的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)向以預(yù)防和健康管理為主的醫(yī)療模式?？刂谱钚〕杀疽陨鐓^(qū)居民健康為目標(biāo)這是全科醫(yī)生的職責(zé)所在。通過社區(qū)健康教育，才能實(shí)現(xiàn)健康管理，做好居民健康的守門人，體現(xiàn)全科醫(yī)生的真正價(jià)值。全科醫(yī)生肩負(fù)社區(qū)健康管理的使命，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提升，有利于全科醫(yī)學(xué)向深度和廣度上不斷拓展。

參考文獻(xiàn)

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