陳建翠 鄭錦文 薛慧豐 戴麗玉 陳巧云

子宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，主要病因是高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）的持續(xù)感染。宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及HR-HPV檢測(cè)是應(yīng)用最廣泛的子宮頸癌篩查方法，對(duì)篩查結(jié)果異常者轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，組織病理學(xué)是子宮頸癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但陰道鏡下定位宮頸活檢行組織病理學(xué)檢查仍有漏診風(fēng)險(xiǎn)，尤其是位于宮頸管的病變。本研究分析宮頸管診刮（ECC）取材進(jìn)行組織病理學(xué)檢測(cè)的結(jié)果，評(píng)價(jià)其對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值（不涉及宮頸腺上皮病變）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—10月在福建省宮頸疾病診治保健中心因?qū)m頸癌篩查結(jié)果異常行陰道鏡檢查及宮頸活檢同時(shí)行ECC的患者共992例，年齡19～79歲，平均（43.4±10.3）歲。

1.2 方法

宮頸癌篩查方法采用宮頸細(xì)胞學(xué)及HR-HPV檢測(cè)，結(jié)果異常包含細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常和/或HR-HPV陽(yáng)性。宮頸細(xì)胞學(xué)以TBS（the 2001 Bethesda system）分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行診斷。鱗狀上皮細(xì)胞異常包括：非典型鱗狀上皮細(xì)胞-不能明確意義（ASC-US）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；非典型鱗狀上皮細(xì)胞-傾向上皮內(nèi)高度病變（ASC-H）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）等。陰道鏡檢查使用德國(guó)萊斯康光電陰道鏡。陰道鏡下宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分為三型：轉(zhuǎn)化區(qū)全部在宮頸管口外，完全可見為1型；轉(zhuǎn)化區(qū)部分在宮頸管內(nèi)，仍完全可見為2型；轉(zhuǎn)化區(qū)部分或全部在宮頸管內(nèi)且不能完全可見為3型。所有病例均在陰道鏡檢查下定位宮頸活檢同時(shí)ECC取材，行組織病理學(xué)診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《第4版WHO女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類》，將宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分為2級(jí)：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果將992例分為5組：未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞及惡性細(xì)胞（NILM）組184例，平均年齡（43.5±9.8）歲；ASC-US組286例，平均年齡（43.2±10.2）歲；LSIL組219例，平均年齡（44.2±10.2）歲；ASC-H組108例，平均年齡（44.1±11.7）歲；HSIL組195例，平均年齡（42.3±10.2）歲。各組間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ECC檢出宮頸病變的陽(yáng)性率20.6%（204/992）低于宮頸活檢的46.5%（461/992），但隨著細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常程度的升高，ECC的陽(yáng)性率也升高。HSIL組ECC的陽(yáng)性率最高，為51.3%（100/195），ASC-H組次之，為32.4%（35/108），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組陽(yáng)性率均高于其他三組：LSIL組為11.4%（25/219），ASC-US組9.8%（28/286），NILM組8.7%（16/184），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。LSIL、ASC-US、NILM組陽(yáng)性率較低，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組中均有ECC比宮頸活檢檢出更高級(jí)別病變者，共53例。

不同轉(zhuǎn)化區(qū)類型下ECC檢出宮頸病變的陽(yáng)性率：1、2型轉(zhuǎn)化區(qū)為充分的陰道鏡檢查，3型轉(zhuǎn)化區(qū)為不充分的陰道鏡檢查。將1、2型合并后ECC檢出宮頸病變的陽(yáng)性率18.0%（65/361），3型陽(yáng)性率為22.0%（139/631），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在ECC比宮頸活檢檢出更高級(jí)別病變53例中，3型轉(zhuǎn)化區(qū)占86.8%（46/53）。

3 討論

陰道鏡檢查是對(duì)宮頸癌篩查異常結(jié)果進(jìn)行評(píng)估的專項(xiàng)技術(shù)，是“三階梯法”中診斷宮頸病變不可或缺的技術(shù)，它將宮頸視覺化，采用染色對(duì)比與低倍放大圖像，擬診宮頸及下生殖道有無癌前病變或癌變，并可在直視下取活檢確定下一步治療方案[1]。但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下定位活檢診斷宮頸上皮內(nèi)病變的準(zhǔn)確性并不令人滿意?？赡芤?yàn)殛幍犁R檢查具有一定的主觀性，其檢查結(jié)果受臨床醫(yī)生技術(shù)水平、患者年齡以及轉(zhuǎn)化區(qū)類型的影響[2]。并且陰道鏡檢查無法觀察到宮頸管，易遺漏宮頸管內(nèi)的病變，影響診斷的準(zhǔn)確性。姚軍等[3]研究指出，陰道鏡下宮頸組織活檢的準(zhǔn)確率可達(dá)60.7%。曹樹軍等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，陰道鏡活檢診斷高級(jí)別CIN的準(zhǔn)確率為61.6%，而宮頸癌的漏診率卻高達(dá)10%。為提高宮頸管內(nèi)病變的檢出，ASCCP指南建議將子宮頸管取樣應(yīng)用于非妊娠女性的AGC或HSIL評(píng)估，細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL，陰道鏡檢未發(fā)現(xiàn)病變以及陰道鏡檢查不充分的女性，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US以及ASC-H，其陰道鏡檢查充分但未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)子宮頸管取樣是可接受的。由于子宮頸管取樣通常會(huì)引起患者不適以及增加組織學(xué)評(píng)估的成本[5]，不建議常規(guī)使用。本研究顯示，在細(xì)胞學(xué)為HSIL時(shí)ECC檢出宮頸病變的陽(yáng)性率高達(dá)51.3%，ASC-H時(shí)32.4%，高于細(xì)胞學(xué)LSIL、ASC-US、NILM。由于不同轉(zhuǎn)化區(qū)ECC陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議對(duì)細(xì)胞學(xué)HSIL、ASC-H進(jìn)行評(píng)估時(shí)，不論陰道鏡檢查是否充分，均在宮頸活檢的同時(shí)行ECC，提高宮頸病變的檢出，減少診斷性錐切術(shù)的應(yīng)用。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是原始鱗-柱狀交接部和生理性鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域，轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)不成熟化生上皮容易被不良因素影響，是宮頸癌及其癌前病變的好發(fā)部位[6]。1、2型轉(zhuǎn)化區(qū)均完全可見，為陰道鏡檢查充分，3型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查不充分。王淼[7]研究指出，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型影響陰道鏡對(duì)CIN的診斷及陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確性。何裕等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)1、2型轉(zhuǎn)化區(qū)患者行陰道鏡指引下活檢時(shí)，陰道鏡診斷為高度病變者比低度病變或正常者更不容易漏診或過度診斷，準(zhǔn)確性較高。而對(duì)于3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，無論陰道鏡診斷為高度病變或低度病變或正常，均容易漏診或過度診斷，準(zhǔn)確性相應(yīng)降低。本研究中陰道鏡檢查充分與不充分，ECC的陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在宮頸活檢未檢出病變而ECC陽(yáng)性及ECC取樣結(jié)果病變級(jí)別高于宮頸活檢的53例患者中，多數(shù)為3型轉(zhuǎn)化區(qū)，占86.8%（46/53），提示3型轉(zhuǎn)化區(qū)即陰道鏡檢查不充分時(shí)，宮頸活檢漏診率高。為避免遺漏位于宮頸管的病變，陰道鏡檢查不充分時(shí)應(yīng)行ECC，提高宮頸病變的檢出。

綜上所述，陰道鏡下宮頸活檢存在一定的漏診，聯(lián)合ECC可增加宮頸病變的檢出，提高診斷的準(zhǔn)確性，減少宮頸癌的漏診。當(dāng)細(xì)胞學(xué)為HSIL、ASC-H時(shí)不論陰道鏡檢查是否充分，或細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL、ASC-US、NILM但陰道鏡檢查不充分（3型轉(zhuǎn)化區(qū)）時(shí)，應(yīng)采用宮頸活檢聯(lián)合ECC取樣，提高宮頸病變檢出的陽(yáng)性率，減少漏診。

[1] 彭汝嬌，劉姜伶，鄭詩(shī)丹，等． 陰道鏡檢查與宮頸電環(huán)錐切術(shù)在宮頸病變?cè)\治中的應(yīng)用[J]． 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（4）：298-301．

[2] Alouini S． Relevance of random biopsy at the transformationzone whencolposcopy is negative[J]． Obstet Gynecol，2015，125（2）：492．

[3] 姚軍，王藹明，宋志琴，等． 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確性及其影響因素分析[J]． 山東醫(yī)藥，2016，56（35）： 57-59．

[4] 曹樹軍，施華珍，朱春梅，等．陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（4）： 396-398．

[5] 魏麗惠，趙昀主譯． 現(xiàn)代陰道鏡學(xué)[M]． 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016： 150．

[6] 沈鏗，馬丁 ． 婦產(chǎn)科學(xué) [M]． 3版． 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2016： 450．

[7] 王淼． 宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型對(duì)陰道鏡下宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的影響[J]．中國(guó)婦幼保健，2016，31（14）： 2839-2841．

[8] 何裕，錢德英，陳觀娣，等． 宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型不同對(duì)陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的影響[J]． 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（12）：1918-1920．