李雪珍

（廣西桂平市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537200）

介入治療是一種冠心病新型治療方法，其療效明確、創(chuàng)傷小，已被廣泛用于冠心病的治療[1-2]。特別是針對(duì)冠心病的臨床介入治療，能夠有效將患者因開胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷避免，改善藥物治療效果不理想的缺點(diǎn)，在急性心肌梗死疾病臨床急救中效果極為顯著。介入治療方法作為創(chuàng)傷性治療的方法的一種，患者或多或少都會(huì)有一定的并發(fā)癥發(fā)生情況，情況危機(jī)時(shí)，對(duì)患者生命安全有較大威脅?，F(xiàn)階段，對(duì)冠心病介入治療術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)病原因及護(hù)理措施的研究已經(jīng)持續(xù)了很長(zhǎng)一個(gè)階段?，F(xiàn)綜述如下。

1 常見并發(fā)癥

1.1 迷走神經(jīng)反射

1.1.1 原因分析。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不少患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，張會(huì)妮等[3]報(bào)道常發(fā)生于手術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)，其中以股動(dòng)脈路徑最為常見，主要表現(xiàn)為心率減慢，出汗，面色蒼白，血壓降低，甚至低血壓休克[4]。發(fā)生原因原因復(fù)雜，多與患者緊張、疼痛、拔管按壓手法不當(dāng)有關(guān)，吳欣娟等報(bào)道[5]患者疼痛耐受性差，尿潴留，血容量偏低等也是原因之一。迷走神經(jīng)反射是非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，如處理不及時(shí)會(huì)危及生命。

1.1.2 護(hù)理措施?；颊呓槿胫委熃Y(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者血壓計(jì)心率變化情況密切監(jiān)測(cè)，保證靜脈通路正常，為患者進(jìn)行拔管時(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)急救用藥品，如多巴胺及阿托品。處理及時(shí)癥狀多能緩解。吳欣娟等[5]認(rèn)為，拔管前補(bǔ)充血容量，調(diào)整心率，排空膀胱，拔管后30 min內(nèi)護(hù)士應(yīng)密切觀察和詢問患者，可及早預(yù)防拔管綜合征的發(fā)生。許鳳蓮等[6]報(bào)道，采取護(hù)理干預(yù)措施，如：拔管前做好解釋，拔管時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察是否有心率，心律，心電圖和血壓變化，拔管動(dòng)作輕柔、快等，也可有效減少迷走神經(jīng)反射的發(fā)生?；颊咝g(shù)后返回病房，囑其多喝水，進(jìn)食清淡飲食，孟雋等[7]研究表明，術(shù)后進(jìn)流食及水，不超過200 ml/次，可避免預(yù)防因低血糖反應(yīng)及胃腸突然擴(kuò)張而誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，值得應(yīng)用。

1.2 尿潴留

據(jù)盧瑞華等[8]臨床研究報(bào)道提示，臨床中超過31%的患者，特別是男性患者在接受介入治療后，都會(huì)有程度不同的尿潴留及排尿困難情況發(fā)生。其中以經(jīng)股動(dòng)脈路徑多見?；颊邿o法習(xí)慣臥床排尿方式是導(dǎo)致尿潴留發(fā)生的主要因素。介入治療手術(shù)后，患者必須臥床休息24 h，進(jìn)行手術(shù)的肢體部位要制動(dòng)12 h，部分患者無法適應(yīng)臥床排尿方式而導(dǎo)致尿潴留，因此，術(shù)前訓(xùn)練床上排尿習(xí)慣是防止患者發(fā)生尿潴留的關(guān)鍵要點(diǎn)。針對(duì)上述原因，患者在接受介入治療手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員要幫助并指導(dǎo)患者養(yǎng)成臥床排尿的習(xí)慣，并將臥床排尿?qū)χ委熜Ч南嚓P(guān)影響及重要性，將患者心理護(hù)理干預(yù)工作做到位。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳芬研究認(rèn)為患者應(yīng)在接受介入治療手術(shù)的前2天進(jìn)行相關(guān)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)和臥床排尿訓(xùn)練。而易堅(jiān)研究結(jié)果顯示，體重超重的老年女性患者因?yàn)闊o力將臀部方便器抬起，醫(yī)護(hù)人員可以給予其從旁協(xié)助，男性患者平臥排尿發(fā)生困難時(shí)，則可以選擇側(cè)臥姿勢(shì)排尿，但是一定注意好穿刺次側(cè)下肢不可彎必須伸直，醫(yī)護(hù)人員還要對(duì)其不正確的臥床排尿姿勢(shì)給予立即糾正，防止患者尿潴留情況出現(xiàn)。另外，藥物的作用、穿刺部位疼痛的感覺及外界環(huán)境因素、前列腺肥大患者等，也是尿潴留發(fā)生的常見原因。應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，消除心理緊張因素，采用誘導(dǎo)排尿如聽流水聲、按摩下腹部、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖洗會(huì)陰部等護(hù)理措施利于排尿。區(qū)轉(zhuǎn)煥報(bào)道，給予患者進(jìn)心里干預(yù)治療，應(yīng)用腹部?jī)?nèi)壓力使尿液排出等方法收到良好效果。陳芬等對(duì)60例介入治療的冠心病患者采用認(rèn)知干預(yù)、評(píng)估患者心理狀況、排尿中斷訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)措施研究，結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)組患者的首次排尿時(shí)間、尿潴留發(fā)生情況及介入治療術(shù)后12 h殘余的尿量均顯著對(duì)照組，能有效預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生。鄭文玲等主張，術(shù)后4 h內(nèi)要首次排尿，以免因憋尿過度而造成排尿困難。謝俊芳鼓勵(lì)術(shù)后6～8 h患者飲水量以1000～2000 mL為益，患者如果3 h無尿意或是排尿困難，經(jīng)過誘導(dǎo)排尿仍然無效的患者，醫(yī)護(hù)人員要協(xié)助話只能選擇側(cè)臥體位，對(duì)其穿刺部位進(jìn)行按壓，患者選擇座位體位排尿，患者如上述護(hù)理干預(yù)方法效果不理想及前列腺肥大，出現(xiàn)尿潴留情況后，醫(yī)護(hù)人員要給患者留置導(dǎo)尿管方法排尿。

1.3 出血和皮下血腫

1.3.1 原因分析。隨著介入手術(shù)的日益廣泛，其外周血管并發(fā)癥也引起關(guān)注，文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺路徑術(shù)后發(fā)生外周血管并發(fā)癥為0.1%～6%，包括血管損傷、出血及血腫、動(dòng)靜脈瘺以及血栓并發(fā)癥等，其中出血、血腫的發(fā)生率較高，以穿刺部位多見，一般見于術(shù)后4 h可根據(jù)患者具體情況將動(dòng)脈鞘管拔除。本文作者查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，將患者發(fā)生出血及血腫情況的進(jìn)行分析，主要有以下幾點(diǎn)原因：患者介入治療過程中使用過肝素，對(duì)動(dòng)脈穿刺位置壓迫方法不當(dāng)，沙袋移位，患者未按要求制動(dòng)，有增加腹壓行為等。

1.3.2 護(hù)理干預(yù)。拔管前患者應(yīng)保持仰臥位，穿刺側(cè)肢體伸直，拔管加壓包扎后，做好心理護(hù)理，指導(dǎo)床上排便方法，觀察切口敷料有無滲血、術(shù)側(cè)肢體末梢皮溫、皮色及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。許鳳蓮認(rèn)為，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，將因排尿困難而導(dǎo)致的肢體活動(dòng)、穿刺位置出血和滲血情況避免。臨床有學(xué)者認(rèn)為提升患者臥位舒適度，比如鞘管拔除2 h后患者在保持術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)伸直狀態(tài)下，醫(yī)護(hù)人員要幫助患者將軀體進(jìn)行平移，將床頭放平或?qū)⒔嵌忍Ц叩?5～30°進(jìn)行交替，每2 h交替更換1次，給予患者腰部、背部受壓迫部分見按摩揉捏，并指導(dǎo)患者進(jìn)行非受限關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，告知患者咳嗦或大小便時(shí)將穿刺點(diǎn)壓住?？蓽p少此并發(fā)癥的出現(xiàn)。么金平研究報(bào)道認(rèn)為，患者切口部位如果發(fā)生皮下水腫情況，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真記錄血腫范圍面積，便于下步觀察治療。于艷青等報(bào)道，結(jié)合藥理學(xué)知識(shí)，肝素藥物作用基本能夠維持3～5 h左右，患者在凝血系統(tǒng)功能恢復(fù)會(huì)在術(shù)后6 h左右，患者動(dòng)脈鞘管拔除6 h，在床上活動(dòng)并不會(huì)增加出血及血腫的發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。形成血腫者，局部應(yīng)用25%的硫酸鎂濕濕熱敷，以促進(jìn)血腫的消散和吸收。

1.4 造影劑引起的腎功能損害

隨著造影技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不少文獻(xiàn)報(bào)道造影劑腎病發(fā)病率逐年增加。造影劑腎病多發(fā)生于造影術(shù)后24～48h，3～5天達(dá)到高峰，7～10天恢復(fù)正常。造影劑會(huì)誘發(fā)患者腎功能衰竭，在手術(shù)后的最初24 h出現(xiàn)少尿，尤其是腎功能不全及糖尿病患者發(fā)生率最高[3]。故醫(yī)護(hù)人員必須引起重視，對(duì)術(shù)后患者做好飲食宣教，鼓勵(lì)多飲水，4 h內(nèi)尿量在800～1000 mL。屠燕對(duì)1232例PCI術(shù)后并發(fā)CIN的91例患者采取護(hù)理預(yù)防措施，如落實(shí)術(shù)前健康教育，切實(shí)做好水化療法，床上排尿訓(xùn)練，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，患者手術(shù)24 h內(nèi)，不可進(jìn)食高蛋白食品，要多補(bǔ)充水分，增加其尿量，加快造影劑的排除速度，將腎臟毒性減輕，效果理想，值得應(yīng)用。

2 嚴(yán)重并發(fā)癥

2.1 冠狀動(dòng)脈急性閉塞

國(guó)內(nèi)有關(guān)研究報(bào)道，PCI最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，是指靶血管的完全閉塞，是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重受損的結(jié)果，多發(fā)生于術(shù)中50～80 min，少數(shù)發(fā)生于術(shù)后6～12 h。許鳳蓮報(bào)道，冠脈閉塞大部分出現(xiàn)在術(shù)后10 min～6 h，冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣是因?yàn)檠ê蛫A層共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心肌梗死或死亡。因此，護(hù)理人員要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律變化，注意做好宣教，囑患者有不舒適及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 心包填塞

心包填塞是由于冠狀動(dòng)脈穿孔所致的急性并發(fā)癥。陶燕等報(bào)道，心包填塞發(fā)生的主要因素有以下幾點(diǎn)：醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)引鋼絲操作不當(dāng)，將患者血管壁穿透或?qū)⒐跔顒?dòng)脈開口損傷，使血管發(fā)生慢性完全阻塞扭曲情況嚴(yán)重，常發(fā)生在慢性閉塞病變者的PCI術(shù)中。郭鳳云等報(bào)道5例冠脈穿孔及心包填塞患者，其中4例為遲發(fā)性心包填塞，觀察患者在術(shù)后的3～8 h發(fā)生心慌、氣促、胸口發(fā)悶、血壓水平下降等表現(xiàn)，對(duì)其見心臟彩超檢測(cè)診斷為心寶填塞，給予患者進(jìn)行心包穿刺及補(bǔ)液等方法治療后，患者情況好轉(zhuǎn)。

3 結(jié) 語

目前冠心病最常用的治療方法是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，通過冠狀動(dòng)脈介入術(shù)達(dá)到解除冠狀動(dòng)脈狹窄，改善心肌血供。雖然PCI治療具有創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)快、安全等特點(diǎn)，但是伴隨冠心病介入治療術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用，其護(hù)理工作也面臨較多的問題，比如介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員如能及時(shí)識(shí)別并積極采取護(hù)理對(duì)策，可顯著提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

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