陳 娟
(南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 南通 226001)
新生兒Rh溶血病是指由于母親與患兒Rh血型不合,母親為Rh陰性,妊娠時體內存在Rh陽性患兒抗原刺激而產生抗體,此抗體通過胎盤到達胎兒體內,從而引起抗原抗體反應而發(fā)生溶血[1]。新生兒Rh溶血病具有病情較重,黃疸出現(xiàn)早,發(fā)展迅速,病情危重等特點,如不及時治療可發(fā)生核黃疸,造成患兒智力發(fā)育障礙甚至死亡,病死率高達34.4%[2]。換血療法能直接置換出血液中的膽紅素、致敏或有缺陷的紅細胞、抗體及有害物質,糾正貧血、心力衰竭等,是降低膽紅素血癥最迅速、有效的方法[3]。2016年11月01日我院NICU收治1例Rh溶血病患兒,由于該個案在我科臨床少見,有一定的臨床參考價值,現(xiàn)報道如下。
患兒,陸毛毛,女,1天,因“皮膚黃染半天”擬診斷新生兒高膽紅素血癥,于2016年11月01日10:20收治入院,患兒系G4P2,胎齡39+5周,出生體重3.25 kg,Apgar評分1分鐘10分,5分鐘10分。入院查體:T:36.8℃,P:125次/min,R:42次/min,血壓:70/48 mmHg,體重:3.20 kg,神志清,精神可,前囟平,臍輪紅,臍窩濕潤,全身皮膚黃染,黃染至足底,經皮測膽紅素25 mg/dL,四肢肌張力可,原始反射引出,無抽搐及尖叫。實驗室檢查:總膽紅素430 umoL/L,間接膽紅素405 umoL/L,血型A型Rh陽性,Hb:103 g/L,紅細胞3.01×1012/L,降鈣素原:2.8 ng/mL,溶血篩查:直接抗人球蛋白試驗:陽性,抗體放散散試驗:陽性(++)、游離抗體試驗:陽性(++)?;純耗赣H血型AB型Rh陰性,診斷新生兒Rh溶血病。
參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準,患兒在準備換血的同時應先給予強光療4~6 h,標準光療光照強度8~10 uw/(cm2×nm),強光療為30 uw/(cm2×nm)[3]。光療前檢查燈管全亮,沒有灰塵,預熱雙面光療箱,箱溫設定32℃,水槽中加入滅菌注射用水,控制箱溫內濕度在50%~60%,建立靜脈通路,遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白,增加與間接膽紅素的聯(lián)結,減少游離膽紅素進入腦內,應用免疫球蛋白抑制免疫反應,阻斷溶血,同時輸入碳酸氫鈉堿化血液。
患兒家屬簽署換血知情同意書后,向血庫申請<72 h的A型Rh陰性洗滌紅細胞350 mL和AB型Rh陰性新鮮冰凍血漿150 mL。調節(jié)室溫26℃,相對濕度60%。預熱輻射臺,循環(huán)風空氣消毒30 min,減少人員走動。動脈穿刺成功是保證換血成功的關鍵。但外周動、靜脈穿刺所構成的兩個通路勿太近,否則換入的血液經過側支循環(huán)可換出,將失去換血作用[4]。
暫停光療,立即將患兒置于輻射臺中,膚溫設定37℃,抬高床頭30°,停喂奶1次,胃管留置,回抽無內容物,取仰臥位,連接心電導聯(lián),約束帶約束四肢,松緊容納1指,屏風遮擋。給予苯巴比妥16 mg靜脈推注,取回的血液雙人核對血型、血量、血袋號、配血報告等相關信息無誤后放入37℃的溫水中復溫,在復溫過程中輕柔翻轉血袋,以免局部血液過熱。
換血開始,在左橈動脈置管處接上三通接頭,三通接頭的一端連接排血通路,排血通路倒置于輸血泵,輸血泵置于輻射臺下控制排血速度,排出的血進入已消毒的透明量杯,三通接頭的另一端連接上充滿6.25 U/mL肝素生理鹽水的注射器,注射器安裝在推注泵上,速度設定30 ml/h進行沖管[6],換血過程中每15 min記錄心率、呼吸、血壓、SPO2,計算患兒輸血量、排血量,同時觀察動、靜脈穿刺處有無出血、外滲、腫脹、肢端膚色、溫度的變化,注意保暖,每0.5 h測肛溫和血糖,同時觀察有無神志、反應、肌張力的改變,根據(jù)體溫情況調節(jié)輻射臺溫度,維持肛溫在36.5~37.5℃無反應低下、精神及意識的改變。
(1)給予安慰奶嘴以保持患兒安靜。持續(xù)心電監(jiān)護,將患兒置于雙面光療箱中,每天光療10 h,每4 h經皮測膽紅素1次,患兒經皮測膽紅素值波動在14.3~18.5 mg/dL。
(2)血液學指標異常是最常見的換血不良反應[5-6],包括血糖紊亂、電解質紊亂、血小板減少等。每2 h測指尖血糖,患兒全身無散在出血點,換血后血鉀、血鈣、凝血功能均在正常范圍內。
在對該患兒護理中,我們收獲的經驗為:患兒入院時嚴重溶血,黃染明顯,換血治療又是唯一有效的,但換血療法屬于侵入性操作,有可能對患兒的生命體征造成影響,甚至發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,臨床開展很少,針對本例患兒,現(xiàn)將本次護理成功的經驗總結如下。
(1)降黃疸措施及時、有效。患兒入院后15 min立即給予雙面光療治療,應用丙球、白蛋白、碳酸氫鈉等措施,入院10 h進行外周動靜脈同步換血治療,術中嚴密觀察病情,換血后無不良反應發(fā)生。
(2)采用37℃溫水進行復溫,避免了輸注大量冷庫血而引起低體溫,避免了誘發(fā)不良反應。
參考文獻
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[3] 《中華兒科雜志》編輯委員會,中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒黃疸診療原則的專家共識[J].中華兒科雜志,2010,48:685-686.
[4] 曹惠璇,黃美珍.外周動靜脈同步換血療法新生兒溶血癥的護理[J].全科護理,2009,7(1A):51-52.
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