孫紅梅，徐冬梅，王 琴*

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇 南京 210029)

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂并血栓形成，而使血管腔急性閉塞，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死[1]。AMI最有效的方法為再灌注治療，包括急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和溶栓治療[2]。但在快速恢復(fù)冠脈血流時(shí)可誘發(fā)嚴(yán)重的再灌注心律失常（reperfusion arrhythmias，RA），嚴(yán)重影響患者的治療效果和預(yù)后。在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死的臨床病例中有30%～60%存在多支血管病變[3],而此類(lèi)患者發(fā)生RA的機(jī)率更高[4]。因此，有效的預(yù)防和及時(shí)正確處理再灌注心律失常在治療中尤為關(guān)鍵。

一、資料與方法

1. 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)胸痛≥30min含硝酸甘油無(wú)效；②12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖中至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV,且有動(dòng)態(tài)演變；③冠狀動(dòng)脈造影顯示有多支相關(guān)梗死動(dòng)脈呈完全閉塞或次全閉塞；④發(fā)病到血管再通時(shí)間≤12h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②入院時(shí)合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如心力衰竭、室壁瘤或嚴(yán)重的肝腎疾病等。

2. RA的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

RA包括緩慢型心律失常、快速型心律失常。緩慢型心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率＜50次／min，持續(xù)時(shí)間＞2min；竇性停搏，持續(xù)時(shí)間＞2min；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯(包括Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)持續(xù)時(shí)間＞2min?？焖傩托穆墒С＃菏倚云谇笆湛s、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。

3. 一般資料

收集2014年6月至2016年12月在我院行急診介入治療的138例急性心肌梗死伴多支冠狀動(dòng)脈病變的患者，按上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)共有79例納入研究，包括雙支病變54例，三支病變25例。79例患者中男性60例，女性19例；年齡43～76歲，平均(56.3±8.2)歲。

二、治療方法

1. 心肌梗死的治療

所有患者均行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。術(shù)前常規(guī)嚼服阿司匹林腸溶片300mg并口服替格瑞洛180mg。所有病例在術(shù)中均只干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈，采用球囊低壓預(yù)擴(kuò)張，并行支架植入術(shù)。所有患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流均達(dá)到心肌梗死溶栓治療的Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)，符合再通標(biāo)準(zhǔn)。

2. 再灌注心律失常的處理

2.1 緩慢型心律失常的處理

當(dāng)患者心率減慢.表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、血壓下降甚至測(cè)不到，并出現(xiàn)惡心、嘔吐等，發(fā)現(xiàn)時(shí)立即將患者頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑立即停用擴(kuò)張血管藥物，如患者無(wú)心功能衰竭，可適當(dāng)加快輸液速度，維持有效循環(huán)血量。遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品針0.5mg，如1～2 min心率無(wú)變化時(shí)，可追加一次阿托品使用或緊急配合安裝臨時(shí)起搏器。并遵醫(yī)囑給予多巴胺，間羥胺靜脈注射，直至血壓穩(wěn)定。

2.2 快速型心律失常的處理

快速型室性心律失常是患者死亡的重要原因，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈壓力波形的觀察對(duì)早期發(fā)現(xiàn)室性心律失常，爭(zhēng)取搶救時(shí)間尤為重要，尤其是當(dāng)閉塞血管剛剛開(kāi)通恢復(fù)血流時(shí)，可引起一過(guò)性室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速時(shí).立即遵醫(yī)囑靜脈注射利多卡因50mg或遵醫(yī)囑使用可達(dá)龍靜脈滴注；若出現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)立即予雙相200J電除顫轉(zhuǎn)復(fù)。

三、相關(guān)護(hù)理措施

1. 關(guān)注高?；颊?/h3>

在多支冠狀動(dòng)脈病變中存在左主干病變；發(fā)病至血管再通時(shí)間≤6h；年齡＜45歲；心肌梗死前存在心肌缺血；PCI前TIMI為0級(jí)；無(wú)梗死前心絞痛；手術(shù)時(shí)間＞1h；血管再通前血壓≤90/60mmHg。存在以上1條或多條因素者，在護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，縮短生命體征測(cè)量時(shí)間。也有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，AMI行PCI術(shù)中，發(fā)病至血管再通時(shí)間≤6h是再灌注損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。再灌注心律失常的類(lèi)型與相關(guān)梗死血管也呈相關(guān)性，右冠狀動(dòng)脈病變者發(fā)生緩慢型心律失常明顯高于快速型心律失常，左回旋支病變者快速型心律失常發(fā)生率高于緩慢型心律失常，前降支血管病變者兩者心律失常發(fā)生率無(wú)明顯差異。

2. 心理護(hù)理

急性心肌梗死合并多支病變的患者起病急，病情較單支病變的患者危重，患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和效果等會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮，護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確及評(píng)估患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)和開(kāi)導(dǎo)患者，消除其緊張、恐懼的不安情緒，避免因精神因素引起交感神經(jīng)興奮而增加心肌的耗氧量，從而減少心律失常的發(fā)生。

3. 術(shù)前準(zhǔn)備

患者在入院后至手術(shù)前，責(zé)任護(hù)士首先建立兩路靜脈通道,給予持續(xù)吸氧（4～6L/min）以增加心肌氧的供應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)，并未手術(shù)做好患者皮膚準(zhǔn)備工作，注意心電監(jiān)測(cè)電極片粘貼位置應(yīng)避開(kāi)除顫電極放置位置，保證起搏器植入?yún)^(qū)域皮膚的清潔，防止影響起搏器的植入；密切觀察病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)刻關(guān)注患者的生命體征，意識(shí)狀態(tài)，心電圖變化，電解質(zhì)、BNP、心肌標(biāo)志物、凝血功能的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用術(shù)前藥物，對(duì)于口服藥物應(yīng)協(xié)助患者服用；觀察患者有無(wú)疼痛，如發(fā)生疼痛加劇或持續(xù)不能緩解及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)盡早處理。

4. 搶救藥品及器械準(zhǔn)備

用注射器分別吸取阿托品，異丙腎上腺素，利多卡因，多巴胺，胺碘酮，硝酸甘油等藥物處于備用狀態(tài)；臨時(shí)起搏電極及臨時(shí)起搏器同放一處，以便取用；除顫電極片在術(shù)前正確粘貼在皮膚相應(yīng)位置并與除顫儀連接完好，使其處于應(yīng)急狀態(tài)：主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī)插上電源備好：備好氣管插管用物，吸痰器，微量泵等急救用品。

5. 持續(xù)動(dòng)脈壓力波形監(jiān)測(cè)

連續(xù)監(jiān)測(cè)患者在PCI術(shù)中動(dòng)脈壓力波形的變化，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常有著重要的臨床意義。對(duì)于行PCI術(shù)中的患者每相隔2～4min分別記錄1次血壓值、血氧飽和度值、心率和心律的情況。正常動(dòng)脈血壓波形為正弦波，波形平滑而勻稱(chēng)，當(dāng)正常的呈正弦波的動(dòng)脈波形的升支和降支突然變陡，出現(xiàn)規(guī)則性的振幅增大并且沒(méi)有明顯的重搏波時(shí)，提示導(dǎo)管進(jìn)入左心室，此時(shí)應(yīng)提醒術(shù)者退出導(dǎo)管，以免導(dǎo)管刺激心室內(nèi)壁而引起室性早搏甚至室性心動(dòng)過(guò)速；當(dāng)動(dòng)脈壓力波形振幅不高，波形呈現(xiàn)城墻樣改變，動(dòng)脈血壓僅為60～70/40mmHg時(shí)，則提示動(dòng)脈壓力出現(xiàn)嵌頓，這時(shí)要考慮到因?yàn)閷?dǎo)管外徑過(guò)粗或者導(dǎo)管插入的過(guò)深而使冠狀動(dòng)脈的血流通過(guò)血管不流暢所致，此時(shí)，應(yīng)趕緊提醒術(shù)者拔出導(dǎo)管，否則易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈突然供血不足而引起室顫；如果動(dòng)脈壓力波形低而平，血壓未見(jiàn)明顯改善，提示血壓下降不是由導(dǎo)引導(dǎo)管位置不當(dāng)所致，應(yīng)盡快進(jìn)行必要的升壓處理；對(duì)于術(shù)中因?yàn)榫o張因素造成的冠狀動(dòng)脈一過(guò)性的動(dòng)脈壓力升高者，表現(xiàn)為陡峭的波形升支，在給予靜脈使用硝酸甘油后癥狀可緩解。

四、結(jié)果

79例發(fā)生嚴(yán)重RA(發(fā)生率為57.2%)的患者，按照首次開(kāi)通的血管發(fā)生再灌注心律失常的情況分析結(jié)果：43例左前降支（LAD）閉塞組：緩慢型心律失常5例，快速型心律失常38例；18例回旋支（LCX）閉塞組：緩慢型心律失常8例，快速型心律失常10例；44例右冠狀動(dòng)脈（RCA）閉塞組：緩慢型心律失常29例，快速型心律失常15例。左前降支閉塞組快速型心律失常發(fā)生率高于右冠狀動(dòng)脈閉塞組；右冠狀動(dòng)脈閉塞組緩慢型心律失常發(fā)生率高于前降支閉塞組；回旋支閉塞組RA發(fā)生率介于兩組之間。本研究顯示：33例嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者及時(shí)予以阿托品0.5～1.0mg靜脈注射后心律回升至60-80次/min,其中6例出現(xiàn)嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，予以放置臨時(shí)起搏器后轉(zhuǎn)為竇性心律；20例頻發(fā)室性早博及12例陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速靜脈使用利多卡因或胺碘酮后心律恢復(fù)為竇性心律；16例室性心動(dòng)過(guò)速患者在抗心律失常藥物使用無(wú)效后經(jīng)同步直流電復(fù)律使心律轉(zhuǎn)為竇性心律；12例心室顫動(dòng)經(jīng)非同步直流電除顫成功終止；3例在血管再通術(shù)中即出現(xiàn)兩種嚴(yán)重心律失常后并發(fā)嚴(yán)重的泵功能衰竭，在使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏支持治療下完成PCI治療，術(shù)后轉(zhuǎn)為竇性心律。

五、小結(jié)

急性心肌梗死經(jīng)溶栓或PCI治療后胸痛緩解， ST段迅速回落而驟然出現(xiàn)的明顯增多、一過(guò)性的心律失常可診斷為再灌注心律失常（RA）[6]。RA的發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與氧自由基增多，中性粒細(xì)胞被激活及微血管損傷，兒茶酚胺增多致心肌的自律性增高，再灌注后缺血區(qū)室顫閾下降，不應(yīng)期縮短易發(fā)生折返機(jī)制等有關(guān)[7]。另外再灌注時(shí)大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷干擾心肌電機(jī)械收縮耦聯(lián)，可使缺血部位心肌收縮過(guò)強(qiáng)，微血管痙攣，血管阻力增加，局部心肌血流供應(yīng)障礙，進(jìn)一步促使RA的發(fā)生[8]。

AMI伴多支冠狀動(dòng)脈病變的患者行急診溶栓或PCI治療，再灌注心律失常發(fā)生率較單支病變要高，因此，術(shù)前對(duì)醫(yī)護(hù)人員必須要有充分的認(rèn)知和準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)RA，及時(shí)采取有效的措施。了解PCI后RA發(fā)生的規(guī)律性，可以有預(yù)見(jiàn)性地觀察心電示波變化，提前備好各類(lèi)藥品和急救器材，使心律失常盡快恢復(fù)。此外醫(yī)護(hù)人員不但要有較高的護(hù)理水平，還要有較強(qiáng)的應(yīng)急能力，對(duì)術(shù)中的突發(fā)情況能做出準(zhǔn)確的判斷和迅速的反應(yīng)，提高再灌注心律失常搶救成功率。